УДК 614.2

Вайсман Д.Ш.
«Тульский областной медицинский информационно-аналитический центр»

Automation of information flows of mortality registration system in Russian Federation.
Vaisman D.Sh.
Tula medical information and analytical center

Ключевые слова: смертность, регистрация смерти, автоматизированные системы, достоверность статистики.

Key words: mortality, registration of deaths, automated systems, statistical assurance.

В 1992 г. в России уровень смертности превысил уровень рождаемости, начался острейший демографический кризис, характеризующийся низкой рождаемостью и высокой смертностью.

Демографический кризис как угроза региональному развитию России в последние годы является предметом серьезного обсуждения и, прежде всего, это касается смертности, как одной из важнейших составляющих Национальной программы демографического развития России.

Неблагоприятные тенденции в смертности и продолжительности жизни в последние десятилетия уже давно требуют применения детальных медико-демографических и эпидемиологических методов для описания и анализа, а также современных средств автоматизации и информационных технологий, интегральной оценки, и мониторинга.

Смертность – один из наиболее достоверных показателей состояния здоровья населения, активно используемый для стратегического планирования здравоохранения, а также для мониторинга медико-демографических процессов на федеральном и региональном уровнях.

Схема 1

Существующая система регистрации смерти в Российской Федерации на сегодняшний день не отвечает современным требованиям, статистика смертности не является достоверной, позволяющей планировать мероприятия, направленные на снижение смертности от управляемых причин.

В системе регистрации сегодня участвуют три ведомства, которые осуществляют различные функции в единой системе (Схема 1).

Так, органы ЗАГС отвечают за сбор информации и регистрацию смерти, Федеральная служба государственной статистики (Росстат) - за создание баз данных и разработку причин смерти по своим устаревшим перечням, а не по перечням МКБ-10, Минздравсоцразвития РФ – за оформление «Медицинских свидетельств о смерти» и кодирование первоначальной и множественных причин смерти.

Органы ЗАГС регистрируют факт смерти на основании «Медицинского свидетельства о смерти» и выдают в обмен на него гражданское свидетельство о смерти, которое фактически является разрешением на захоронение и юридическим документом для решения ряда вопросов - о наследстве и т.д. Свидетельство органов ЗАГС не содержит пункта о причине смерти. Медицинские организации не имеют доступа к персонифицированной информации органов ЗАГС, которую они последним предоставили.

Федеральной службой государственной статистики на основании выборочных данных из «Медицинского свидетельства о смерти» производятся ежемесячные разработки по полу, возрасту и причинам смерти. Причем, разрабатывается только около 25% информации из «Свидетельства», и учитывается только один код первоначальной причины смерти. Базы данных всех трех ведомств никак не взаимосвязаны.

Основным «донором» персонифицированной медико-демографической информации о смерти является медицинская организация, далее информация поступает в орган ЗАГС, где деперсонифицируется, затем передается в территориальный орган федеральной службы государственной статистики, там она значительно сокращается и в таком виде поступает в Росстат. Подразделения Росстата не имеют в своем штате врачей, разработки по причинам смерти ведутся по своим устаревшим перечням, органам управления здравоохранением предоставляется неполная информация о смертности, причем, только в рамках федерального плана статистических работ, что вынуждает органы здравоохранения разрабатывать статистику смертности самостоятельно, дублируя информацию Росстата.

Из Росстата часть информации поступает в Министерство здравоохранения и социального развития. Вертикаль: медицинская организация – органы управления здравоохранением – Минздравсоцразвития РФ – не действует, и получить дополнительную информацию о смерти из базы данных Росстата не представляется возможным (Схема 2).

Схема 2

Технология существующей системы регистрации смертности в Российской Федерации

На Схеме 3 представлена модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Органы ЗАГС должны регистрировать факт смерти на основании «Медицинского свидетельства о смерти». Территориальные органы Росстата на основании копии актовых записей и «Медицинских свидетельств о смерти» должны производить разработки только общих показателей смертности и разработки по полу и возрасту.

Следует отметить, что до сих пор не внесено дополнение в Федеральный закон "Об актах гражданского состояния", предусматривающее передавать в органы государственного статистического учета данные, полученные при государственной регистрации актов гражданского состояния, путем предоставления вторых экземпляров записей актов гражданского состояния и медицинских свидетельств о смерти на срок, необходимый для их статистической обработки при условии обезличивания.

Мониторинг и разработки по причинам смерти должны быть переданы органам здравоохранения, они должны производиться только по перечням МКБ-10 и предоставляться не чаще 1 раза в квартал. Информация о причинах смерти должна предоставляться, как в Росстат, так и в Минздравсоцразвития РФ. На основании анализа причин смерти органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывают программы снижения смертности населения от управляемых причин.

Схема 3

Модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти

Важный шаг сегодня сделан в здравоохранении: приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.12.08 г. № 782-н утверждены новые учетные формы, удостоверяющие случаи рождения и смерти («Медицинское свидетельство о рождении», «Медицинское свидетельство о смерти» и «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти»).

В «Медицинское свидетельство о смерти» включены новые пункты – приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью, информация о дорожно-транспортных происшествиях и др. Теперь «Медицинское свидетельство о смерти» полностью соответствует международным требованиям.

В методических рекомендациях по заполнению «Медицинского свидетельства о смерти» содержится пункт о необходимости кодирования всех записанных состояний, т.е. множественное кодирование, с выделением (подчеркиванием) первоначальной причины смерти.

Этот первый шаг представляется недостаточным для изменения системы существующей регистрации смерти. Практически врачам будет затруднительно кодировать все введенные состояния при ручном способе заполнения свидетельства: поиск кода в МКБ-10 займет много времени, поэтому чаще в свидетельстве будет фигурировать только одно состояние без составления логической последовательности. Это сделает анализ по множественным причинам невозможным.

В настоящее время отсутствует единая система обучения: в Российской Федерации нет ни одного центра подготовки специалистов по МКБ-10, как нет и самих специалистов. В то же время ошибки кодирования и выбора первоначальной причины смерти в статистике смертности достигают 40-60%. Руководители медицинских организаций не заинтересованы в обучении врачей, так как выдача медицинских свидетельств для государственной регистрации рождения и смерти не лицензируется.

Имеются методические и организационные проблемы регистрации смерти. Так, функция кодирования возложена на врачей (приказ Минздрава РФ № 398). «Медицинское свидетельство о смерти» выдает любой врач, или фельдшер, не имея никакой подготовки, при этом они зачастую заполняют медицинскую часть «Свидетельства» в произвольном порядке, а не так как этого требуют правила МКБ-10.

Не все врачи знают, как пользоваться Международной классификацией болезней, как правильно формулировать диагноз, как его переводить в статистический код, как правильно выбирать первоначальную причину в случае смерти больного. Многие врачи не знакомы с инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, содержащимися во втором томе МКБ-10.

«Медицинские свидетельства о смерти» заполняются врачами ручным способом, что ведет к многочисленным ошибкам. Такой способ уже давно не применяется многими западными странами, они широко используют автоматизированные системы, позволяющие автоматически кодировать и автоматически выбирать первоначальную причину смерти, что делает статистику смертности международно-сопоставимой.

В случае смерти пациента врач (или фельдшер) должен правильно сформулировать заключительный диагноз, составить логическую последовательность из установленных причин смерти, присвоить код всем записанным причинам смерти, определить первоначальную причину смерти и выдать «Медицинское свидетельство о смерти». Существующая система подготовки врачей не содержит методологии этого процесса.

В цепи системы регистрации должно быть как можно меньше звеньев, каждый ее раздел должен выполняться специально обученными специалистами (кодировщиками, медицинскими статистиками).

Достоверность статистики смертности должна обеспечиваться патологоанатомическими вскрытиями, подтверждающими причины смерти, однако их число уменьшается. Снижению достоверности способствуют также в немалой степени «шаблонные» диагнозы многих врачей – однотипные формулировки диагнозов, наиболее часто выставляемые в качестве первоначальной причины смерти, без выявления истинной причины смерти.

Отчетных форм, содержащих общую смертность, в здравоохранении не существует. В некоторых формах имеется информация о случаях смерти от отдельных заболеваний, не всегда совпадающая с данными Росстата.

В сложившихся условиях изменение существующей технологии регистрации смерти в здравоохранении невозможно без применения новых компьютерных технологий, позволяющих обеспечить мониторинг смертности, снизить затраты, повысить качество, оперативность и достоверность статистической информации.

Внедрение компьютерных технологий преследует цель создания такой системы, которая упростила бы систему регистрации, максимально уменьшила число ошибок и облегчила труд врачей.

Наличие автоматизированной системы регистрации смертности в каждой медицинской организации дает органу управления здравоохранением возможность проведения мониторинга смертности, анализа причин смерти, включая множественные, для принятия адекватных управленческих решений.

Для повышения достоверности статистики смертности и освобождения врачей от несвойственных им функций – кодирования причин смерти и выбора первоначальной причины смерти во многих странах уже давно применяются автоматизированные системы.

Пионером в области компьютеризации статистики смертности следует считать США, где с 1968 года успешно работает автоматизированная система по смертности - MMDS, больше известная как «SuperMICAR». Имея много недостатков и неудобств, тем не менее, эта система дала толчок дальнейшему развитию подобных систем в других странах.

Автоматизированные системы по статистике смертности в настоящее время используются в Австралии, Бразилии, Канаде, Англии, Италии, Франции, Японии и др. странах. Все они в той или иной степени содержат элементы американской системы MMDS, получившей одобрение ВОЗ и явившейся своего рода «международным стандартом».

В России на решение проблем регистрации смерти влияет недостаточное обеспечение современными средствами сбора, переработки и представления информации (компьютерная техника, программное обеспечение, информационные технологии). На региональном уровне применяются, в основном, простые базы данных для получения необходимой статистической информации, однако, без автоматизированного кодирования множественных причин и автоматического выбора первоначальной причины смерти.

Впервые автоматизированная система регистрации смерти, соответствующая международным стандартам, была создана в Тульской области в 2000 году в рамках международного проекта «Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации» по инициативе Научно-исследовательского института организации и информатизации (ФГУ «ЦНИИОИЗ»), поддержанного фондом Сороса и Национальным центром статистики здоровья США.

Знакомство с американской системой, выявило несколько проблем: не персонифицированный ввод, английский справочник (около 300 тыс. медицинских терминов) с системой распознавания терминов и кодирования каждого термина с последующим определением кода всего диагноза.

Учитывая эти сложности, было решено отказаться от полного копирования американской системы, а позаимствовать только блок автоматического выбора первоначальной причины смерти с алгоритмом МКБ-10. Ввод информации был сделан в строгом соответствии с бланком «Медицинского свидетельства о смерти». Справочник был разработан на основе диагнозов, применяемых врачами в практике, и соединен с кодами МКБ-10, что позволило, во-первых, иметь небольшой справочник - около 8,5 тыс. клинических диагностических формулировок (а не статистических терминов) с возможностью пополнения, а, во-вторых, автоматически получать соответствующий код МКБ-10 при выборе готовой формулировки диагноза из справочника.

Выяснилось также, что при несоблюдении логической последовательности, по алгоритму автоматически выбирается первое записанное состояние в качестве первоначальной причины смерти, что снижает достоверность статистики смертности. В связи с этим, был разработан и применен блок «замены строк», восстанавливающий в ряде случаев логическую цепочку. Система содержит также встроенный блок автоматического выбора первоначальной причины смерти.

В настоящее время реально используется только около 60% из всех указанных в «Медицинском свидетельстве о смерти» причин (первоначальная причина), остальные не анализируются. Подобная практика не способствует объективному анализу ситуации и должна быть пересмотрена с учетов новых возможностей, предоставляемых разработанными информационными технологиями.

Мировая статистика смертности основывается только на одной - первоначальной причине, что не отражает механизма происходящих патологических процессов. Как правило, смерть вызывается не одним заболеванием, а комплексом взаимосвязанных болезней. Известно, что многие осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни способствуют наступлению смерти. Разработка и анализ этих множественных причин позволит выявить степень их влияния на наступление смерти, планировать медицинскую помощь и принимать необходимые обоснованные управленческие решения, направленные на снижение заболеваемости и смертности.

В настоящее время множественные причины смерти недостаточно изучены из-за отсутствия специальных программ и баз данных. Имеются отдельные случаи исследования множественных причин смерти (Овчаров В.К., Быстрова В.Д., Соломонов А.Д. и др.).

Представляемая автоматизированной системой возможность детальной разработки причин смертности по классам МКБ-10 и отдельным нозологическим формам, позволяет выявить «болевые точки» для возможности влияния на показатель смертности от управляемых причин и планирования мероприятий (развитие необходимой специализированной помощи, определение потребности во врачах отдельных специальностей, реструктуризация коечного фонда и др.).

Программа автоматизированной регистрации смерти позволяет:

1. Упростить ввод информации о смерти с применением полу- автоматизированного способа.
2. Производить автоматическое множественное кодирование всех выбранных из справочника заболеваний (состояний), приведших к смерти и способствовавших ей (раздел II), что освобождает врача от функции кодирования всех причин смерти.
3. Производить «замену строк» для восстановления логической последовательности с целью достижения правильного заполнения «Свидетельства» и возможности применения «Общего принципа».
4. Производить автоматический выбор первоначальной причины смерти с использованием специального блока автоматизированной системы.
5. Автоматически выявлять ошибки различных типов с выведением протокола с их перечнем и производить тестирование базы данных с возможностью исправления ошибок непосредственно из текущей формы.
6. Распечатывать «Медицинское свидетельство о смерти» на принтере после проверки и верификации.
7. Формировать различные базы данных за любой выбранный период времени в соответствии с условиями отбора для проведения анализа.
8. Проводить анализ базы данных за любой промежуток времени и по любой медицинской организации или территории в целом с выдачей различных статистических таблиц, графиков и диаграмм по гибким запросам.
9. Проводить анализ смертности, как по первоначальной, так и по множественным причинам смерти.
10. Оценивать качество прижизненной и посмертной диагностики по территориям и кодам МКБ-10.

Автоматизированная программа представляет собой мощное средство для получения достоверных данных по статистике смертности, пригодных для анализа и международного сравнения. Эти данные могут быть использованы для корректировки планов по снижению смертности от управляемых причин.

Применение автоматизированной системы обязательно должно сочетаться с обучением врачей и операторов. Без этого нельзя получить достоверную информацию о смертности, а без нее мониторинг смертности становится бесполезным, а получаемые данные не пригодны для использования при стратегическом планировании и контроле над демографической ситуацией.

Внедрение автоматизированной системы совместно с обучением врачей в Тульской области позволило снизить число неправильно кодированных свидетельств с 80 до 20%, повысить достоверность статистической информации при выборе первоначальной причины смерти до 96%, а также повысить качество посмертной диагностики до 80%.

Как система «сквозной информационной технологии», данная программа может быть внедрена по регионам РФ, что позволит объединять базы на различных уровнях (областной, краевой, окружной, федеральный) для получения по каналам связи оперативной информации. Программа может также быть состыкована с другими программными продуктами путем поддержки единого формата представления баз данных. Все это позволит выйти на качественно новый этап интерпретации медико-демографической информации.

Список литературы:

1. Вайсман Д.Ш. Использование международной классификации болезней в практике врача; Монография. – Тула: Гриф и К, 2007. – 152 с.
2. Вайсман Д.Ш. Научное обоснование разработки и внедрения автоматизированной системы регистрации смертности (на примере Тульской области). Автореф. канд. дисс. - М., 2005. - 26 с.
3. Вайсман Д.Ш., Погорелова Э.И., Хромушин В.А. О создании автоматизированной комплексной системы сбора, обработки и анализа информации о рождаемости и смертности в Тульской области//Вестник новых медицинских технологий. Тула. – 2001. – №4. – С.80-81.
4. Кольба А.Н., Берташ С.А., Рахманова З.Б., Юров В.А. О некоторых необходимых условиях создания системы демографического мониторинга//Материалы 6-ой ежегодной Российской науч.-практич. конфер. НПО «МедСоцЭкономИнформ». - Москва: 1999; - 216-223 с.
5. Леонов С.А., Вайсман Д.Ш. Анализ и пути повышения достоверности статистики смертности// Здоровье и смертность населения России. Материалы научно-практической конференции: «Демографическое развитие России в XXI веке» 9-10 июня 2006 г. – Москва, 2006, часть 2. – С 74-80.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т./ ВОЗ. - Женева, 1995-1998. - Т.1-3.
7. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Разработка системы мероприятий для совершенствования использования статистических данных о смертности населения Российской Федерации// Заключительный научный доклад, ЦНИИОИЗ МЗ РФ. - М., 2003. - 34 с.
8. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации//Заключительный научный доклад, ЦНИИОИЗ МЗ РФ. - М., 2002. - 59 с.
9. Федеральный Закон «Об актах гражданского состояния» от 15.11.97 г. № 143-РФ.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*