Серенко К.А.
1-й Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова, Москва

Medical social characteristics of patients successfully treated with antiviral therapy for chronic hepatitis c (according to the results of a sociologic survey)
Serenko K.A.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Резюме. В статье представлены результаты медико-социального исследования больных, успешно окончивших противовирусную терапию хронического гепатита С, проведенного на базе клиники нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева 1-го Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Была составлена оригинальная анкета, включавшая 50 вопросов. Проведен опрос 100 больных методом анкетирования, в ходе которого определялись медико-социальный портрет больных, приверженность к лечению пациентов, аспекты организации оказания медицинской помощи этим больным, их образ жизни, пристрастие к вредным привычкам и отношение к собственному здоровью в целом. Исследование выявило проблемы организации лечения больных хроническим гепатитом С: длительное время, проходящее между инфицированием и диагностикой (8,8 лет) и между инфицированием и началом лечения (12,2 лет). Основными причинами задержки в назначении противовирусной терапии являлись недостаток денежных средств и отсутствие информации о возможном лечении от врача. Медицинские процедуры как основной фактор инфицирования выступают у 60,7% заболевших. Анализ пристрастий к вредным привычкам выявил увеличение количества отказавшихся от употребления алкоголя и курения в результате коррекции образа жизни в связи с выявленным хроническим гепатитом С. Также выявлены удовлетворенность оказанной медицинской помощью и тщательное соблюдение рекомендаций врача.

Ключевые слова: хронический гепатит С, организация медицинской помощи, медико-социальная характеристика, социальный портрет, приверженность лечению

The resume. Results of medical sociology study of patients with chronic hepatitis C successfully treated with antiviral therapy in the Memorial E.M. Tareev Clinic (of the Memorial I.M. Sechenov 1^st Moscow State Medical University) of nephrology, internal and professional diseases are presented in this Paper. The original questionnaire included 50 questions. The questioning of 100 patients was performed, and the medical social profile, compliance to treatment, the contents of provided medical care, life-style, inclinations to unhealthy habits, and attitude to one’s own health were determined. The survey revealed that the main drawback in the management of chronic patients with hepatitis C was the long time passing from the moment of infection till the diagnosis (8.8 years) and from the moment of infection till the start of treatment (12.2 years). The delay in initiating treatment was mostly motivated, from the part of a patient, by money awkwardness and unawareness of therapies available from the attending medical doctor. The medical manipulations as iatrogenic cause of infection was found in 60.7% of the patients. The analysis of situation with inclination to unhealthy habits revealed the growing discontinuation of alcohol consumption and smoking as a result of the life-style correction inasmuch as the chronic hepatitis C infection had been identified in them. The satisfaction of the received medical care and good compliance were readily expressed.

Key words: chronic hepatitis C, public health, medical social characteristics, social profile, medical care compliance.

Актуальность темы. Проблема лечения хронического гепатита С несмотря на появление противовирусной терапии по-прежнему остается актуальной в связи с ее недостаточной эффективностью и доступностью.

Заболеваемость гепатитом С во всем мире составляет 3-4 млн случаев в год. Всего инфицировано вирусом гепатита С более 170 млн человек [5]. Согласно докладам Роспотребнадзора, число инфицированных вирусом гепатита С достигает 1,1 – 2 млн чел. Поскольку хронический гепатит С имеет преимущественно скрытое течение, то истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше. Хронический гепатит С серьезно влияет на общие показатели средней продолжительности жизни, трудоспособности, инвалидности и смертности, учитывая преимущественно молодой возраст заболевших. По мере прогрессирования заболевания и развития осложнений пациенту необходимы более дорогостоящие препараты и высокотехнологическая медицинская помощь вплоть до трансплантации печени [1].

В последнее время выяснение детального медико-социального портрета больного той или иной нозологией – потребителя медицинских услуг – становится необходимым с целью разработки новых подходов к профилактическим и лечебно-диагностическим мероприятиям в отношении различных групп пациентов. С этой целью все чаще проводятся социологические исследования заболевших, изучающие различные аспекты их жизни. [2, 3]

Цель: определение медико-социального портрета больного хроническим гепатитом С, успешно перенесшего противовирусную терапию.

Материалы и методы.

В исследовании участвовали 90 больных хроническим гепатитом С в течение 1 –3 лет после успешно перенесенной противовирусной терапии (среди них 87 человек на стадии хронического гепатита и 3 – на стадии цирроза печени), в возрасте 20 – 70 лет, не имеющие в анамнезе хронического заболевания, значительно снижающего их качество жизни, наблюдавшиеся в клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева 1 Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Была составлена оригинальная анкета, включавшая 50 вопросов. Проведен опрос больных методом анкетирования, в ходе которого определялся медико-социальный портрет больных хроническим гепатитом С, также была изучена приверженность к лечению (комплаентность) пациентов, рассмотрены аспекты организации оказания медицинской помощи этим больным, их образ жизни, пристрастие к вредным привычкам и отношение к собственному здоровью в целом.

Первый блок вопросов анкеты был посвящен социально-демографическим характеристикам больных хроническим гепатитом С. Группа вопросов анкеты включала степень приверженности пациентов к лечению, детализированный анализ приверженности к лечению, а также различные факторы, влияющие на нее, готовность пациентов платить за необходимые лекарственные препараты. Вопросы приверженности к лечению тесно связаны с отношением пациента к собственному здоровью, его иерархии в системе ценностей пациента и ответственности за него.

Другая часть вопросов анкеты касалась организационных аспектов оказания помощи больным хроническим гепатитом С, включая механизм выявления заболевания у пациента и количество времени, прошедшее с момента диагностики до непосредственно проведения противовирусной терапии, удовлетворенность оказанной ему медицинской помощью. Поскольку клиника нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева является одним из ведущих лечебно-диагностических учреждений, в анкету был включен вопрос об источниках информации у пациентов об этой клинике.

Ряд вопросов анкеты был посвящен изучению влияния хронического гепатита С на образ жизни пациентов, в связи с чем были подробно проанализированы ответы респондентов о пристрастиях к вредным привычкам и степени физической активности пациентов.

Результаты и обсуждение.

Распространенность генотипов вируса гепатита С распределилась следующим образом: 1b – 65,4%, 1a – 1,3%, 2a – 6,4%, 3a – 28,2%, что значимо не отличается от средних общероссийских данных (70% больных имеют 1-ый генотип). [4]

По результатам опроса получена медико-социальная характеристика больных хроническим гепатитом С, успешно прошедших противовирусную терапию в клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. 52,5% из них принадлежит к женскому полу, 47,5% - к мужскому. 78,7% респондентов состоят в браке, 9,8% - никогда не состояли в браке.

Анализ ответов показал, что 67,7% опрошенных имели высшее образование, а еще 4,8% - ученую степень, 19,4% - среднее специальное образование, 6,5% - среднее, 1,6% - неполное среднее образование. Большая часть ответивших на вопрос является служащими (44,3%). Доля предпринимателей и рабочих меньше (18% и 9,8% соответственно). Доля медицинских работников составила 9,8%.

Велика роль семьи в помощи больному члену семьи, особенно при таком социально значимом заболевании, как ХГС. Мы выяснили численность семьи респондентов (число людей, с которыми респондент вместе проживает и совместно ведет хозяйство – имеет общие доходы и расходы). Большинство опрошенных живут втроем 38,7%, чуть меньше - вчетвером (24,2%) и вдвоем (22,6%). При этом дети до 18 лет были у 48,3% респондентов.

С целью детализации социально-экономического статуса больных хроническим гепатитом С проанализированы ответы об их среднемесячных доходах. У большинства он составил 5001-15000 руб (у 32,8%), 15001-30000 руб (у 27,6%) и 30001-50000 руб (у 24,1%). Также были даны ответы 50001-100000 руб (у 6,9%), до 250000 руб (3,4%).

Выявлено, какой процент ежемесячного совокупного дохода семья больного гепатитом С готова тратить на лекарства и медицинские услуги для больного хроническим гепатитом С и других членов семьи. До 5% готовы тратить 25% респондентов, 6-10% - 33,3% респондентов. При этом тратят на лекарства и медицинские услуги респонденты меньший процент совокупного ежемесячного дохода своей семьи. До 5% - 35,6% респондентов, 6-10% - 39% респондентов. Мы оценили процент средств семьи, потраченных на лекарства и медицинские услуги в связи с гепатитом С. 50% пациентов, перенесших противовирусную терапию, тратит менее 20% всех средств, потраченных на лекарства и медицинские услуги, связанные с перенесенным хроническим гепатитом С. В оставшуюся часть входят затраты на регулярные медицинские обследования после перенесенного хронического гепатита С. При подсчете корреляционной связи между уровнем дохода и готовностью к тратам или размером трат в целом или в связи с ХГС в частности выявлена методом Пирсона, коэффициент корреляции составил 0,254, -0,018 и 0,014 соответственно (связь слабая).

Наиболее распространенным путем заражения вирусом гепатита С является парентеральный (72,2%). Медицинские процедуры (такие как хирургическое лечение, лечение у стоматолога, донорство, переливание крови, гемодиализ) как фактор риска имеет высокое значение (60,7%). В группе риска также оказываются лица, употребляющие внутривенные наркотики (11,5%). В связи с этим необходим комплекс мер по профилактике ятрогенного заражения хроническим гепатитом С, усиление внимание к санитарно-эпидемиологическим мероприятиям в медицинских учреждениях. При выяснении корреляционной связи пути инфицирования с уровнем дохода методом Пирсона, коэффициент корреляции составил 0,046 (связь слабая).

Также была оценена частота обращений за медицинской помощью в связи с хроническим гепатитом С. 60,3% респондентов за медицинской помощью в связи с перенесенным гепатитом С после выздоровления обращались не чаще 1 раза. Здесь прежде всего учитывается периодическое обследование в связи с повторным возможным появлением вируса гепатита С в крови, контрольные исследования. Мы оценили корреляционную связь методом Пирсона между доходом и частотой обращения за МП всего или частотой обращения за МП в связи с ХГС или частотой обращения в учреждения 1 МГМУ. При этом коэффициент корреляции составил 0,083, 0,068 и -0,009 (связь слабая).

Стационарное лечение проводилось 55% пациентам. Один из пациентов в ходе анкетирования указал, что госпитализировался более 20 раз за все время заболевания хроническим гепатитом С. В среднем проводилась 1,03 госпитализации на 1 опрошенного больного.

Срок начала лечения зачастую является главным фактором его успешности, поскольку прогрессия заболевания приводит к его утяжелению и развитию осложнений, поэтому нами было проанализировано время между постановкой диагноза и началом лечения ХГС. Ответы респондентов показали, что у 29% пациентов интервал времени между постановкой диагноза и началом противовирусной терапии превышал 2 года, 11,3% 1 – 2 года и у 59,7% - до 1 года. При этом, от момента предполагаемого инфицирования до постановки диагноза и начала противовирусной терапии прошло в среднем 8,8 и 12,2 лет соответственно.

В этой связи пациентам был задан вопрос о причинах откладывания противовирусной терапии. 38,5% пациентов в качестве основной причины задержки в назначении противовирусной терапии назвали недостаток финансовых средств, а 25% - указали, что им о проведении противовирусной терапии как о возможном способе лечения хронического гепатита С не указывал врач, 7,7% опасались нежелательных явлений, возникающих в результате противовирусной терапии, 9,6% отметили раздумья.

Важнейшими факторами с точки зрения организации лечебно-профилактической помощи являются путь и место выявления хронического гепатита С. У 48,4% пациентов хронический гепатит С был выявлен случайно при обследовании в связи с другим заболеванием, у 21% хронический гепатит С был выявлен при диспансерном осмотре, у 14,5% - при обследовании в связи с подозрением на другое заболевание печени, 6,5% самостоятельно обратились для исключения гепатита С. У 24,2% – диагноз был поставлен в районной поликлинике, у 19,4% - в коммерческом медицинском центре, у 12,9% - в городской клинической больнице, также у 12,9% - в клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. Мы оценили корреляционную связь пути и места выявления заболевания методом Пирсона. Коэффициент корреляции составил 0,129 (связь слабая).

В настоящее время в связи с появлением все новых продуктов на рынке товаров и услуг все большее значение приобретает реклама, PR-кампания и доступность получения информации о продукте или услуге. Вот почему нам был интересен источник информации о клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. Основным источником информации о клинике нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева большинство пациентов назвали знакомых и лечащего врача. Недостаточная осведомленность населения о наличии одного из ведущих лечебных учреждений страны из сети Интернет и масс-медиа говорит о малоэффективной PR-работе клиники.

Фактор комплаентости имеет большое значение в успехе лечения: 95,1% респондентов соблюдает рекомендации врача по приему лекарственных препаратов, 90,3% респондентов соблюдает рекомендации врача по частоте его посещений. В целом тщательность соблюдения рекомендаций врача отметили 93,4% ответивших. Причины несоблюдения рекомендаций врача по приему лекарственных препаратов: у 60% - недостаток финансовых средств, 40% не считает это обязательным. Причины несоблюдения рекомендаций врача по поводу регулярности его посещения: у 75% - недостаток времени, у 12,5% - забывчивость. При этом, коэффициент корреляции методом Пирсона между тщательностью соблюдения рекомендаций врача и состоянием здоровья пациентов составил 0,122 (связь слабая).

На вопрос анкеты: «Устраивает ли Вас оказываемая медицинская помощь и удовлетворены ли Вы качеством медицинской помощи по поводу лечения хронического гепатита С?» 98,3% ответили – «устраивает», 96,7% - «удовлетворены».

Большинство респондентов (95,1%) субъективно оценивает свое здоровье как хорошее или удовлетворительное. Однако у половины ответивших имеются хронические заболевания. 60,9% респондентов обращаются за медицинской помощью по поводу хронических заболеваний не чаще 1 раза в год. Выяснилось, что половина опрошенных не принимает лекарственных препаратов.

Мы рассчитали коэффициент корреляции методом Пирсона между субъективной оценкой пациентов состояния собственного здоровья и возрастом или наличием хронических заболеваний или частотой обращений по поводу хронических заболеваний, который составил 0,196, 0,358 и 0,390 соответственно. Коэффициент корреляции, оценивающий связь между количеством принимаемых препаратов и наличием хронических заболеваний составил 0,258. Также мы выяснили коэффициенты корреляции между оценкой собственного здоровья и возрастом, полом, доходом, численностью семьи и наличием детей у пациента, которые составили 0,284, –0,026, –0,219, 0,047 и –0,343 соответственно. Таким образом, прямая связь средней силы была выявлена при вычислении корреляции между субъективной оценкой состояния собственного здоровья и наличием хронических заболеваний, субъективной оценкой состояния собственного здоровья и частотой обращений по поводу хронических заболеваний и отрицатель субъективной оценкой состояния собственного здоровья и обратная связь средней силы – между субъективной оценкой состояния собственного здоровья и наличием детей у пациентов.

С появлением на рынке все новых лекарственных препаратов возрастает риск полипрагмазии. В этой связи был задан вопрос о количестве принимаемых препаратов. Выяснилось, что 50% респондентов не принимает лекарственных препаратов, 39,7% - принимают 1 –2 лекарственных препарата, 6,9% от 3 до 5, 3,4% - от 6 до 10. Более 11 лекарственных препаратов никто из респондентов не принимал. Коэффициент корреляции методом Пирсона между обращаемостью по поводу хронических заболеваний и числом препаратов, принимаемых в связи с хроническими заболеваниями 0,560 (связь средней силы).

Известна связь между образом жизни и здоровьем и продолжительностью жизни. Вот почему нас интересовал образ жизни респондентов, напрямую влияющий на результат лечения и здоровье пациентов. Анализ ответов респондентов относительно образа жизни показал, что большая часть респондентов оценили свою физическую активность как умеренную и невысокую (42,6% и 31,1% соответственно). При расчете коэффициента корреляции между состоянием здоровья и физической активностью методом Пирсона он составил 0,096 (связь слабая).

Курение при проведении ПВТ может негативно влиять на результат ПВТ, снижая ее эффективность. В этой связи пациентам был задан вопрос об их отношении к курению. Выяснилось, что 40,3% респондентов не курит, а 27,4% - бросило курить, в то время как доля никогда не куривших составила 40,3%. Коэффициент корреляции методом Пирсона связи между курением и наличием хронических заболеваний составил –0,023 (связь слабая).

Среди курящих у 20% стаж 4 – 7 лет, у 50% - стаж 8-15 лет, по 15% отметили свой стаж курени как 16 – 30 лет и более 30 лет. Коэффициент корреляции между стажем курения и субъективной оценкой состояния собственного здоровья составил 0,217 (связь слабая).

Среди курящих 5,3% выкуривает менее 5 сигарет в день, 15,8% - от 5 до 10, 52,6% - от 11 до 20, 15,8% - от 21 до 30, 5,3% - свыше 31 сигареты в день, 5,3% респондентов ответили, что курят сигары.

Более половины бросивших курить сделали это в течение последних 3 лет, что вероятнее всего объясняется проведением у них ПВТ: так, по 27,8% респондентов указали, что бросили курить менее 1 года назад и 1 – 3 года назад. 11,1% респондентов ответили, что бросили курить 4 – 7 лет наза, 22,2% - 8 – 15 лет назад, по 5,6% - 16 – 30 лет назад и более 31 года назад. Приведенные результаты говорят о высоком понимании вреда курения в том числе на результат ПВТ.

Алкоголь является токсическим фактором по отношению к печени, даже невысокие его дозы действуют на печень разрушительно. Длительное употребление алкоголя может привести к так называемой алкогольной болезни, одной из нозологических составляющих которой является алкогольный стеатогепатит, проявляющийся липодистрофией печени. Сочетанное действие алкоголя и гепатотропных вирусов на печень приводит к потенциированию их негативного взаимного воздействия, ускоряя прогрессию заболевания. При этом крайне важен полный отказ от алкоголя при проведении ПВТ, поскольку прием алкоголя нивелирует эффект ПВТ. На момент опроса 62,3% респондентов не употребляют алкоголь. При этом 81,3% отказались от приема алкоголя в течение последних 5 лет, когда был выявлен ХГС, 15,6% - в течение 6 – 10 лет, 3,1% - более 10 лет назад. В качестве основной (45,5%) причины отказа от приема алкоголя выступало выявление у них ХГС. Также фигурировали следующие причины отказа от алкоголя: желание вести здоровый образ жизни – у 9,1%, определенные особенности работы предполагали отказ от спиртного у 3%, общее ухудшение самочувствия у 12,1%, отсутствие желания принимать алкоголь – у 27,3%, другие причины – у 3% респондентов.

Среди употребляющих алкоголь 43,5% делают это несколько раз в год, 39,1% - несколько раз в месяц, 17,4% - несколько раз в неделю.

Среди употребляющих алкоголь 20,4% предпочитают напитки крепостью 40% и выше, 18,4% - 21 – 40%, 30,6% - 11 – 20%, 22,4% - 10 – 5%, 8,2% - менее 8,2%.

Среди употребляющих алкоголь 80% употребляет алкогольные напитки в дозе до 100 г в пересчете на спиртовой эквивалент: 20% употребляют единовременно менее 20 грамм, по 28,9% - 21 – 50 г и 51 – 100г. 13,3% употребляют 101 – 200 г, по 4,4% 201 – 400 г и свыше 400 г единовременно. Коэффициент корреляции связи между наличием хронических заболеваний в анамнезе и употреблением алкоголя методом Пирсона составил 0,193 (связь слабая).

Большинство опрошенных (76,7%) считает, что наибольшая ответственность за собственное здоровье лежит на них лично, 13,3% респондентов полагают, что на системе здравоохранения, 10% ответивших считают ответственным за собственное здоровья государство. При этом, коэффициент корреляции между ответственностью за собственное здоровье и оценкой собственного здоровья или курением или приемом алкоголя или наличием хронических заболеваний или уровнем дохода составил –0,1, -0,028, 0,001, 0,222, 0,085 (связь слабая).

Нас интересовало, какое место отводят собственному здоровью в собственной иерархии жизненных ценностей респонденты. Выяснилось, что 50,8% опрошенных ставят собственное здоровье на 1 первое место, 31,1% – отводят ему второе место, 11,5% - третье, 4,9% - четвертое, 1,6% - пятое. Ниже пятого места никто из опрошенных собственное здоровье не оценивал. Коэффициент корреляции методом Пирсона между местом собственного здоровья и доходом или возрастом составил соответственно –0,286 и 0,213 (связь слабая).

Выводы.

Портрет больного ХГС, успешно перенесшего ПВТ, выглядят следующим образом: имеет генотип 1b, состоит в браке, имеет высшее образование, служащий, имеет семью из трех человек, однако, наиболее вероятно, не имеет детей, со среднемесячным доходом 5001 – 15000 руб, из которых 6 – 10% он готов тратить и тратит на лекарства и медицинские услуги на себя и членов своей семьи, при этом процент средств семейного бюджета, потраченных на лекарства и медицинские услуги в связи с перенесенным ХГС не превышает 20%, заразился через медицинские процедуры, при этом за МП за последний год обращался не чаще 1 раза, обращение это, если оно было, наиболее вероятно, не было связано с перенесенным ХГС, в противном же случае обращение было в учреждения 1-го Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. При этом в период болезни проводилась госпитализация, чаще всего 1 раз и в клинику нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева. С момента установки диагноза до начала лечения прошло более 2 лет, основная причина задержки в начале ПВТ являлся недостаток денег. ХГС у пациента был выявлен во время обследования в связи с подозрением на другое заболевание, в районной поликлинике, а информацию о возможности лечения в клинике нефрологии, внутренних и профболезней пациент получил у лечащего врача. При этом пациента устроила МП, оказанная по поводу ХГС, он также был удовлетворен ее качеством. Пациент тщательно соблюдает рекомендации врача, считая обязательным соблюдать рекомендации врача по приему лекарственных средств, если же это не делает, то в связи с недостатком финансовых средств. Также пациент соблюдает рекомендации врача по поводу регулярности его посещения, если же это не делает, то в связи с нехваткой времени. Пациент оценивает свое здоровье как удовлетворительное, у него реже встречаются хронические заболевания, в связи с которыми он обращается за МП не чаще 1 раза в год и не принимает лекарственных препаратов. У респондента, успешно перенесшего ПВТ в связи с ХГС, умеренная физическая активность, он не курит, не употребляет алкоголь. У курящих – стаж 8 – 15 лет, выкуривают 11 – 20 сигарет в день. Среди бросивших курить большинство это сделало до 3 лет назад. Пациенты отказались от приема алкогольных напитков 1 – 5 лет назад в связи с выявленным у них ХГС. Употребляющие алкоголь делают это несколько раз в год, при этом крепость составляет 11 – 20%, а единовременно употребляют до 100 г в спиртовом эквиваленте. Пациенты считают себя лично наиболее ответственными за сохранение и укрепление собственного здоровья, отводя ему 1 место в собственной шкале иерархии ценностей.

Список литературы

1. Денисов И.Н., Мухин Н.А., Чучалин А.Г. Новый терапевтический справочник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 608 с.
2. Ефименко С.А., Решетников А.В. Проведение медико-социологического мониторинга. М.: ГЭОТАР-Мед, 2007. 160 с.
3. Решетников А. В. Социальный портрет потребителя медицинских услуг в России в период перехода к рыночной экономике //Социологические исследования. 2003, №1. 92-101.
4. Скляр Л.Ф., Иванис В.А., Попов А.Ф. Распределение генотипов вируса гепатита С на территории Приморского края //Тихоокеанский медицинский журнал. 2005. №1. С. 72-74.
5. Weigand K., Stremmel W., Encke J. Лечение HCV-инфекции //Клиническая гепатология. 2008. №1, с. 22-29.

References

1. Denisov IN, Mukhin NA, Chuchalin AG. Novyy terapevticheskiy spravochnik [New reference book on internal disease management]. Moscow: GEOTAR-Media; 2005. 608 p.
2. Efimenko SA, Reshetnikov AV. Provedeniye mediko-sotsiologicheskogo monitoring [To perform a medical sociological monitoring]. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 160 p.
3. Reshetnikov AV. Sotsialnyy portret potrebitelya meditsinskikh uslug v Rossii v period perekhoda k rynochnoy ekonomike [Social profile of a consumer of medical services in Russia during transition to a market economy]. Sotsiologicheskiye issledovaniya 2003;(1):92-101.
4. Sklyar LF, Ivanis VA, Popov AF. Raspredeleniye genotipov virusa gepatita C na territorii Primorskogo kraya [Distribution of genotypes of hepatite C virus in Prymorsky Region]. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal 2005(1):72-74.
5. Weigand K., Stremmel W., Encke J. Lecheniye HCV-infektsii [Treating HCV-infection]. Klinicheskaya gepatologiya 2008;(1):22-29.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*