ПОПУЛЯЦИОННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ |
27.07.2023 г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-3-4
1Муравьева А.А., 2Михайлова Ю.В., 2Стерликов С.А. Резюме Актуальность. Во исполнение Указа Президента Российской Федерации (РФ) от 7 мая 2018 г. № 204 в Ставропольском крае создана система социальной мобилизации населения и маршрутизации пациентов, включающая быстрое выявление пациентов с цереброваскулярными болезнями (ЦВБ), их своевременную госпитализацию в первичные сосудистые отделения, а также оказания помощи пациентам с сочетанием ЦВБ и COVID-19. Цель исследования: оценка влияния разработанной системы мероприятий на показатель смертности от ЦВБ. Материалы и методы. Анализировали смертность от ЦВБ с 2018 по 2022 гг. Изучили данные Росстата о распределении умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти. Динамику показателей сопоставляли с аналогичными данными по Северо-Кавказскому Федеральному округу (СКФО) и РФ. Результаты. В Ставропольском крае снижался нестандартизованный и стандартизованный показатели смертности, в то время как в остальных регионах РФ и СКФО они росли. Число лет потерянной жизни от ЦВБ в Крае снизились на 36,9% (СКФО – на 36,8%, РФ – на 29,7%). Потери трудового потенциала в связи с увеличением пенсионного возраста, выросли на 25,0% (остальные регионы СКФО – 22,2%; РФ – на 38,1%). Относительный риск смерти от ЦВБ сельских жителей по сравнению с городскими снизился с 1,06 [1,01-1,12] до 1,02 [0,97-1,08]; т.е. сравнялся за счёт ускоренного снижения риска смерти сельского населения по сравнению с городским. Доля ЦВБ в структуре всех причин смерти снизилась с 17,6% до 12,4%. В структуре причин смерти от ЦВБ отмечалось снижение доли инсультов (с 6,1% до 4,1%), неуточнённой цереброваскулярной болезни (с 8,2% до 3,0%) и выросла доля последствий ЦВБ (с 6,6% до 12,6%). Летальность снизилась с 5,7% до 4,9%. Заключение. Разработанная система мероприятий позволила в период пандемии COVID-19 снизить смертность населения от ЦВБ. Медицинская эффективность такого подхода по критерию снижения смертности относительно всего комплекса мероприятий, применяемых в этот период в Российской Федерации, составила 12,7%. предложенный подход позволил нивелировать смертность от ЦВБ городского и сельского населения, получить большее снижение числа лет потерянной жизни, снизить прирост потерь трудового потенциала, летальность от ЦВБ. Область применения результатов. Результаты исследования могут быть использованы руководителями органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Ключевые слова: цереброваскулярные болезни; организация помощи при цереброваскулярных болезнях; смертность от цереброваскулярных болезней; смертность от инсультов.
Контактная информация: Муравьева Алла Анатольевна, email:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
POPULATION-BASED RESULTS OF A SYSTEM OF MEASURES TO REDUCE MORTALITY FROM CEREBROVASCULAR DISEASES IN THE STAVROPOL TERRITORY Abstract Significance. In order to fulfill the Presidential Decree dated May 7, 2018 No. 204, a system of social mobilization of the population and patient routing was created in the Stavropol Territory, including a rapid detection of patients with cerebrovascular diseases (CVD), their timely hospitalization in primary vascular departments, as well as care for patients with a combination of CVD and COVID-19. The purpose of the study is to assess the impact of the developed system of measures on the CVD mortality rate. Material and methods. The authors have analyzed mortality from CVD for the period from 2018 to 2022, Rosstat official statistical data on distribution of the diseased by sex, age group and cause of death. The dynamics in indicators was compared with similar data for the North Caucasian Federal District (NCFD) and the Russian Federation. Results. In the Stavropol Territory, non-standardized and standardized mortality rates decreased, while in other regions of the Russian Federation (RF) and the North Caucasus Federal District they grew. The number of years of life lost due to CVD in the Stavropol Territory decreased by 36.9% (NCFD - by 36.8%, RF - by 29.7%). The loss of labor potential due to the increased retirement age increased by 25.0% (other regions of the North Caucasus Federal District - 22.2%; RF - by 38.1%). The relative risk of death from CVD among rural residents compared with urban residents decreased from 1.06 [1.01-1.12] to 1.02 [0.97-1.08]; in other words, became equal due to the accelerated reduction in the risk of death in rural population compared to the urban one. The share of CVD in the structure of all causes of death decreased from 17.6% to 12.4%. In the structure of causes of death from CVD, there was a decrease in the share of unspecified strokes (from 6.1% to 4.1%), unspecified cerebrovascular disease (from 8.2% to 3.0%), while the share of CVD consequences increased (from 6.6% up to 12.6%). Mortality decreased from 5.7% to 4.9%. Conclusion. The developed system of measures made it possible to reduce the CVD mortality during the COVID-19 pandemic. The medical effectiveness of this approach in terms of reducing mortality in relation to the entire range of measures used during this period in the Russian Federation equaled to 12.7%. The proposed approach made it possible to level out the CVD mortality in urban and rural population, get a higher reduction in the number of years of life lost, reduce the increase in the loss of labor potential, and lethality from CVD. Scope of application. The study results can be used by health executive authorities. Keywords: cerebrovascular diseases; organization of care for cerebrovascular diseases; mortality from cerebrovascular diseases; mortality from stroke.
Corresponding author: Alla A. Muravyeva, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Введение Проблема смертности от цереброваскулярных болезней занимает одно из ведущих мест как в России, так и в мире. В Китае смертность от цереброваскулярных болезней входила в тройку ведущих причин смерти, а инсульт был основной причиной DALY [1]. Во второй по численности населения стране мира – Индии – четверть всей смертности приходится на сердечно-сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь сердца и инсульт являются преобладающими причинами и являются причиной более 80% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Актуальна данная проблема и в Российской Федерации, в которой заболеваемость цереброваскулярными болезнями и смертность от них – одни из самых высоких в мире [3]. Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» (далее – Указ) поставлена цель: снижение к 2024 году смертности от болезней системы кровообращения до 450 случаев на 100 000 населения. Для достижения данной цели предполагается реализация региональных программ «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Выполнение установленных показателей в значительной степени зависит от реализации региональных задач с учетом специфики местных условий административных территорий [4]. Во исполнение Указа в Ставропольском крае была внедрена система мероприятий:
Всего мероприятиями по социальной мобилизации было охвачено около трети населения Ставропольского края. Годы внедрения системы мероприятий мероприятий совпали с пандемией COVID-19. По данным ряда исследований, пандемия COVID-19 привела к росту риска цереброваскулярных болезней [5, 6, 7, 8]; кроме того, заболевание COVID-19 приводит к более неблагоприятным последствиям инсульта, включая летальный исход [6, 7, 9]. Предвидя возможность роста смертности, в Ставропольском крае с самого начала пандемии было открыто три специализированных отделения для лечения пациентов с болезнями системы кровообращения, сочетанными с COVID-19. Специалисты указанных отделений уделяли первоочередное внимание профилактике сосудистых осложнений у пациентов с COVID-19 и болезнями системы кровообращения, а также разработке индивидуальных программ лечения и реабилитации таких пациентов. После объявления окончания пандемии COVID-19 [10] перед нами встала задача оценки комплекса реализованных мероприятий путём анализа динамики показателя смертности от болезней системы кровообращения Цель исследования: на популяционном уровне оценить результаты внедрения системы мероприятий по снижению смертности от цереброваскулярных болезней в Ставропольском крае. Материалы и методы Анализ смертности от цереброваскулярных болезней в Ставропольском крае проводили в период с 2018 по 2021 гг. (от начала планирования и реализации мероприятий программы до получения актуальных на момент исследования данных о смертности населения Российской Федерации (РФ), Северо-Кавказского Федерального округа (СКФО) и Ставропольского края от болезней системы кровообращения. Источником сведений была форма № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти». Сопоставление показателя смертности и его динамики проводили с данными по СКФО и с его значением в целом по Российской Федерации. Там, где это было возможно и целесообразно, из данных по СКФО и/или РФ вычитали данные по Ставропольскому краю. Коэффициент смертности от цереброваскулярных болезней рассчитывался в соответствии с Приказом Росстата от 05.03.2021 № 119 [11]. Для расчёта стандартизованных показателей использовали специализированный инструмент [12]. В качестве стандарта населения использовали «мировой стандарт». Число потерянных лет жизни и трудового потенциала проводили в соответствии с формулами, приведёнными в [13]. Источником сведений об ожидаемой продолжительности жизни при рождении в Ставропольском крае были данные официального статистического портала (https://fedstat.ru/indicator/55386?id=55386#). При этом средняя продолжительность жизни в Ставропольском крае составила в 2018 г. – 78,62; 2019 г. – 78,9; 2020 г. – 77,68; 2021 г. – 75,43; в СКФО – в 2018 г. –79,88; 2019 г. – 80,05; 2020 г. – 78,31; 2021 г. – 76,96; в целом по РФ в 2018 г. – 77,82; 2019 г. – 78,17; 2020 г. – 76,43; 2021 г. – 74,51. Таким образом (особенно, учитывая то, что показатели по СКФО даны вместе со Ставропольским краем), показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении по Ставропольскому краю были ближе к показателям по Российской Федерации, чем к остальным регионам СКФО. При расчёте потерь трудового потенциала использовали следующие значения пенсионного возраста: для мужчин в 2018 г. – 60 лет, в 2019 г. – 60,5 лет; в 2020 г. – 61 г., в 2021 г. – 61,5 лет; для женщин в 2018 г. 55 лет, в 2019 г. – 55,5 лет, в 2020 г. – 56 лет, в 2021 г. – 56,5 лет. Показатель летальности мы рассчитывали по аналогии с показателем “Case Fatality Ratio” [14] как умноженное на 100 отношение числа умерших (по данным формы № С51) к общему числу подтверждённых диагнозов. Источником данных о числе зарегистрированных заболеваний были официальные статистические материалы [15, 16]. В ходе статистической обработки данных рассчитывали экстенсивные и интенсивные показатели, относительный риск. При обработке данных с использованием методов вероятностной статистики рассчитывали границы 95% доверительных интервалов (95%ДИ) как для экстенсивных и интенсивных показателей методом Фишера, так и для относительного риска, вероятность статистической ошибки первого рода (p). Критический уровень вероятности статистической ошибки первого рода принимали равным 0,05. Результаты Динамика показателя смертности от цереброваскулярных болезней за период с 2018 по 2022 гг. представлена на рис. 1.
На фоне предшествующего (и последующего) статистически малозначимого (p>0,1) роста показателя в период с 2018 по 2019 гг., в период с 2019 по 2020 гг. отмечалось его статистически значимое (p<0,0001) снижение. Данное снижение обусловлено влиянием на показатель смертности новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Это может быть связано со снижением доли пожилого населения, которое в первую очередь было подвержено избыточной смертности от COVID-19. Следует отметить, что такая динамика характерна для Ставропольского края, но не характерна для Российской Федерации в целом и для остальных субъектов РФ, входящих в СКФО. Кроме того, в последние 2 года смертность от церебоваскулярных болезней не отличалась статистически значимо от показателя в целом по РФ, однако была статистически значимо выше, чем в остальных регионах СКФО. Исходя из различий между показателями по Ставропольскому краю и в целом по Российской Федерации, можно говорить о том, что предложенная система мероприятий позволила снизить смертность от цереброваскулярных болезней в период с 2018 по 2021 гг. относительно его уровня в целом по РФ на 13,9%. Напрашивается гипотеза о влиянии на показатель смертности демографической структуры. Для проверки гипотезы о влиянии демографической структуры на показатель смертности от цереброваскулярных болезней мы рассчитали повозрастные (рисунок 2) и стандартизованные (рисунок 3) коэффициенты смертности от цереброваскулярных болезней.
Наиболее велика смертность от цереброваскулярных болезней лиц пожилого возраста. В возрасте 55 лет и старше показатель смертности превышает 100 на 100 000 населения, а у лиц 75 лет и старше – 1000 на 100 000 населения. Тем не менее, поскольку система мероприятий затрагивала также врачей-стоматологов (к которым пожилые лица обращаются сравнительно часто) и персонал домов престарелых, удалось добиться снижения смертности данной группы населения от цереброваскулярных болезней.
Использование стандартизованных коэффициентов смертности показывает, что различия между показателем смертности в Ставропольском крае и остальных регионах, входящих в состав СКФО, меньше, чем ожидалось ранее (хотя, всё равно, сохраняются). Возможно, имеет место недостаточное установление причины смертности в регионах, входящих в СКФО. Снижение стандартизованного по возрасту показателя летальности от цереброваскулярных болезней было статистически значимым (p<0,0001), а тенденция отличалась от таковой в целом по России и по другим субъектам РФ. Исходя из соотношения показателя смертности относительно его значения в целом по РФ, можно рассчитать истинную медицинскую эффективность нашего подхода относительно всего комплекса мероприятий, применяемых в РФ, которая составила 12,7%. С социально-экономической точки зрения существенный интерес представляет динамика потерянных лет жизни (таблица 1) и трудового потенциала (таблица 2) Таблица 1 Годы потерянной жизни по причине смерти от цереброваскулярных болезней в Ставропольском крае, СКФО и в целом по РФ в 2018 – 2022 гг.
* включая Ставропольский край. Число лет потерянной жизни снижалось несколько быстрее, чем в целом по СКФО и РФ (к сожалению, в данном случае невозможно статистически проверить возможность отклонения нулевой гипотезы, поскольку невозможно рассчитать данные по территориям исключая Ставропольский край). Таблица 2 Потери трудового потенциала по причине смерти от цереброваскулярных болезней в Ставропольском крае, СКФО и в целом по РФ в 2018 – 2022 гг.
* исключая Ставропольский край Рост потерь трудового потенциала от цереброваскулярных болезней происходил повсеместно вследствие того, что в это время происходило повышение пенсионного возраста. В Ставропольском крае рост потерь трудового потенциала происходил несколько медленнее, чем в остальных регионах СКФО (в силу того, что в остальных регионах СКФО продолжительность жизни выше), однако быстрее, чем в целом по РФ. Снижение времени доступа, по нашей версии, оказала первоочередное влияние на снижение смертности от цереброваскулярных болезней. Динамика смертности среди городского и сельского населения, а также относительный риск смерти от цереброваскулярных болезней городского и сельского населения показаны на рис. 4
Смертность от цереброваскулярных болезней городского населения за рассматриваемый период снизилась на 7,4%, в то время как сельского – на 10,8%. Относительный риск смерти сельского населения в 2018 г. составил 1,06 [95% ДИ 1,01-1,12], 2019 г. – 1,12 [95%ДИ 1,06-1,18], 2020 г. – 0,95 [95%ДИ 0,90- 1,01], 2021 г. – 1,02 [95%ДИ 0,97-1,08]. Таким образом, система мероприятий по снижению времени госпитализации оказала влияние на снижение смертности сельского населения и сравнял относительный риск смерти городского и сельского населения. Мы ожидали, что внедрение системы мероприятий, которая направлена, в первую очередь, на раннее выявление цереброваскулярных заболеваний, окажет влияние и на структуру смертности в целом и смертности от цереброваскулярных заболеваний.
В период с 2018 по 2019 гг. (этап планирования и подготовки реализации мероприятий) существенной динамики доли цереброваскулярных болезней в общем числе умерших не происходило. В 2020 г. доля цереброваскулярных болезней существенно снизилась, что логично связано с пандемией COVID-19. Однако в 2021 г. снижение доли цереброваскулярных болезней продолжилось, и это уже связано непосредственно с внедрением описанной нами ранее системы мероприятий. Структура смертности от цереброваскулярных болезней показана на рис. 6.
Основной тенденцией динамики структуры смертности был почти двукратный рост последствий цереброваскулярных болезней. Снизилась доля инсультов, не уточнённых как кровоизлияние и инфаркт, а также доли неуточнённых цереброваскулярных болезней, что соответствует улучшению диагностических возможностей. При организации первичных сосудистых центров сразу выросла доля других уточнённых поражений мозга, и снизилась доля церебрального атеросклероза как причины смерти. Летальность от цереброваскулярных болезней в Ставропольском крае остаётся высокой, хотя и, в отличие от СКФО и РФ снизилась за период наблюдения.
Снижение летальности от цереброваскулярных болезней в Ставропольском крае в период с 2018 по 2021 гг. было статистически значимым (p<0,01), в то время как в целом по Российской Федерации она выросла (p<0,01). Учитывая то, что первоочередной группой риска по летальности от цереброваскулярных болезней являются женщины, мы провели анализ половых особенности смертности от цереброваскулярных болезней. Отношение умерших мужчин к умершим женщинам составило в 2018 г. 0,68; 2019 г. – 0,67; 2020 г. – 0,74; 2021 г. – 0,68, т.е. не изменилось; единственным исключением стал 2020 год, когда произошло кратковременное смещение смертности в сторону мужчин. В целом это не отличается от результатов других исследований [17]. Обсуждение Во внедрённой нами системе мероприятий первоочередное внимание отводилось социальной мобилизации, т.е. раннему выявлению признаков цереброваскулярных нарушений и быстрой госпитализации пациентов в профильные отделения. Это привело к снижению смертности от внутримозговых, внутричерепных кровоизлияний, инфарктов мозга и инсультов, поскольку такие пациенты стали быстрее выявляться и доставляться в первичные сосудистые отделения в пределах «терапевтического окна». В условиях коронавирусной инфекции важным условием адекватной помощи было создание специализированной помощи больным с сочетанием COVID-19 и болезнями системы кровообращения. В то время, как в остальных субъектах СКФО и в целом по России, а также в мире в 2020–2021 гг. имел место рост смертности от цереброваскулярных болезней [7, 17], в Ставропольском крае показатель, напротив, снижался. Это свидетельствует о своевременности решения и правильности пути создания профильных отделений для пациентов с сочетанной инфекцией. Внедрение перечисленных мероприятий привело к более существенному чем в целом по России, снижению числа потерянных лет жизни и замедлению роста потерь трудового потенциала по сравнению с остальными регионами России. Также существенным эффектом было снижение летальности от цереброваскулярных болезней. Тем не менее, относительно высокий уровень летальности свидетельствует о целесообразности корректировки программы: развитии системы мероприятий по первичной профилактике смертности от цереброваскулярных болезней, необходимость раннего выявления цереброваскулярных болезней, профилактику внутричерепных кровоизлияний и инфарктов, включая коррекцию факторов риска (артериальная гипертензия, гипер- и дислипидемия, ожирение, сахарный диабет) у лиц трудоспособного возраста [18]. Рост в структуре смертности последствий цереброваскулярных болезней свидетельствует о необходимости совершенствования реабилитационных мероприятий. Заключение Предложенная система мероприятий, направленная, прежде всего, на социальную мобилизацию населения с целью ускорения выявления цереброваскулярных болезней и снижения времени доставки пациентов в отделения, а также открытия специализированных отделений для пациентов с сочетанием заболеваний системы кровообращения и COVID-19 позволил в период пандемии COVID-19 снизить смертность населения от цереброваскулярных болезней. Медицинская эффективность такого подхода по критерию снижения смертности относительно всего комплекса мероприятий, применяемых в этот период в Российской Федерации, с учётом возрастных особенностей населения, составила 12,7%. предложенный подход позволил нивелировать смертность от цереброваскулярных болезней городского и сельского населения, получить большее снижение числа лет потерянной жизни и меньший прирост потерь трудового потенциала. Дальнейшее развитие программы по снижению смертности от болезней системы кровообращения в Ставропольском крае связано с совершенствованием первичной и вторичной профилактики смертности от цереброваскулярных болезней на амбулаторном этапе: ранним выявлением заболеваний, реабилитацией пациентов и снижением риска повторных острых нарушений мозгового кровообращения. Библиография
References
Дата поступления: 14.06.2023 Просмотров: 2216
Добавить комментарий
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 24.08.2023 г. ) |
« Пред. | След. » |
---|