DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-1-4

¹Цыганова О.А., ¹^,²Ясько Н.Н., ¹Постоев В.А.
¹ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России
²Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области

Резюме

Актуальность: Для принятия управленческих решений по организации медицинской помощи надлежащего качества на региональном и учрежденческом уровнях нужны объективные данные, которыми является, в том числе, результаты контрольно-экспертных мероприятий, проводимых страховыми медицинскими организациями в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Предмет исследования: качество медицинской помощи, оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями.

Цель исследования: оценка результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по профилю «онкология», проведенных страховыми медицинскими организациями в Архангельской области в 2018 г. – первой половине 2023 г. (25 012 экспертных заключений).

Материалы и методы: Материалами исследования послужили деперсонализированные данные результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (25 012 экспертных заключений). Методы: ретроспективный анализ, статистический (расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов и их сравнение), аналитический метод.

Результаты: Частота дефектов онкологической помощи составила в среднем за анализируемый период 29,1 случаев с выявленными дефектами на 100 случаев проведенных экспертиз. Ведущим дефектом оказания медицинской помощи явилось невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий (49,3%). Выявлены статистически значимые различия частоты и структуры выявленных дефектов медицинской помощи при разных условиях ее оказания, в медицинских организациях разного уровня, в разных укрупненных нозологических группах.

Выводы: Анализ динамики частоты выявленных дефектов оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. показал снижение общего числа выявленных дефектов при сохранении частоты проведения контрольно-экспертных мероприятий. Для выявления причин преобладания дефектов оказания медицинской помощи по коду 3.2. (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий) необходимо проведение социологического опроса (анкетирования) врачей, участвующих в оказании этой медицинской помощи.

Область применения результатов: принятие управленческих решений по улучшению доступности и качества онкологической помощи на региональном и учрежденческом уровнях.

Ключевые слова: качество медицинской помощи; экспертиза качества медицинской помощи, онкологическая помощь, обязательное медицинское страхование

Контактная информация: Цыганова Ольга Альбертовна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи.
Соблюдение этических стандартов: Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Цыганова О.А., Ясько Н.Н., Постоев В.А. Экспертиза качества онкологической помощи как инструмент принятия управленческих решений. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2024; 70(1):4. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1561/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-1-4

QUALITY ASSESSMENT OF CANCER CARE AS A TOOL FOR MANAGEMENT DECISION-MAKING
¹Tsyganova O.A., ¹^,²Yasko N.N., ¹Postoev V.A.
¹ Northern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Arkhangelsk, Russia
²Territorial Compulsory Health Insurance Fund of the Arkhangelsk Region, Arkhangelsk, Russia

Abstract

Significance. Objective data, including results of quality assessment and expertise carried out by health insurance organizations as part of monitoring over volumes, service periods, quality and conditions of medical care delivery within the compulsory health insurance system are needed to make management decisions on organizing appropriate quality care delivery at the regional and institutional levels.

The subject of study: quality of medical care provided to patients with cancer.

The purpose of the study: to evaluate results of medical and economic expertise and quality assessment of cancer care, carried out by health insurance organizations in the Arkhangelsk region in 2018 –first half of 2023 (25,012 expert opinions).

Material and methods. The study used depersonalized results of medical-economic expertise and quality assessment of medical care (25,012 expert opinions).

Methods: retrospective analysis, statistical (calculation of extensive and intensive coefficients and their comparison), analytical method.

Results. In general, the frequency of cancer care defects during the period under study equaled to 29.1 per 100 assessed cases. The leading group of defects included a failure, untimely or improper implementation of diagnostic and (or) treatment activities necessary for the patient (49.3%). The study has identified significant differences in the frequency and structure of the identified defects of medical care under different conditions of its provision, in medical organizations of different levels and in different nosological groups.

Conclusion. The study shows a decline in the total number of defects in cancer care delivery with the same frequency of medical-economic expertise and quality assessment in the Arkhangelsk region in 2018 - first half of 2023. To identify causes of the leading groups of defects in the provision of medical care according to code 3.2. (failure, untimely or improper implementation of diagnostic and (or) treatment activities necessary for the patient), it is necessary to conduct a sociological survey (questionnaire) of doctors involved in cancer care delivery.

Scope of application: management decision-making aimed to improving access to and quality of cancer care at the regional and institutional levels.

Keywords: quality of medical care; quality assessment of medical care, cancer care, compulsory health insurance

Corresponding author: Olga A. Tsyganova, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Tsyganova OA, https://orcid.org/0000-0002-9233-8943
Jasko NN, https://orcid.org/0009-0007-1031-8695
Postoev VA, https://orcid.org/0000-0003-4982-4169
Acknowledgme. The study had no sponsorship
Competing interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards. This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citation: Tsyganova O.A., Jasko N.N., Postoev V.A. Quality assessment of cancer care as a tool for management decision-making. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2024; 70(1):4. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1561/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2024-70-1-4 (In Rus).

Введение

Указами Президента РФ от 07.05.2018 года № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» и от 21.07.2020 года № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» определены национальные цели и стратегические задачи развития Российской Федерации[1,2]. Одной из приоритетных целей является сохранение населения, здоровье и благополучие людей [2]. Ожидаемыми результатами реализации этих Указов должны стать повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет [2], снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения) [1], внедрение клинических рекомендаций и их использование в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи, разработка и реализация программ борьбы с онкологическими заболеваниями [1].

В настоящее время методики оценки качества медицинской помощи, и особенно управления качеством, являются наименее разработанными в системе российского здравоохранения. В рамках научных исследований предложены различные подходы к оценке и управлению качеством медицинской помощи в целом [3,4,5,6] и онкологической помощи в частности [7,8,9,10,11,12]. Концептуально эти подходы основаны на модели качества медицинской помощи Аведиса Донабедиана [13], в большей или меньшей степени отражая отдельные ее компоненты: качество ресурсов, качество процесса и качество результата.

Нормативной основой для формирования системы управления качеством медицинской помощи в Российской Федерации является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которым определены основные принципы охраны здоровья населения, в том числе соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, а также доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются: организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения; наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [14].

Приоритетные направления реализации базовой и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определены в национальных проектах «Демография» и «Здравоохранение» [15,16]. Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» [17] является одним из восьми федеральных проектов, составляющих национальный проект «Здравоохранение». Реализация данного проекта требует большого количества кадровых, материальных и финансовых ресурсов. Так, за пять лет реализации в Архангельской области федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, на оплату оказанной медицинской помощи направлено 15 660 219 379 руб.

С целью достижения задач, определённых в федеральном проекте, Правительство Архангельской области утвердило региональный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» [18]. Показателями регионального проекта являются доля злокачественных новообразований, выявленных на I-II стадиях, доля лиц с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и/или лечение в текущем году из числа состоящих под диспансерным наблюдением, одногодичная летальность больных со злокачественными новообразованиями, удельный вес больных со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете 5 лет и более из общего числа больных со злокачественными образованиями, состоящих под диспансерным наблюдением.

Контроль за достижением заявленных в нормативных актах показателей осуществляется, в том числе, в рамках реализации базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) путём контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Нормативная регламентация контроля осуществляется федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [14] и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[19] и принятых на их основе подзаконных нормативных актах.

Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» [20], контроль осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Учитывая высокую затратоёмкость медицинской помощи по профилю «онкология», при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются:

- соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

- соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий (в том числе для онкологических заболеваний - своевременность проведения консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдение цикличности проведения лекарственной противоопухолевой терапии).

Случаи, отобранные при проведении медико-экономической экспертизы, подлежат экспертизе качества медицинской помощи, которая проводится в плановой и внеплановой формах. Основаниями для проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи (далее ЭКМП) являются [20]:

- получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда;

- отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии;

- отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров.

Целью данной статьи явилась оценка результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по профилю «онкология», проведенных страховыми медицинскими организациями в Архангельской области в 2018 г. – первой половине 2023 г.

Материалы и методы

Единицей исследования явилось экспертное заключение по законченному случаю оказания медицинской помощи пациенту с онкологическим заболеванием.

Объектом исследования послужили деперсонализированные данные результатов проведённой медико-экономической экспертизы (далее МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее ЭКМП) по профилю «онкология» взрослому населению Архангельской области за период 2018г. – первое полугодие 2023 г.

Предметом исследования – качество медицинской помощи, оказанной пациентам с онкологическими заболеваниями.

Базой исследования явились 44 медицинские организации Архангельской области, имеющие лицензию на оказание первичной медико-санитарной, специализированной и/или скорой медицинской помощи и реализующие территориальную программу ОМС, из них 37 медицинских организаций 1 уровня, 4 - 2-го уровня, 7 - 3-го уровня.

Анализу подлежали все случаи оказания медицинской помощи взрослому населению, отобранные для МЭЭ, а в последствии для ЭКМП. Нами проанализированы 25 012 экспертных заключений, проведенных врачами-экспертами страховых медицинских организаций (медико-экономическая экспертиза) и экспертами качества медицинской помощи, включенных в Федеральный/Региональный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Случаи ЭКМП по условиям оказания медицинской помощи были сгруппированы согласно требованиям пункта 3 статьи 32 федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [14].

Группировка медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи проводилось на основании методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации [21], согласно которым, к медицинским организациям 1 уровня отнесены медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены, первичную медико-санитарную помощь и (или) паллиативную медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную медицинскую помощь, и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь. К учреждениям второго уровня – медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по широкому перечню профилей медицинской помощи, к медицинским организациям третьего уровня – медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь.

Все дефекты оказания медицинской помощи были сгруппированы на основе перечня дефектов медицинской помощи, установленного приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к приказу ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ №36) [22], обеспечивающему организацию контроля до 24.05.2021 г. и приложением «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее Приказ № 231н) [20]. Нами сформированы пять групп дефектов:

1. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля (коды дефектов 1.1-1.10 по приказу № 231н).

2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы (коды дефектов 1.1-1.5 и 2.1-2.4 по приказу № 36, а также 2.1-2.18 по приказу № 231н).

3. Нарушения, по коду п. 3.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи» (коды дефектов (3.2.1-3.2.6 по приказу № 231н и № 36).

4. Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи, за исключением кода п. 3.2. (коды дефектов 3.3-3.12 по приказу № 36 и 3.1, 3.3-3.10, 3.12-3.15 по приказу № 231н).

5. Дефекты оформления медицинской документации (коды дефектов 4.1-4.6 по приказу №36 и код 3.11 по приказу № 231н).

Группировка медицинской помощи по профилю «онкология» по основана на Международной классификации болезней 10 пересмотра: к первой группе отнесены злокачественные новообразования органов пищеварения: губы, полости рта и глотки и органов пищеварения (С00-С26), ко второй –органов дыхания, грудной клетки (С30-С39), к третьей – опорно-двигательного аппарата: костей и суставных хрящей, кожи, мезотелиальной и мягких тканей (С40-С49), к четвертой – мочеполовой системы: молочной железы, женских и мужских половых органов, мочевых путей (С50-С68), к пятой – прочие злокачественные новообразования (С69-С80, С97, D00-D09), к шестой – злокачественный новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96) [23].

Статистический анализ проводился путем расчета интенсивных и экстенсивных коэффициентов. Оценка статистической значимости различий в частотном распределении категориальных переменных между группами и временными периодами проводилась при помощи таблиц сопряженности и теста хи-квадрат Пирсона (χ²). Оценка динамики частоты проводилась с использованием теста Кохрана–Армитажа для линейных трендов. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ STATA 17.0.

Результаты

Динамика абсолютного числа законченных случаев оказания онкологической помощи в 2019 г. - первой половине 2023г. в разрезе условий ее оказания по данным реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи представлена на рис.1.

Рис. 1 Динамика абсолютного числа законченных случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» взрослому населению Архангельской области в 2019 г. - первой половине 2023 г.

Динамика частоты случаев оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», подвергшихся контролю сроков, объемов, качества и условий оказания медицинской помощи в системе ОМС (далее - экспертиза) в 2018-1полугодии 2023 гг., характеризуется значительными изменениями показателя (p для линейного тренда <0,001).Число случаев, прошедших экспертизу, возросло с 2,9 на 100 законченных случаев лечения или 2764 случаев экспертизы в 2018 году до 4,7на 100 случаев или 7605 случаев в 2020 г. с последующим снижением до 2,0 случаев в 2022 г. и дальнейшим ростом до 3,0 на 100 случаев или 2546 ЭКМП в первом полугодии 2023 года.

Рис. 2. Динамика частоты случаев экспертиз качества медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология» на 100 законченных случаев оказания онкологической помощи

В структуре случаев ЭКМП по условиям оказания медицинской помощи более половины случаев (56,6%) приходится на помощь в амбулаторных условиях, каждый пятый (20,6%) – в стационарных, каждый седьмой (13,3%) – вне медицинской организации, почти каждый десятый (9,4%) – в условиях дневного стационара. Анализ динамики структуры ЭКМП (рис.3) показал уменьшение (в 1,3 раза) относительного числа случаев ЭКМП, оказанной в амбулаторных условиях. За анализируемый период выявлено значительное увеличение доли (в 2,8 раза) ЭКМП, оказанной в условиях дневного стационара. Доля ЭКМП, оказанной вне медицинской организации увеличилась в относительных значениях (в 2,9 раза). Доля случаев экспертиз качества медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях уменьшилась в 1,7 раза (р<0,001).

Рис. 3 Динамика структуры случаев экспертизы качества медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. -первой половине 2023 г. по профилю «онкология» по условиям ее оказания, в % к итогу

Половина всех случаев ЭКМП приходится на медицинские организации первого уровня (52,1%), треть (35,6%) – на организации третьего уровня, оставшиеся 12,4% - на второй уровень оказания медицинской помощи. Динамика структуры ЭКМП по уровням оказания медицинской помощи (рис.4) демонстрирует преобладание доли экспертиз в организациях первого уровня (56,0%– 52,1%). Доля экспертиз в организациях третьего уровня в анализируемом периоде изменялась незначительно (35,5%,43,0%,35,6%). Динамика структуры ЭКМП в учреждениях 2-го уровня показывает практически двукратное (в 1,9 раза) увеличение доли ЭКМП за исключением периода с 2020 по 2022 годы.

Рис. 4 Динамика структуры случаев экспертизы качества медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. -первой половине 2023 г. по профилю «онкология» по уровням ее оказания, в % к итогу

Совокупная структура проведенных экспертиз по укрупненным группам новообразований представлена практически равными долями ЭКМП по поводу новообразований органов пищеварения: губы, полости рта, глотки и других органов желудочно-кишечного тракта (С00-С26), а также мочеполовой системы: молочной железы, женских и мужских половых органов, мочевых путей (С50-С68) (33,6% и 38,7% соответственно). Каждая восьмая ЭКМП (12,4%) проведена по случаям оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями опорно-двигательного аппарата: костей и суставных хрящей, кожи, мезотелиальной и мягких тканей (С40-С49). Каждая двадцатая экспертиза – по случаям лечения новообразований органов дыхания, грудной клетки (С30-С39), а также прочих злокачественных новообразований (С69-С80, С97, D00-D09) (4,5% и 4,8% соответственно). Случаи оказания медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С81-С96) послужили основанием для проведения каждой семнадцатой экспертизы (6,0%). Динамика структуры ЭКМП по группам новообразований (рис.5) отражает уменьшение (в 1,2 раза) доли экспертиз по заболеваниям мочеполовой системы, увеличение (в 2,2 раза) доли экспертиз по злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Удельный вес экспертиз по другим укрупненным группам новообразований за анализируемый период практически не претерпел изменений.

Рис. 5 Динамика структуры случаев экспертизы качества медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология» по укрупненным группам злокачественных новообразований, в % к итогу

В совокупной структуре выявленных дефектов медицинской помощи почти половина (49,3%) пришлась на дефекты по коду 3.2. (несоблюдение клинических рекомендаций). Каждый третий дефект (33,2%) обусловлен ненадлежащим оформлением медицинской документации, оставшиеся 15,6% пришлись на прочие дефекты качества медицинской помощи, за исключением кода 3.2 (8,8%), дефекты, выявленные на этапе медико-экономической экспертизы (6,8%) и медико-экономического контроля (1,9%).

Частота дефектов онкологической помощи составила в среднем за анализируемый период 29,1 случаев с выявленными дефектами на 100 случаев проведенных экспертиз и варьировала от 40,7 в 2020 г. до 17,8 в 2022 г. Анализ динамики частоты дефектов оказания медицинской помощи на 100 проведенных экспертиз по отдельным группам дефектов (рис.6) демонстрирует стабильное преобладание дефектов по коду 3.2. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи» (3 группа дефектов) с частотой от 11,7 в 2022 г. до 17,6 – в 2020 г. на 100 случаев экспертиз.Частота дефектов оформления медицинской документации (5 группа дефектов) за анализируемый период увеличивалась с 15,3 до 17,4 в 2018-2020 г., а в 2021-2023 гг. резко уменьшилась (до 3,0 – 1,6 2,6 случаев соответственно). Частота дефектов качества медицинской помощи, за исключением кода 3.2 (третья группа дефектов) уменьшилась с 4.5 в 2018 г. до 1,9 в 2023 г. С 2021 г. частота дефектов при проведении медико-экономической экспертизы (2 группа дефектов) составила 4,0-2,7-4,4 случая на 100 проведенных экспертиз.

Рис. 6 Динамика частоты дефектов оказания медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. -первой половине 2023 г. по профилю «онкология», на 100 случаев проведенных экспертиз

Анализ частоты выявленных дефектов медицинской помощи в разных условиях ее оказания показал, что чаще всего дефекты выявляются при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара (39,2 случая с дефектами на 100 случаев экспертиз, проведенных по законченным случаям лечения в условиях дневного стационара). Чуть реже (35,2 случая на 100 экспертиз) - в стационарных и амбулаторных (33,1 случай на 100 экспертиз) условиях. Значительно реже выявляются дефекты оказания медицинской помощи вне медицинской организации (8,1 на 100 случаев). Динамика частоты выявляемых дефектов демонстрирует значимую тенденцию к снижению частоты выявляемых дефектов оказания онкологической помощи в амбулаторных условиях (p для линейного тренда <0,0001), стационарных условиях (p для линейного тренда <0,0001), в условиях дневного стационара (p для линейного тренда <0,0001). В тоже время отмечен значимый рост частоты дефектов при оказании медицинской помощи вне медицинской организации (p для линейного тренда <0,0001) (рис.7).

Рис. 7 Динамика частоты выявленных дефектов оказания медицинской помощи по профилю «онкология» помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. в разных условиях ее оказания на 100 экспертиз, проведенных по случаям медицинской помощи в тех же условиях ее оказания

Анализ структуры выявленных дефектов при проведении экспертизы медицинской помощи в разных условиях ее оказания показал существенные различия (р<0,001) удельного веса дефектов разных групп (рис.8). Так, при оказании онкологической помощи в амбулаторных условиях ведущими причинами дефектов явилось ненадлежащее оформление медицинской документации (5 группа дефектов - 42,7%) и невыполнение клинических рекомендаций (3 группа дефектов – 39,0%). Тогда как в условиях дневного стационара доля дефектов 5 группы составила лишь 14,6%, а три четверти (73,0%) всех выявленных дефектов были из 3 группы (невыполнение клинических рекомендаций). Столь же существенная доля дефектов (69,3%) 3 группы выявлена при оказании онкологической помощи в стационарных условиях. Тогда как при оказании медицинской помощи вне медицинской организации почти половина всех дефектов (43,9%) – это дефекты, выявленные при МЭЭ (24,0%) и другие дефекты качества медицинской помощи, за исключением кода 3.2 (4 группа – 19,9%).

Рис. 8 Структура выявленных дефектов по условиям оказания медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология», в % к итогу

Анализ показал, что структура дефектов значимо отличалась по уровням оказания медицинской помощи показал (p<0,001). На всех уровнях оказания медицинской помощи преобладает 3 группа дефектов – несоблюдение клинических рекомендаций (в среднем - 52,2%, р < 0,001). При этом в учреждениях 3-го уровня доля этих дефектов в 1,6 раза больше, чем в медицинских организациях первого уровня (рис. 9). Тогда как доля дефектов оформления медицинской документации, наоборот, в учреждениях 3 уровня в 1,7 раза меньше. Доля прочих дефектов качества медицинской помощи в медицинских организациях всех уровней была примерно равна и составила 11,1% в учреждениях 1 уровня, 10,9% - второго и 9,3% - третьего уровня.

Рис. 9 Структура выявленных дефектов по уровням оказания медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология», в % к итогу

Анализ частоты выявленных дефектов медицинской помощи по укрупненным группам новообразований (рис.10) показал значимые различия (р < 0,001) в частоте дефектов (21,3 на 100 случаев экспертиз), выявленных при разных заболеваниях. Так, минимальная (21,3 на 100 случаев экспертиз) частота дефектов выявлена при экспертизе случаев медицинской помощи пациентами с прочими злокачественными новообразованиями (С69-С80, С97, D00-D09), максимальная (31,7 на 100 случаев экспертиз) - при новообразованиях органов дыхания, грудной клетки (C30-C39).

Рис. 10 Частота выявленных дефектов оказания медицинской помощи взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология» по укрупненным группам новообразований, на 100 случаев ЭКМП

Нами специально изучена частота дефектов по коду 3.2 (невыполнение клинических рекомендаций) на 100 проведенных экспертиз по укрупненным группам новообразований (рис.11). Чаще всего (15,8 случаев) выявлялись дефекты при экспертизе случаев оказания онкологической помощи пациентам, страдающим заболеваниями органов дыхания и грудной клетки (С30-С39), а также (15,2 случаев) - мочеполовой системы и молочных желез (С 50-С68). Реже (10,2 на 100 случаев) – при экспертизе случаев лечения новообразований прочих локализаций (С69-С80, С 97, D00-D09).

Рис. 11 Частота дефектов оказания медицинской помощи по коду 3.2, оказанной взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология» по укрупненным группам новообразований, на 100 экспертиз

Анализ структуры выявленных дефектов медицинской помощи по заказчикам экспертиз (рис.12) показал статистически значимые различия (р< 0,001) между результатами экспертиз, проведенных разными страховыми медицинскими организациями. Так, при практически равной доле дефектов, связанных с ненадлежащим выполнением клинических рекомендаций (код дефекта 3.2) (49,4% и 47,8% соответственно), удельный вес случаев ненадлежащего оформления медицинской документации в 1,4 раза больше у экспертов, работающих по договорам с страховой медицинской организацией «Капитал-МС», а доля случаев с прочими дефектами качества медицинской помощи (за исключением кода 3.2) – в 1,5 раза меньше.

Рис.12 Структура выявленных дефектов медицинской помощи оказанной взрослому населению Архангельской области в 2018 г. - первой половине 2023 г. по профилю «онкология» по группам дефектов при экспертизе, выполненной различными страховыми медицинскими организациями, в % к итогу

Обсуждение

Рост числа случаев (см. рис. 1) оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в 2019-2022 гг. связан с реализацией мероприятий в рамках федеральных и региональных проектов «Модернизация первичного звена здравоохранения» [24,25] и «Борьба с онкологическим заболеваниями» [17,18] увеличением числа случаев вновь выявленных онкологических заболеваний, погружением в базовые и территориальные программы ОМС новых методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия), введением отдельного норматива и увеличением плановых объёмов медицинской помощи по профилю «онкология», что, в свою очередь, повысило доступность медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями.

Увеличение частоты случаев медицинской помощи по профилю «онкология», изменение правил отбора случаев для МЭЭ/ЭКМП привели к увеличению (в 1,6 раза) числа контрольно-экспертных мероприятий в 2019-2020 гг. (см. рис.2). Отрицательная динамика частоты случаев экспертиз в 2021-2022 гг. связана с введением моратория на проведение экспертиз качества плановой медицинской помощи в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. В 2023 г. указанные ограничения были сняты, что повлекло за собой рост частоты случаев ЭКМП до 3,0 на 100 случаев оказания медицинской помощи.

Устойчивая тенденция к преобладанию числа случаев ЭКМП в амбулаторных условиях обусловлена ростом случаев оказания медицинской помощи (в 1,5 раза) согласно задачам, определённым в проекте «Борьба с онкологическими заболеваниями». Уменьшение абсолютного числа случаев ЭКМП в 2021 и 2022 годах (2115 и 2292 случая соответственно) обусловлено приостановкой оказания плановой медицинской помощи в связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией (см. рис. 3). Рост абсолютного и относительного числа экспертиз медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях сопровождается снижением (в 1,3 раза) частоты выявленных дефектов, что говорит об эффективности организационных мероприятий в самих медицинских организациях и в регионе в целом.

В связи с активным развитием стационарозамещающих технологий, открытием центров амбулаторной медицинской помощи и переводом части случаев специализированного дорогостоящего лечения (химиотерапия, лучевая терапия) в условия дневного стационара, за последние пять лет существенно возросло (в 8,5 раз –абс. и в 3,2 раза – относительное) число случаев, подлежащих ЭКМП. Вместе с тем, частота выявляемых дефектов медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара имеет значительную (в 3,3 раза) тенденцию к снижению. Учитывая, что тарифы на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара включают в себя стоимость химиотерапии, радиотерапии и, как следствие, являются высокими – столь выраженное снижение частоты выявленных дефектов является эффективным способом повышения финансовой устойчивости медицинской организации.

Удельный вес случаев ЭКМП, оказанной вне медицинской организации составил 14,8% от всех случаев ЭКМП, что даже превысило долю случаев ЭКМП в условиях дневного стационара (11,0%). И, если рост удельного веса случаев ЭКМП в 2021 г. можно объяснить трудностями в получении плановой помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в дневном стационаре из-за неблагоприятной эпидемиологической ситуации, то повторный рост (до 21,6%) в 2023 г. связан, по нашему мнению, с недостаточно хорошо организованной паллиативной медицинской помощью в сельских районах области и, как следствие, необходимостью пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, обращаться за скорой медицинской помощью. Вместе с тем, это предположение требует дополнительного анализа, что возможно реализовать через организацию тематической экспертизы качества медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями вне медицинской организации. Кроме того, частота дефектов оказания медицинской помощи вне медицинской организации относительно невелика и составила 8,1 случай на 100 экспертиз, что в 2,9 раза ниже, чем при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Медицинская помощь по профилю «онкология» в Архангельской области организована в медицинских учреждениях всех трех уровней. В учреждениях первого уровня оказывается первичная медико-санитарная помощь по профилю «онкология» врачами-онкологами первичных онкологических кабинетов (15) и трех центров онкологической амбулаторной помощи.

С 2019 года, согласно требованиям действующего законодательства [26], в базовую и территориальную программу ОМС погружены дорогостоящие схемы лекарственной противоопухолевой терапии, которые согласно Порядков контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи [20,22] подлежат 100% медико-экономической экспертизе, а при выявлении нарушений – и ЭКМП. Значительная часть объемов химиотерапии в регионе переведена в условия дневного стационара учреждений 2 уровня, чем и объясняется значительное увеличение абсолютного (с 233 случаев в 2018г. до 1007 – в 2019г. и 1283 – в первом полугодии 2023г.) и относительного (с 8,4% в 2018 г. до 19,2% в 2019г. и 16,0% в 2023 г.) числа экспертиз, проведенных в этих медицинских организациях.

В медицинских организациях третьего уровня оказывалась специализированная медицинская помощь в условиях дневного и круглосуточного стационаров. Значительная доля дефектов медицинской помощи, выявлявшаяся по результатам МЭЭ в 2020 г., послужила основанием для реализации мероприятий внутреннего контроля качества медицинской помощи, что и привело к снижению числа дефектов медицинской помощи, выявляемых при МЭЭ и оснований для проведения ЭКМП. Так, 2021 г. отмечается снижение абсолютного (с 3273 до 992случаев) и относительного (с 43,0% до 30,1%) числа экспертиз. С 01.01.2022 г. по большинству онкологических заболеваний были введены новые клинические рекомендации, что потребовало дополнительных контрольно-экспертных мероприятий и привело к росту абсолютного (до 1499 в 2022 г. и 2408 в первой половине 2023 г.) и относительного (до 42,1% в 2022 г.) числа экспертиз. Снижение доли экспертиз в учреждениях третьего уровня в первой половине 2023г. объясняется увеличением абсолютного и относительного числа экспертиз, проведенных в учреждениях второго уровня.

Структура случаев экспертиз по укрупненным группам новообразований соответствует структуре случаев оказания медицинской помощи (см. рис.5). Подавляющее большинство (84,5%) экспертиз приходится на три укрупненные группы онкологических заболеваний: С50-С68 (злокачественные новообразования мочеполовой системы, в том числе молочных желез – 46,2%), С00-С26 (злокачественные новообразования органов пищеварения – 26,7%) и С30-С39 (злокачественные новообразования органов дыхания – 12,4%). В совокупной структуре законченных случаев оказания медицинской помощи за анализируемый период эти укрупненные группы также составляют 84,7% от всех случаев, представленных в реестрах счетов (33,6%, 28,7% и 12,4% соответственно). В этих же группах онкологических заболеваний чаще (29,8, 31,1, 31,7 случаев с выявленными дефектами на 100 экспертиз соответственно) выявлялись дефекты оказания медицинской помощи. Эти результаты необходимо учитывать при составлении плана тематических экспертиз качества медицинской помощи и формирования выборки для плановых контрольно-экспертных мероприятий.

C мая 2021 года в соответствии с приказом МЗ РФ № 231н [20] действует новая рубрификация дефектов оказания медицинской помощи, чем, в основном, и можно объяснить значительное (в 1,9 раза) снижение частоты выявления дефектов оказания медицинской помощи (рис.7). Кроме того, как уже говорилось ранее, внедрение мероприятий внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях 3 уровня в 2021-2023 гг. также привели к снижению частоты выявляемых дефектов. Вместе с тем, дефекты 3 группы (невыполнение клинических рекомендаций), по-прежнему, являются ведущей причиной ненадлежащего качества медицинской помощи, выявляемой при ЭКМП.

Преобладание дефектов 3 группы (несоблюдение клинических рекомендаций) как в условиях дневного и круглосуточного стационаров (73,0% и 69,3% соответственно), так и в медицинских организациях 3 уровня (62,8%) можно объяснить единым комплексом факторов, куда входят как объективные, так и субъективные составляющие. К субъективным можно отнести организационные дефекты, связанные с ненадлежащим соблюдением цикличности курсов химиотерапии, низкой доступностью назначения сопроводительной и поддерживающей терапии при наличии медицинских показаний, приверженность онкологов к ранее сложившейся практике ведения пациентов. К объективным причинам можно отнести проблемы с доступностью лекарственных препаратов в связи в введенными экономическими санкциями.

Несмотря на статистическую значимость выявленных различий в частоте дефектов оказания медицинской помощи по разным укрупненным группам злокачественных новообразований, можно сделать вывод о несущественных колебаниях частоты выявленных дефектов (21,3-31,7 на 100 случаев экспертиз), что в свою очередь говорит об отсутствии необходимости внедрения корректирующих мероприятий в зависимости от нозологической группы. Аналогичный вывод можно сделать и при анализе частоты дефектов медицинской помощи по коду 3.2 (несоблюдение клинических рекомендаций) в разных укрупненных группах онкологических заболеваний.

Для изучения влияния организационного фактора на результаты проведенных экспертиз нами проведено сравнение структур выявленных дефектов в зависимости от заказчика контрольно-экспертных мероприятий. По нашим данным, страховая медицинская организация «Капитал МС» выявила в 1,4 раза больше дефектов оформления медицинской документации (5 группа), и в 1,5 раза меньше дефектов качества медицинской помощи (4 группа дефектов) в сравнении с «СОГАЗ-Мед». Тогда как ведущая доля дефектов (3 группа) практически не зависела от заказчика экспертиз (49,4% и 47,8% соответственно).

Выводы

Анализ динамики частоты выявленных дефектов оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в Архангельской области в 2018 г.-первой половине 2023 г. показал снижение общего числа выявленных дефектов при сохранении частоты проведения контрольно-экспертных мероприятий.

Основная группа выявленных дефектов –это невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (дефекты по коду 3.2). Дизайн данного исследования не предполагал выявления причин, приведших к возникновению дефектов оказания медицинской помощи. Вместе с тем, учитывая значительное вложение материальных и финансовых ресурсов в оказание медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, а также проведение широкого круга организационных мероприятий, направленных на повышение качества и доступности онкологической помощи, понимание причин несоблюдения порядков, стандартов и клинических рекомендаций является важной задачей. Для ее реализации необходимо проведение социологического опроса врачебного персонала, участвующего в оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.

Преобладание дефектов оказания медицинской помощи по трем укрупненным группам злокачественных новообразований (С50-С68, С00-С26 и С30-С39) может послужить основанием для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи и формирования выборки для плановых контрольно-экспертных мероприятий.

Также дополнительного изучения требуют случаи оказания медицинской помощи онкологическим пациентам вне медицинской организации. Значительная доля таких экспертиз (20,6%) в совокупной структуре всех экспертиз в анализируемом периоде и относительно низкий (8,1 случай с дефектами на 100 случаев экспертиз) уровень частоты выявляемых дефектов позволяет подвергнуть сомнению необходимость проведения данного вида контрольно-экспертных мероприятий.

Таким образом, анализ динамики и структуры результатов экспертиз качества медицинской помощи позволяет получить объективную и своевременную информацию для принятия руководителями медицинских организаций и регионального здравоохранения управленческих решений по повышению качества медицинской помощи населению.

Библиография

1. О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года: Указ Президента РФ от 07.05.2018 № 204 /Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru/ (дата обращения 31.10.2023)
2. О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года: Указ Президента РФ от 21.07.2020 N 474. Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru/ (дата обращения 31.10.2023)
3. Улумбекова Г.Э. Управление качеством медицинской помощи в РФ: от планирования до улучшения. Часть I. Планирование качества медицинской помощи в РФ: анализ действующей нормативной базы и показатели качества медицинской помощи. Оргздрав: новости, мнение, обучение 2016; 2:43-61.
4. Рыжаков А.Д., Березников А.В., Леонтьева В.Г., Промин М.Е., Шкитин С.О., Онуфрийчук Ю.О. Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение результатов тематических плановых экспертиз качества. Вестник Росздравнадзора 2015; (2): 60-64.
5. Агамов З.Х., Бурцев А.К., Москвичева Л.И. Нормативно-правовое регулирование экспертизы качества медицинской помощи в российской федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2021, 29(1):139-143.
6. Гаврилов В.А., Смолин А.А., Фефилова М.А. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях Удмуртской республики, работающих в системе обязательного медицинского страхования. Здоровье, демография, экология финно-угорских народов 2021; (1): 5-11.
7. Алексеев П.С., Колосков В.В., Чернышова Н.И. К вопросу об экспертизе качества медицинской помощи при онкологических заболеваниях. Фундаментальные исследования 2010; (2): 19-23.
8. Алексеев П.С., Бакаев Д.Ю., Колосков В.В. Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам с заболеваниями онкологического профиля. Вестник Новгородского государственного университета 2010; (59): 104-106.
9. Железнякова И.А., Авксентьева М.В., Березняков А.В., Каменская Н.А. Практические проблемы организации и оплаты медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в рамках обеспечения качества и безопасности медицинской помощи: экспертное мнение. Медицинские технологии. Оценка и выбор 2020; (1):43-47. DOI: 10.31556/2219-0678.2020.39.1.043-047.
10. Ковынев И.Б., Нечунаева И.Н., Маслова Л.М. Проблема оценки качества оказания медицинской помощи в области гематологии и онкогематологии. Сибирский медицинский журнал 2017; 32(2): 76-80.
11. Мушников Д.Л., Козлов Д.Л., Поляков Б.А. Потенциал улучшения качества онкологической помощи. Медико-фармацевтический журнал «Пульс» 2021; 23(9): 91-97. DOI: http://doi.org10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-9-91-97.
12. Андреев Д.А., Завьялов А.А., Кашурников А.Ю. Организация контроля качества и безопасности медицинской деятельности по профилю «онкология» на примере стран Западной Европы. Здравоохранение Российской Федерации 2020; 64 (6): 311-317. DOI: http://doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-6-311-317
13. Donabedian A. The quality of the assistance. Haw could be it evaluated? Magazine JANUS 1989. 864:103-110.
14. Об основах здоровья граждан в Российской Федерации: федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ. Собрании законодательства РФ от 2011.11.28, № 48, ст. 6724. Режим доступа: https://www.szrf.ru/list.html#editions=e100&divid=100000&volume=1002011048000&page=1&sort=position&limit=50&nd=1&volid=1002011048000. (Дата обращения: 31.10.2023)
15. Демография: Паспорт национального проекта (утв. Минтрудом России 24.12.2018). Документ опубликован не был. Доступ из справочно-правовой системы «Консультант-плюс» Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_310251/7dda91a8b55e4342beb83076abe279d2a1781f2d/ (Дата обращения 20.12.2023)
16. Здравоохранение: Паспорт национального проекта (утв. президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.2018 N 16). Документ опубликован не был. Доступ из справочно-правовой системы «Консультант-плюс» Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_319209/ (Дата обращения: 20.12.2023)
17. Борьба с онкологическими заболеваниями: Паспорт федерального проекта (приложение к протоколу заседания проектного комитета по национальному проекту «Здравоохранение» от 14.12.2018 № 3). Документ опубликован не был. Доступ из справочно-правовой системы «Консультант-плюс» Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_337005/ (Дата обращения 20.12.2023)
18. Борьба с онкологическими заболеваниями: Программа Архангельской области (утв. постановлением Правительства
    Архангельской области от 16.06.2021 № 307-пп. Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/574818571 (Дата обращения 15.11.2023)
19. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон от 19.11.2010 г. № 326-ФЗ. Собрание законодательства РФ 2010.12.06, № 49, ст. 6422. Режим доступа: https://www.szrf.ru/list.html#editions=e100&divid=100000&volume=1002010049000&page=1&sort=position&limit=50&nd=15&volid=1002010049000 (Дата обращения: 31.10.2023)
20. Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения: приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н. Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document /View/0001202105140041 (Дата обращения: 16.11.2023).
21. Об утверждении методических рекомендаций о применении нормативов и норм ресурсной обеспеченности населения в сфере здравоохранения: приказ Минздрава России от 20.04.2018 № 182. Документ опубликован не был. Доступ из справочно-правовой системы «Консультант-плюс» Режим доступа: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_297122/ (Дата обращения 20.12.2023)
22. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36. Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/ 0001201906180042 (Дата обращения 31.10.2023)
23. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра. Режим доступа: https://mkb-10.com/index.php?pid=1001(Дата обращения 30.10.23)
24. Об утверждении региональной программы модернизации первичного звена здравоохранения Архангельской области: Постановление Правительства Архангельской области от 29.07.21 № 391пп. Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/574822585 (Дата обращения 11.12.2023)
25. О модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации: Постановление Правительства РФ от 09.10.2019 N 1304 (ред. от 01.03.2023). Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201910100022 (Дата обращения 30.11.2023)
26. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов: Постановление Правительства РФ от 10 декабря 2018 г. N 1506. Режим доступа: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View /0001201812110017 (Дата обращения 11.12.2023)

References

1. On the national goals and strategic objectives of the development of the Russian Federation for the period until 2024. Decree of the President of the Russian Federation dated 05/07/2018 No. 204. Available from: http://www.pravo.gov.ru/ (Date accessed Oct 31, 2023) (in Rus.)
2. On the national development goals of the Russian Federation for the period until 2030: Decree of the President of the Russian Federation of July 21, 2020 N 474. Available from: http://www.pravo.gov.ru/ (Date accessed Oct 31, 2023) (in Rus.)
3. Ulumbekova G.E. Quality management of medical care in the Russian Federation: from planning to improvement. Part I. Planning the quality of medical care in the Russian Federation: analysis of the current regulatory framework and indicators of the quality of medical care. Orgzdrav: novosti, mnenie, obuchenie 2016; (2):43-61. (in Rus.)
4. Ryzhakov A.D., Bereznikov A.V., Leont'eva V.G., Promin M.E., Shkitin S.O., Onufriychuk Yu.O. Managing the quality of medical care at the regional level: application of the results of thematic planned quality reviews. Vestnik Roszdravnadzora 2015; (2): 60-64. (in Rus.)
5. Agamov Z.Kh., Burtsev A.K., Moskvicheva L.I. Legal regulation of the examination of the quality of medical care in the Russian Federation. Problemy sotsial'noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2021, 29(1):139-143. (in Rus.)
6. Gavrilov V.A., Smolin A.A., Fefilova M.A. Examination of the quality of medical care in medical organizations of the Udmurt Republic operating in the compulsory health insurance system. Zdorov'e, demografiya, ekologiya finno-ugorskikh narodov 2021; (1): 5-11. (in Rus.)
7. Alekseev P.S., Koloskov V.V., Chernyshova N.I. On the issue of examination of the quality of medical care for oncological diseases. Fundamental'nye issledovaniya 2010; (2): 19-23. (in Rus.)
8. Alekseev P.S., Bakaev D.Yu., Koloskov V.V. Results of an examination of the quality of medical care provided to patients with cancer diseases. Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta 2010; (59): 104-106. (in Rus.)
9. Zheleznyakova I.A., Avksent'eva M.V., Bereznyakov A.V., Kamenskaya N.A. Practical problems of organizing and paying for medical care for patients with cancer in the framework of ensuring the quality and safety of medical care: expert opinion. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor 2020; (1):43-47. DOI: 10.31556/2219-0678.2020.39.1.043-047 (in Rus.)
10. Kovynev I.B., Nechunaeva I.N., Maslova L.M. The problem of assessing the quality of medical care in the field of hematology and oncohematology. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2017; 32(2): 76-80. (in Rus.)
11. Mushnikov D.L., Kozlov D.L., Polyakov B.A. Potential for improving the quality of cancer care. Mediko-farmatsevticheskiy zhurnal «Pul's» 2021; 23(9): 91-97. DOI: http://doi.org10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-9-91-97 (in Rus.)
12. Andreev D.A., Zav'yalov A.A., Kashurnikov A.Yu. Organization of quality control and safety of medical activities in the field of oncology using the example of Western European countries. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2020; 64 (6): 311-317. DOI: http://doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-6-311-317 (in Rus.)
13. Donabedian A. The quality of the assistance. Haw could be it evaluated? Magazine JANUS 1989. 864:103-110.
14. On the fundamentals of the health of citizens in the Russian Federation: Federal law of 21.11.2011. No. 323-FZ. Collection of legislation of the Russian Federation dated 2011.11.28, No. 48, art. 6724. Available from: https://www.szrf.ru/list.html#editions=e100&divid=100000&volume=1002011048000&page=1&sort=position&limit=50&nd=1&volid=1002011048000. (Date accessed Oct 31, 2023) (in Rus.)
15. Demography: Passport of the national project (approved by the Ministry of Labor of Russia on December 24, 2018). Available from: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 310251/7dda91a8b55e4342beb83076abe279d2a1781f2d/ (Date accessed Dec 20, 2023) (in Rus.)
16. Healthcare: Passport of the national project (approved by the Presidium of the Council under the President of the Russian Federation for Strategic Development and National Projects, protocol dated December 24, 2018 N 16). Available from: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_310251/7dda91a8b55e4342beb83076abe279d2a1781f2d/ (Date accessed Dec 20, 2023) (in Rus.)
17. Fight agains tcancer. Passport of the federal project (appendix to the minutes of the meeting of the project committee for the national project “Healthcare” dated December 14, 2018 No. 3). Available from: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_337005/ (Date accessed Dec 20, 2023) (in Rus.)
18. Fight against cancer: Arkhangelsk Region Program (approved by Government resolution Arkhangelsk region dated June 16, 2021 No. 307-pp.). Available from: https://docs.cntd.ru/document/574818571 (Date accessed Nov 15, 2023) (in Rus.)
19. On compulsory medical insurance in the Russian Federation. Federal law of November 19, 2010 No. 326-FZ. Collection of legislation of the Russian Federation 2010.12.06, No. 49, art. 6422. Available from: https://www.szrf.ru/list.html#editions=e100&divid=100000&volume=1002010049000&page=1&sort=position&limit=50&nd=15&volid=1002010049000 (Date accessed Oct 31, 2023) (in Rus.)
20. On approval of the procedure for monitoring the volume, timing, quality and conditions for the provision of medical care under compulsory medical insurance to insured persons, as well as its financial support. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation dated March 19, 2021 No. 231n. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202105140041 (Date accessed Dec 20, 2023) (in Rus.)
21. On approval of methodological recommendations on the application of standards and standards of resource provision for the population in the field of healthcare: order of the Ministry of Health of Russia dated April 20, 2018 No. 182. Available from: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_297122/ (Date accessed Dec 20, 2023)
22. On approval of the procedure for monitoring the volume, timing, quality and conditions for the provision of medical care under compulsory medical insurance to insured persons, as well as its financial support. Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund dated February 28, 2019 No. 36. Available from: https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201906180042 (Date accessed Oct 31, 2023) (in Rus.)
23. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision. Available from: https://mkb-10.com/index.php?pid=1001 (Date accessed Oct 31, 2023)(in Rus.)
24. On approval of the regional program for the modernization of primary healthcare in the Arkhangelsk region. Decree of the Government of the Arkhangelsk region dated July 29, 21 No. 391pp. Available from: https://docs.cntd.ru/document/574822585 (Date accessed Dec 11, 2023) (in Rus.)
25. On the modernization of primary healthcare in the Russian Federation. Decree of the Government of the Russian Federation of October 9, 2019 N 1304 (as amended on March 1, 2023). Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201910100022 (Date accessed Nov 30, 2023) (in Rus.)
26. About the program of state guarantees of free medical care to citizens for 2019 and for the planning period of 2020 and 2021. Decree of the Government of the Russian Federation of December 10, 2018 N 1506. Available from: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201812110017 (Date accessed Dec 11, 2023) (in Rus.)

Дата поступления: 28.12.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*