07.07.2021 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOI: 10.21045/2071-5021-2021-67-3-12
Хуриева Н.Б. Резюме Фундаментальные нормативно-плановые работы по определению потребности в медицинской помощи в России не проводились с 60-х годов прошлого века, включая медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», оказываемую в стационарных условиях взрослому населению, что вызывает необходимость оценки и обновления нормативных показателей. Цель исследования: сравнить фактическую и нормативную частоту госпитализации при оказании медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара взрослому населению с заболеваемостью туберкулезом. Материалы и методы: анализ статистических данных ФСН №33 и №30 в разрезе субъектов РФ, групп субъектов, сформированных по заболеваемости туберкулезом и в целом по стране с применением нормативного и аналитического методов, метода соотношений и пропорций, корреляционного анализа. Результаты. В 2019 году в целом по стране наблюдается соответствие фактических и нормативных объемов медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара взрослому населению (частота госпитализации на 1000 взрослого населения: фактическая – 1,6 и нормативная – 1,7), а также слабая корреляционная связь между заболеваемостью (аппроксимированного показателя потребности) и фактическими объемами, что создает видимость соответствия спроса и предложения. Однако в разрезе субъектов РФ выявлены существенные диспропорции: диапазон отношения фактических объемов к нормативными колеблется от 1,99 до минус 0,41 с профицитом фактических объемов в территориях с низкой заболеваемостью и, наоборот. Наряду с этим, выявлены признаки завышения действующего норматива: отставание темпов снижения частоты госпитализации от заболеваемости во времени; уменьшение доли непрофильных пациентов (с 77% до 40%) и уменьшение среднего числа случаев госпитализации на впервые выявленного больного (с 6,3 до 2,9 случаев) по мере увеличения группового показателя заболеваемости, и при этом отсутствие превышения нормативной занятости койки во всех субъектах РФ и группах сравнения. Заключение. В целом по стране имеется соответствие фактических и нормативных показателей обеспеченности взрослого населения медицинской помощью по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара, но выявлен существенный территориальный дисбаланс, а также признаки избыточности норматива программа государственных гарантий. Необходимо проведение специального исследования по изучению потребности в рассматриваемом профиле помощи с последующей корректировкой норматива. Ключевые слова: Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; планирование; круглосуточные туберкулезные койки; заболеваемость туберкулезом; нормативы потребности медицинской помощи; фтизиатрия.
Контактная информация: Хуриева Нина Бековна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
REGULATORY FRAMEWORK OF INPATIENT TB CARE PROVIDED TO ADULT
POPULATION IN THE RUSSIAN FEDERATION: CORRESPONDENCE BETWEEN UTILIZED
AND PLANNED ADMISSION RATES AND TB NOTIFICATION RATE Abstract Fundamental research in health care needs has not been carried out since the 60s of the last century, including those for inpatient TB care, therefore updating of statutory indicators of health care needs is a topical issue. Purpose: to study the correspondence of the utilized and planned admission rates for provision of inpatient TB care to the adult population and TB notification rate. Material and methods: analysis of official statistical information (Rosstat forms #33 and #30) by the Russian region, groups of the Russian regions stratified by TB notification rate and nationwide, using normative and analytical methods, the method of ratios and proportions, correlation analysis. Results. In 2019, there is a correspondence between the utilized and planned volumes of the inpatient TB care (admission rate per 1000 adults: utilized care 1.6, planned – 1.7) which in combination with weak correlation between the TB notification rate (proxy of need) and the actual admission rate provides a misleading picture of the matched demand and capacity. The latter is refuted by significant regional variations: the range of utilized and planned care ratios scatter from 1.99 to minus 0.41, notably in most Russian regions with low TB notification rate the coefficient is above 1,0 and vice versa. There are signs of overvaluation of planned volumes: in time notification rate decreases faster than admission rate; the share of irrelevant admissions decreases from 77% to 40% and average number of admissions per new patient decreases from 6.3 to 2.9 in groups of regions ranged from lower to higher TB notification rate against the background of normal bed occupancy rate in all settings. Conclusion: in general, there is a correspondence between utilized and planned volumes of inpatient TB care in in Russia, however, the analysis has revealed significant regional disparities, as well as indications of overvalue of planned volumes (rates) of inpatient TB care in state guarantee programs. A special study on care demand in question is required to update the norms. Keywords: Program of State Guarantees for Providing Free Medical Care to Citizens of the Russian Federation; planning; tuberculosis beds; tuberculosis notification rate; planning and normative indicators; demand for health care; phthisiology.
Corresponding author: Nina B. Khurieva, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Несмотря на успешную реализацию крупных федеральных проектов, таких как Национальный проект «Здоровье», программа модернизации здравоохранения, государственная программа «Развитие здравоохранения», требуется решить ряд стратегических задач по развитию системы здравоохранения [1–3]. В этой связи представляется необходимым продолжить разработку моделей организации медицинской помощи в соответствии с достижениями научно-технического прогресса и ожиданиями населения и, соответственно, планировать ресурсное и финансовое обеспечение, что вызывает необходимость определить потребность в медицинской помощи. В советское время проводились масштабные работы по определению повозрастных показателей потребности в медицинской помощи и уровня ее удовлетворения; разрабатывали нормы потребности в койках, штатные нормативы. В качестве норм потребности в госпитальном лечении использовались процент «отбора на койку» от заболевших и процент госпитализации населения [4-6]. После перехода на бюджетно-страховую модель финансирования здравоохранения произошел переход от нормирования ресурсных показателей (койки, кадры) к объемным показателям (посещения, случаи госпитализации, койко-дни) [1,7]. При этом понятие потребность (нуждаемость) в медицинской помощи сменилось на «минимально гарантированные объемы медицинской помощи» (рекомендуемые нормативы) [8], которые в первой версии Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) 1993 года приводились в частоте госпитализации в разрезе трех возрастных групп, но без профиля «фтизиатрия» [9]. Для развития нормативной базы медицинской помощи, оказываемой по профилю «фтизиатрия» в стационарных условиях (МПФТКС) различными авторами предлагались дифференцированные по трем возрастным группам нормативы частоты госпитализации по фтизиатрическому профилю, составившие на 1000 населения соответствующего возраста: детского – 0,6, трудоспособного возраста – 2,39, старше трудоспособного – 3,95, всего – 2,33) [10], а в публикации [11] по четырем группам (0-14; 15-17; 18-59; 60+): 0,8; 1,0; 2,7; 2,3 случаев госпитализации, соответственно. Данные повозрастные показатели не были отражены в ПГГ (Табл. 1), за исключением ПГГ 2014 года [1,12-15]. ПГГ последних лет содержит повозрастные показатели объемов медицинской помощи в койко-днях (искл. ПГГ 2014 года), поэтому определение нормативной частоты госпитализации взрослого населения возможно только путем деления числа койко-дней на среднюю длительность пребывания в стационаре, которая также не дифференцирована по возрасту (Табл. 2). Таблица 1 Рекомендуемые объемы медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилю «фтизиатрия» ПГГ, 2013 – 2020 гг.
* 2014 год – взрослые – 1,57; дети – 0,03 В отношении корректировки показателей в соответствии с «уровнем госпитализированной заболеваемости населения, климатическими и географическими особенностями, уровнем транспортной доступности медицинских организаций, уровнем развития транспортных путей постоянного действия, плотностью населения», какой-либо утвержденной методики в ПГГ не приводится [16]. В одном из источников для адаптации федеральных нормативов применяется «метод аналогов», заключающийся в «перенесении на территориальный уровень сложившихся пропорций между компонентами системы здравоохранения…» с учетом отклонений (а) территориальных фактических объемов помощи от нормативных и (б) территориальной заболеваемости от среднероссийской заболеваемости [17,18], но методика приводится в достаточно общем виде. Главные проблемы нормативной базы исчерпывающе описаны в ряде публикаций: необходимость использования в качестве нормативного показателя дифференцированного по возрасту и профилям медицинской помощи числа госпитализаций, а не числа койко-дней; необходимость периодического обновления показателей потребности в медицинской помощи; отсутствие четкой методики адаптации федеральных нормативов к территориям и другие. Перечисленные аспекты действующей нормативной базы приводят к отсутствию соответствия нормативов и фактических объемов медицинской помощи динамике заболеваемости, изменениям возрастной структуры населения, новым лечебно-диагностическим технологиям и изменяющимся ожиданиям пациентов по ряду профилей медицинской помощи, в том числе, фтизиатрии [1,11-14,18,19]. На необходимость учета входного потока в систему оказания больничной помощи в виде числа больных и результативности лечения, необходимость планирования объемов медицинской помощи не только по профилям коечного фонда, но и по профилям заболеваний («нозологический подход») указывает ряд авторов [1,20], что не применяется в существующей системе планирования фтизиатрической помощи. В рамках статьи продолжается тема, поднимаемая рядом авторов на протяжении последнего десятилетия: избыточности коечного фонда, большой доли непрофильных пациентов, получающих лечение на туберкулезных койках для взрослых, роли стационарозамещающих технологий в связи с высокой долей пациентов, не нуждающихся в изоляции и круглосуточном наблюдении (доля пациентов с деструкцией и бактериовыделением не превышающая 50%), избыточный норматив частоты госпитализации в ПГГ, не соответствующий уровню заболеваемости [21,22]. В настоящей работе проводится анализ госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для оказания медицинской помощи по профилю «фтизиатрия», то есть при любой локализации туберкулеза. Исходя из старых нормативов, утверждаемых раздельно для ТОД и ВЛ, следует допустить, что в число поступивших на туберкулезные койки не включали пациентов с ВЛ туберкулезом, а как формируются показатели в настоящее время достоверно неизвестно. Распределение коечного фонда по отделениям (костно-суставной и урогенитальный туберкулез, легочно-хирургическое отделение, для больных туберкулезным менингитом) по данным отчетности, представляемой на федеральный уровень, также неизвестно. Таким образом, на новом этапе развития здравоохранения необходимо изучать потребность населения в медицинской помощи, что в настоящей работе разбирается на примере МПФТКС с целью поиска ответов на следующие вопросы. Насколько рекомендуемые нормативы медицинской помощи рассматриваемого профиля (регламентированные ПГГ) соответствуют фактически предоставляемой помощи (частота поступлений на туберкулезные койки для взрослых)? Насколько фактические объемы соответствуют потребности (заболеваемости туберкулезом)? Какова взаимозависимость фактических объемов и заболеваемости «во времени и пространстве»? Как доля контингентов пациентов с активным туберкулезом в структуре госпитализации может объяснить различия в частоте госпитализации? Цель исследования: сравнить фактическую и нормативную частоту госпитализации при оказании медицинской помощи по профилю «фтизиатрия» в условиях круглосуточного стационара взрослому населению с заболеваемостью туберкулезом. Материал и методы Статистические данные по заболеваемости и распространенности туберкулеза ФСН №33, по работе туберкулезных коек для взрослых, включая фактические объемы МПФТКС ФСН №30, в медицинских организациях, подведомственных Минздраву России (регионального и федерального уровня) в разрезе субъектов РФ в 2019 году. Рекомендуемые нормативы МПФТКС ПГГ 2020 года использованы для расчета планируемых (нормативных) объемов в данном профиле помощи (далее – нормативный вариант). Нормативный и аналитический методы, метод соотношений и пропорций, корреляционный анализ (метод ранговой корреляции Кендалла). Статистическая обработка в Microsoft Excel 2013 года, Portable PASW Statistics 18. Основные термины и дизайн исследования В настоящей работе применительно к рассматриваемому профилю медицинской помощи термин потребность (need) и нуждаемость (demand) используются как равнозначные понятия, так как в РФ регистрируемая заболеваемость (notification rate) практически соответствует понятию «исчерпанная, истинная» заболеваемость (incidence). По данным ВОЗ, расчетное число случаев заболевания туберкулезом (новые случаи и рецидивы, incidence) в 2019 году составило 73 тыс. случаев (ДИ 47-104 тыс.), а зарегистрировано 73328 случаев, то есть в РФ достигается фактически 100% выявляемость туберкулеза [28]. В работе будет показано, что ресурсы, которыми располагает противотуберкулезная служба, позволяют оказывать медицинскую помощь в стационарных условиях всем пациентам с активным туберкулезом. В связи с тем, что провести специальное исследование потребности в медицинской помощи, включающее экспертную оценку обоснованности госпитализации, не представлялось возможным, в качестве «маркера» потребности использовалась заболеваемость туберкулезом постоянного населения старше 18 лет («число лиц с впервые в жизни установленным заболеванием туберкулезом, поставленных на учет» – ВВ больные). Заболеваемость туберкулезом на 100 тыс. населения рассчитана по данным формы ФСН №33 [23], показатели работы коечного фонда по данным формы ФСН №30 [24]. Объемы медицинской помощи, оказанной в профильных федеральных НИИ, включены в объемы работы субъектов РФ, в которых они географически расположены, в связи с невозможностью их разделения по сводным на уровне субъекта отчетным данным. Абсолютные значения и показатели сверены с данными Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации [25]. Анализ проводится в разрезе субъектов РФ, семи групп субъектов РФ, сформированных по заболеваемости туберкулезом взрослых в 2019 году и в целом по РФ. Результаты Уровень и взаимозависимость заболеваемости и частоты госпитализации в целом по стране, в группах сравнения и субъектов РФ За период 2011-2019 гг. общая заболеваемость туберкулезом постоянного населения (на 100 тыс. нас.) снизилась с 58,5 до 34,0 случаев (минус 42%), число госпитализаций на круглосуточные койки с 2,0 до 1,6 случаев на 1000 взрослого населения (минус 20%) (Табл. 2); в той же таблице приводится динамика изменения других показателей коечного фонда, а также показано, что среднее число госпитализаций на ВВ больного увеличилось с 3,6 до 4,2 случаев (Рис. 2). Таблица 2 Динамика основных показателей работы туберкулезных коек для детей и взрослых, заболеваемость туберкулезом постоянного населения (взятые на учет), среднее число госпитализаций на ВВ больного и базисные темпы роста показателей, Россия, 2011-2019 гг.
Сравнивая нормативную (Табл. 1) и фактическую (Табл. 2) частоту госпитализации по профилю «фтизиатрия», следует отметить, что нормативный вариант в 2013 году существенно превышает фактическую частоту госпитализации – 2,6 и 1,7 случая на 1000 населения, соответственно. В 2014 году норматив был существенно снижен – до 1,6 случаев госпитализации, затем необоснованно повышен до 2,0 случаев в 2015-2017 гг., а в последующие годы фактическая частота госпитализации приближается к нормативу, но насколько последний соответствует потребности рассматривается ниже. Для изучения зависимости частоты госпитализации от различных факторов сформированы группы субъектов РФ (далее – группы сравнения) по равным интервалам заболеваемости туберкулезом взрослого населения. В Таблице 3 приводятся границы диапазонов заболеваемости и другие показатели, характеризующие группы сравнения. Из анализа исключена «пустая» 6-я группа, а на некоторых этапах 7-я и 8-я группы (последние в связи с экстремальными уровнями заболеваемости и наличием в группе только одной единицы наблюдения). Максимальное число субъектов РФ (n=35) находится во 2-й группе, число заболевших в которых составляют около трети от общего числа заболевших в России. В 70 субъектах РФ заболеваемость не превышает 64 случаев на 100 тыс.взрослых, а выше 103 случаев на 100 тыс. наблюдается только в двух субъектах (Республика Тыва и Чукотский АО), однако вклад данных субъектов в общее число заболевших составляет лишь 1,1%. Таблица 3 Сравнение заболеваемости туберкулезом взрослых и частоты госпитализации в разрезе групп сравнения и некоторые характеристики групп, 2019 год (шестая группа – «пустая»).
В связи с распределением значений заболеваемости и частоты госпитализации, отличным от нормального (результаты не приводятся из-за ограничения объема статьи), для описания групп сравнения приводится диаграмма размаха, демонстрирующая медиану, нижний и верхний квартили, минимальное и максимальное значение выборки и выбросы. Обращает на себя внимание значительная внутригрупповая вариация значений частоты госпитализации. Тем не менее имеется однонаправленность в увеличении медианы как заболеваемости, так и частоты госпитализации от 1-й к 5-й группе.
На Рисунке 2 визуально определяется взаимозависимость заболеваемости с показателями обеспеченности МПФТКС (число госпитализаций, коек и койко-дней) и отсутствие таковой со средней длительностью пребывания и занятостью койки в разрезе групп сравнения. В первой группе больше кратность отклонения частоты госпитализации от среднероссийского значения, нежели кратность отклонения показателя заболеваемости, а в пятой группе - наоборот. То же положение о некотором отставании изменения частоты госпитализации от заболеваемости демонстрирует соотношение показателей в пятой группе по сравнению с первой – число заболевших в 5-й группе в 5,4 раза превышает таковое в 1-й группе, а число госпитализаций лишь в 2,5 раза. Среднее число госпитализаций на ВВ взрослого пациента в группах сравнения уменьшается с 6,3 до 2,9 случаев по мере увеличения группового показателя заболеваемости (Рис. 2, Табл. 3). В разрезе субъектов РФ значение первого из названных показателей колеблется в широких пределах, при этом наименьшее значение показателя наблюдается в субъектах, принадлежащих разным по заболеваемости группам сравнения и климато-географическим зонам России: в Томской и Тюменской областях – 1,7 (60,7 и 66,8 ВВ больных и 103 и 114 случаев госпитализации на 100 тыс.взрослых, соответственно), в том же ряду Забайкальский и Алтайский края, Архангельская область, а максимальные значение показателя наблюдаются в Магаданской, Тульской, Тамбовской областях, Санкт-Петербурге, г. Москве и Ненецком АО (7,7; 8,0; 8,4; 9,7; 10,4; 37,0, соответственно); среднее по совокупности субъектов РФ – 4,0 (Табл. 4).
Таблица 4 Заболеваемость и распространенность туберкулеза среди взрослого населения, показатели деятельности круглосуточных туберкулезных коек для взрослых: фактическая и нормативная частота госпитализации, число койко-дней, обеспеченность койками, средняя длительность пребывания и средняя занятость койки, среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного; коэффициенты поправки норматива: (1) на заболеваемость, (2) по плотность населения и миграционную нагрузку; разница между фактическим и расчетным числом госпитализаций, Россия, 2019 год
Анализ взаимозависимости заболеваемости и частоты госпитализации методом ранговой корреляции Кендалла показал, что в целом по совокупности субъектов России коэффициент ранговой корреляции Кендалла составил – 0,49, p=0,01, а значения в группах сравнения (Табл. 5) демонстрируют очень слабо выраженную отрицательную зависимость в 1-й группе, положительную очень слабо выраженную зависимость в 2-й, 3-й, 4-й группах; лишь в 4-й и 5-й группах можно говорить в средней степени зависимости, но при низком уровне статистической значимости. Таблица 5 Корреляционная связь заболеваемости туберкулезом и частоты госпитализации с применения коэффициента ранговой корреляции Кендалла в разрезе пяти групп сравнения, Россия, 2019 год
Фактические и нормативные показатели обеспеченности МПФТКС В работе проводится сравнение фактических (в 2019 г.) и планируемых объемов (нормативный вариант) в 2019 году (ПГГ 2020 года – 1,5 случая госпитализации на 1000 населения). Показатель пересчитан на взрослое население путем деления нормативного числа койко-дней для взрослых – 124,0 дня на среднюю длительность пребывания в стационаре – 92,9 дня, что составило 1,3 случая госпитализации взрослых на 1000 населения, или 1,7 случая на 1000 взрослых (доля взрослого населения в 2019 году – 0,79, округлено до 0,8), что при перерасчете на численность взрослого населения составляет 198134 случая госпитализации (Табл. 1) [26, 27]. Последний показатель использован для расчета территориальных нормативов путем (1) корректировки на заболеваемость (коэффициент отношения территориальной заболеваемости туберкулезом взрослых к среднероссийскому показателю) – коэффициент 1 и (2) плотность населения и миграцию – коэффициент 2 (Табл. 4) [25]. В результате расчета территориальных нормативов путем адаптации федерального с поправкой на указанные коэффициенты, суммарные объемы составили 207018 случаев госпитализации (1,8 случаев на 1000 взрослых, или 1,4 на 1000 населения). Фактические объемы МПФТКС, оказанной на туберкулезных койках для взрослых составили в 2019 году – 192255 случаев госпитализации, или 1,6 случая на 1000 взрослых (1,3 на 1000 населения). Таким образом, нормативные объемы (ПГГ 2020 года) лишь на 3% превышают фактические, что в абсолютном выражении составляет 5879 госпитализаций. Однако, при отдельном суммировании положительных и отрицательных значений разности фактических и нормативных объемов помощи по субъектам РФ, положительный баланс («профицит» фактических объемов) составил 22451 случай госпитализации (10% от нормативного объема), а отрицательный («дефицит» фактических объемов) – 37214 случаев (18% от нормативного объема). В Таблице 4 приводятся исходные данные и использованные для расчета территориальных нормативов коэффициенты, а также разность фактического и нормативного числа госпитализаций в разрезе субъектов РФ. На Рис. 3 в разрезе субъектов РФ, отсортированных по нарастанию показателя заболеваемости, показано, что в субъектах с низкой заболеваемостью преобладает профицит фактических объемов МПФТКС, а при высокой заболеваемости, наоборот. Коэффициент отношения фактической частоты госпитализации к территориальным нормативам колеблется от 1,99 в Тамбовской области (на 1000 взрослого населения фактически поступивших 2,1 при территориальном нормативе – 1,1) до 0,41 в Забайкальском крае – 0,96 и 2,36, соответственно.
При анализе тех же показателей в разрезе семи групп сравнения: в субъектах 1-й и 2-й групп фактические объемы существенно преобладают над нормативными, а в субъектах 3-5 групп, наблюдается обратная картина; в 7-й и 8-й группах наблюдается баланс показателей (показано в числе случаев госпитализации) – Рис. 4.
Расчетная структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых С целью объяснения выявленных диспропорций в обеспеченности МПФТКС рассмотрена условная (расчетная), основанная на численности контингентов противотуберкулезной службы, структура госпитализации в целом по России: вариант А – если допустить 100% госпитализацию ВВ больных и контингентов, то ВВ пациенты – 47109 (24%), контингенты – 76413 (39,7%), что суммарно составляет лишь 64% от общего числа поступивших на круглосуточные туберкулезные койки; вариант Б – если допустить госпитализацию 90% ВВ больных и 50% контингентов, то доли составят: ВВ – 22%, контингенты – 20% и прочие – 58% (Рис. 5).
В группах сравнения расчетная структура госпитализации на круглосуточные туберкулезные койки для взрослых (вариант Б) не является однородной: доля больных активным туберкулезом (ВВ больные и контингенты) нарастает от 1-й к 5-й группе с 23% до 60% – Рисунок 5.
На Рис. 7 (исходные данные в Табл. 5) в разрезе субъектов РФ представлены: 1) доля ВВ больных в общем числе больных с диагнозом активного туберкулеза, состоящих на учете на конец года; 2) частота и структура госпитализации при допущении о 100-процентной госпитализации ВВ больных (ВВ больные и не-ВВ больные). Первый показатель варьирует от 17% в Р.Алтай и 23% в Камчатском крае до 86% в Архангельской и 92% в Орловской областях(в целом по России – 38%), а в структуре второго показателя доля ВВ больных колеблется от минимальных значений – 2,7% в Ненецком АО и 9,6% в г.Москве до максимальных – 58% в Тюменской и Томской области (в целом по России – 24% ). Доля ВВ пациентов составила 38,1% – 47109 от 123522 пациентов старше 18 лет, состоящих на диспансерном учете на конец 2019 года.
Обсуждение Проведенное сравнение фактического (по отчетным данным 2019 года) и нормативного вариантов объема (ПГГ 2020 года), показало очень незначительное превышение последних в целом по России, что продемонстрировано в абсолютных и интенсивных показателях. В работе приводится несколько аргументов в пользу соответствия спроса (потребности) и предложения МПФТКС: (а) близость значений общих фактических и нормативных объемов МПФТКС и средняя степень корреляции между частотой госпитализации и заболеваемостью в целом по совокупности субъектов РФ; (б) рост показателей обеспеченности фтизиатрической помощью по мере увеличения заболеваемости туберкулезом в пяти группах сравнения. Однако, статистически значимая корреляционная связь между показателями заболеваемости и частоты госпитализации в пяти группах сравнения не выявлена, что ставит вопрос о необходимости изучения факторов, объясняющих внутригрупповые разбросы значений частоты госпитализации в группах однородных по заболеваемости. А при анализе временных тенденций в обеспеченности МПФТКС (2011-2019 гг.), показано некоторое отставание темпов снижения частоты госпитализации от темпов снижения заболеваемости. Далее, в группах сравнения показана существенная диспропорциональность фактических и нормативных объемов с определенной тенденцией, так в группах 1-2 с низкой заболеваемостью суммарный положительный баланс превышает отрицательный баланс, т.е. фактические объемы больше нормативных, а в группах 3-5 с высокой заболеваемостью, наоборот (Рис. 3). Кроме того, среднее число госпитализаций на 1 ВВ больного уменьшается с 6,3 случаев госпитализации в 1-ой группе с минимальной заболеваемостью до 2,9 случаев в 5 группе с максимальной заболеваемостью (Рис. 2, Табл. 3), а в разрезе субъектов РФ диапазон значений еще больше расширяется от 1,7 до максимальных значений в г.Москве – 10,4 случаев, что можно связать с недостаточностью корректировочного коэффициента на миграционную нагрузку (2,0) и в Ненецком АО – 37,1 случаев, что возможно связано с климатическими особенностями и типом расселения. Для объяснения выявленных различий в частоте госпитализации рассмотрена условная (расчетная) структуры госпитализации, показавшая увеличение доли больных активным туберкулезом и уменьшение доли «прочих» пациентов по мере увеличения группового показателя заболеваемости. В разрезе субъектов РФ доли ВВ больных в общей численности контингентов больных активным туберкулезом и в общей численности поступивших на туберкулезные койки столь вариабельны, что правомерность использования соотношения ВВ и прочих контингентов (первичную и общую заболеваемость) в качестве основы для планирования объемов медицинской помощи сомнительна и вопрос требует отдельного изучения (Рис. 7). Таким образом, проведенный анализ показал, что в группах субъектов с низкой заболеваемостью, профицит фактических объемов вероятнее всего складывается за счет непрофильных пациентов («прочие»), так как складывающие объемы трудно объяснить численностью контингентов. Наблюдаемый в группах сравнения с более высокой заболеваемостью отрицательный баланс также не является проявлением дефицита, а скорее свидетельствует об избыточности норматива медицинской помощи и отсутствии четкой методики адаптации норматива к территориальным особенностям. В группах сравнения также было показано, что средняя занятость койки в группах сравнения не зависит от заболеваемости, а фактическая занятость койки в группах с высокой заболеваемостью не превышает нормативную и среднероссийские значения, что свидетельствует об отсутствии повышенной нагрузки на службу и неудовлетворенной потребности в медицинской помощи. Ограничение объема статьи не позволило провести детальный анализ взаимного влияния различных факторов на фактические объемы МПФТКС, таких как распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, эффективность лечения и динамика сокращения распространенности туберкулеза с бактериовыделением, распространенность ВИЧ-инфекции, уровень и методы финансирования, а также плотность населения и типы расселения и другие социально-экономические факторы. Для актуализации норматива необходимо изучить потребность в МПФТКС путем проведения специального единовременного наблюдения (например, моментальное исследование «перепись больных – bed census») во всех учреждениях противотуберкулезной службы с указанием профиля коек, диагнозов и причин нахождения в стационаре с последующей экспертной оценкой обоснованности госпитализации. Подобное исследование позволит пересмотреть норматив потребности в медицинской помощи в разрезе отдельных групп пациентов, разработать перспективные организационные формы оказания медицинской помощи, структуру коечного фонда и кадровый потенциал. Выводы
Благодарности Автор благодарен научному руководителю ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, академику РАН Стародубову В.И., к.м.н. Матвееву Э.Н., проф.Сон И.М., проф. Нечаевой О.Б., к.м.н. Коротковой А.В. за научно-методическую помощь. Библиография
References
Дата поступления: 22.05.2021 Просмотров: 5353
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 30.07.2021 г. ) |
« Пред. | След. » |
---|