Дубынина Е.И.
Российский государственный медицинский университет, Москва

Military medical expertise. monitoring of quality of medical care for military servicemen.
Dubynina Ye.I.
The Russian State Medical University, Moscow

Резюме. В историческом плане вопросы управления качеством медицинской помощи затрагивались многими отечественными исследователями и органами управления здравоохранением.

В течение длительного периода времени его пытались решить экстен­сивными методами за счет увеличения числа медицинского персонала, коли­чества и емкости медицинских учреждений. Предпринимались попытки повысить качеством медицинской помощи за счет решения исключительно экономических проблем в управлении ЛПУ путем внутреннего перераспределения бюджетных средств. Много внимания уделялось научной организации труда и попыткам решить проблему путем централизации вспомогательных служб, разработки должностных инструкций, организации рабочих мест, улучшения ведения документации и документооборота.

Предлагалось также улучшить качеством медицинской помощи за счет совершенствования подхо­дов к оценке и анализу деятельности ЛПУ. Составлялись различные карты, анкеты по изучению лечебно-диагностических и профилактических процессов в ЛПУ, с огромным количеством показателей. Недостатком подобного подхода являлась невозможность оценивать и управлять качеством медицинской помощи в интересах каждого конкретного пациента.

В оценке эффективности управления качеством медицинской помощи в здравоохранении использовались статистический, экспертный, комплексный (системный) методы.

Некоторые авторы подробно изучали различные методики анализа диагностических ошибок, сравнивали и оценивали их значение для повышения качества диагностики, предложили объединение экспертного метода со статистическим.

Комплексный подход к оценке труда медицинских работников приме­нялся во многих ЛПУ страны. Чаще всего для оценки деятельности ме­дицинского персонала используется бальный метод. Каждому критерию в зависимости о его значимости присваивается определенное число балов. Критериями могут служить как статистические показатели, так и показатели, которые получают экспертным путем. Именно этот метод в основном ис­пользовался при разработке медицинских стандартов.

В последнее время много внимания уделяется изучению удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи. Изучение, как правило, проводится с ис­пользованием опросных анкет, составленных в соответствии с видом помощи. Все авторы отмечают, что подобное исследование существенно повлияло на повышение уровня качеством медицинской помощи.

Особое место в управлении качеством медицинской помощи играет военно-врачебная экспертиза. Задуманная первоначально как экспертиза в целях определения категории годности граждан РФ по состоянию здоровья к военной службе, а также в целях определения причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у граждан с прохождением военной службы в настоящее время она расширила свои задачи, распространив деятельность и на качеством медицинской помощи.

В статье дан анализ проводимой военно-врачебной экспертизы и её влияния на общую оценку качества медицинской помощи, оказываемой военнослужащим в современных условиях.

Ключевые слова. Экспертиза, военно-врачебная, контроль, качество, военнослужащий, стационар, медицинская помощь. 

Summary. Background. In the past, the problem of monitoring of quality of medical care for military servicemen was tackled with by many native researchers and also by organs for managing of public health. But for a long time only extensive measures for the problem of quality of medical care were being implemented, mainly on the way of expanding the number of medical staff, quantity and seize of medical establishments.

Certain attempts of slightly more successful controlling quality of medical care were made on the way of exclusive use of economic techniques, namely through internal re-distribution of budget resources between various METPs (medical establishment for treatment and prevention).

Scientific arrangement of labor process, as well as centralization of auxiliary  services, then elaboration of official directions, disposition for  operator’s position, advanced management of registry and circulation of documentation have been also scrupulously involved in this respect. 

Improved approaches to evaluation and investigation into operation of METP were also supposed to ameliorate quality of medical care. Special forms and questionnaires had been designed along incredible number of items for investigating into therapeutic and diagnostic measures in METPs.

The drawback of the last approach was little likelihood of controlling quality of medical care to the benefit of every single patient.

Statistical, expertise-based, comprehensive (systemic) techniques for the evaluation of the process of controlling quality of medical care were implemented.

Certain authors had examined in detail various techniques of assessment of diagnostic mistakes, and compared these various techniques for the evaluation of their real importance in improving quality of diagnosis-making. They proposed a unification of statistical and expertise-based methods.

Comprehensive approach to the assessment of labor expenditure of medical staff had been implemented in many METPs. Scale technique has been one of the most popular to this end. Each criterion of labor expenditure was to receive certain score according to its importance and extent of expression.

The criteria usually included statistical indicators, as well as expertise-based ones. Later on, the medical standards were elaborated.

Recently, the survey for the extent of satisfaction of patients with quality of medical care received has been becoming more and more widespread. Such a survey has been usually performed implementing various  questionnaires, each one designed in accordance with the concrete kind of medical care.

It is a general knowledge that just such surveys significantly urged improvement of quality of medical care.

Military medical expertise has been playing a special role in controlling quality of medical care. Originally, it had been designed as a tool for identification of category of suitability of a person (a citizen of RF) for military service on health condition grounds and a procedure to establish casual relationship with military service fulfilled of acquired injury, mutilation, trauma, contusion, and diseases. 

Nowadays, this expertise expanded its function including certain control for quality of medical care.

Prospective studies are to assess the role of military medical expertise in evaluation of quality of medical care provided to military servicemen under present conditions.

Key words: expertise, military medical, control, quality, military servicemen, medical care.

Введение: Современный этап развития России в условиях изменившейся военно-политической обстановки в мире предполагает кардинальное реформирование её Вооруженных Сил [1, 3, 4, 6, 7].

Конституция Российской Федерации гарантирует своим гражданам, включая военнослужащих, право на получение бесплатной медицинской по­мощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Военнослужащие в соответствии с действующим законодательством РФ имеют право на получение бесплатной медицинской помощи в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях, а также за счет МО РФ в гражданских учреждениях здравоохранения. Гарантируя право на получение медицинской помощи, государство гарантирует своим гражданам и определённое её качество [2, 8, 4].

Актуальность этого значительно возрастает в условиях социальной не­стабильности в обществе, когда реальные расходы государства на здраво­охранение входят в противоречие с потребностью на его организацию, на обеспечение эффективной и качественной системы оказания медицинской помощи (КМП).

Материалы и методы исследования. Для проведения военно-врачебной экспертизы в ВС РФ использовались созданные 107 штатных военно-врачебных комиссий (ВВК) и 2525 нештатных ВВК, в т ч. 349 госпитальных и 323 гарнизонных ВВК .

Деятельность органов (ВВК) регламентирована законами Россий­ской Федерации (0 воинской обязанности и военной службе: Федеральный закон от 28 марта 1998 г. N 53 – ФЗ), постановлениями Правительства РФ и приказами Министра обороны РФ (О порядке проведения военно-врачебных экспертиз в Вооруженных Силах Российской Федерации: Приказ МО РФ N 315 от 22 сентября 1995 г.). Именно поэтому ВВЭ стала составной частью оценки ЛДР в ходе итоговых проверок деятельности медицинских служб всех уровней.

Кроме того, штатными ВВК постоянно осуществляется контроль за обоснованностью выдачи экспертных документов, дающих право на получе­ние страховых сумм. В ходе этой экспертизы также проверяется КМП путем определения обоснованности вынесенного экспертного решения о причинной связи заболевания или травмы с прохождением военной службы.

Кроме непосредственного изучения материалов экспертизы ВВК кон­тролируют лечебно-диагностический процесс и через решение вопроса о продлении сроков временной нетрудоспособности военнослужащих.

Таким образом, имеет место система контроля за ходом лечебно-диагностического процесса, исключающая возможность бесконтрольного ведения больного в условиях воинской части специалистом с недостаточной подготовкой.

Результаты исследования. Ежегодно штатными ВВК проверяется 40-45% госпитальных ВВК и 35-50% гарнизонных ВВК. Только в 2004 г. проверки проведены в 123 военных госпиталях и лазаретах, 95 военных поликлиниках и 217 воинских частях. При этом неутвержденные постановления ВВК составили 5,6% от числа всех свидетельств о болезни, направленных на утверждение (2004 г. - 5,6%, 2005 г. - 5,7%).

Основными причинами неподтверждения постановлений ВВК явились:

• - неполноценное обследование и необоснованность диагноза заболевания;
• - необоснованность экспертного постановления;
• - небрежное оформление экспертных документов.

В результате контрольного обследования и медицинского освидетель­ствования военнослужащих и военных строителей не подтверждены: ранее установленный диагноз заболеваний более чем в 50%, экспертное заключение о категории годности к военной службе - в трети случаев.

При контрольном обследовании и медицинском освидетельствовании не были подтверждены ранее установленные диагнозы заболеваний по причине:

• - неполного и некачественного обследования;
• - отсутствие (несовершенство) необходимых средств диагностики;
• - недостаточная квалификация врачебного состава;
• - сложности диагностики заболеваний;
• - неправильной оценки результатов специальных исследований.

Приведенные данные свидетельствуют о нерешенных проблемах в обес­печении КМП военнослужащим.

Косвенно судить о КМП военнослужащим возможно и через контроль органов ВВЭ за соблюдением сроков освидетельствования военнослужащих. Сокращение или увеличение их должны стать причиной для тщательного разбирательства с целью установления причин допущения отклонений [7, 8].

В связи с реформированием ВС РФ прогнозируется увеличение количе­ства направляемых на медицинское освидетельствование военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, с целью определения категории их годности к военной службе. При этом значительно увеличится объем экс­пертной работы штатных ВВК и возрастет их значимость в решении задач по социальной защите как военнослужащих, так и бывших военнослужащих.

Таким образом, ВВЭ является важным компонентом ведомственной экс­пертизы по оценке КМП военнослужащим и может рассматриваться как вариант выборочного изучения результатов лечения больных в ВЛУ.

Комплексный подход к изучению КМП с использованием всех имею­щихся данных, включая сведения органов ВВЭ, позволит более полно подойти к изучению проблемы и принятию обоснованных управленческих ре­шений на основе анализа данных ВВЭ можно определить три основных на­правления деятельности по улучшению КМП:

• - обязательное соблюдение стандартов при обследовании и лечении
  больных;
• - грамотное и аккуратное ведение медицинской документации;
• - повышение профессиональной подготовки медицинских специалистов.

Совершенствование системы управления КМП является объективным и закономерным процессом, по пути которого идет здравоохранение многих стран, включая и Россию. Улучшение КМП военнослужащим в войсковом звене рассматривается руководством медицинской службы как итог реформирования всей системы медицинского обеспечения. В методическом плане управление КМП должно быть единой для всех медицинских подразделений, частей и учреждений, их структурных подразделений, различных категорий персонала. Основой повышения КМП военнослужащим может стать Программа обеспечения качества.

Можно предложить следующий алгоритм работы должностных лиц по формированию целостной программы обеспечения КМП:

1. Подготовка рабочего плана обеспечения качества, в котором отражается целенаправленная деятельность по повышению квалификации персонала, улучшению технических и технологических условий работы, а также условий оказания медицинской помощи.
2. Сбор текущей информации о важнейших аспектах помощи пациентам, ее оценка и анализ. В результате этой деятельности орган управления получает разнообразную, полную и достоверную информацию, позволяющую установить, по каким конкретно показателям и разделам деятельности достигнуты отличные, хорошие, удовлетворитель­ные и неудовлетворительные результаты работы, где имеется отставание от установленных нормативов, каковы резервы улучшения работы. На этой основе орган управления получает возможность опре­делить конкретный перечень мероприятий (а также разработать планы и программы), реализация которых позволит обеспечить более полное достижение поставленных целей, повысить эффективность и качество работы медицинского объекта в требуемых направлениях.
3. Углубленный анализ медицинской помощи пациенту. Разработка на его основе необходимых мер и доведение их до персонала.

Приведенный алгоритм дополняет, а не заменяет другие, действующие механизмы обеспечения качества.

С этих позиций комплексная оценка ЛДР может рассматриваться как один из объективных методов контроля за КМП военнослужащим в войсковом звене медицинской службы.

Введение Программы предусматривает определенный алгоритм дейст­вий должностных лиц медицинской службы:

• • создание комиссии по обеспечению КМП и (или) назначение ответственных за осуществление программы;
• • разработка тактики и определение методики оценки КМП; обучение персонала, привлекаемого к работе по повышению КМП;
• • определение области воздействия;
• • выбор методов работы;
• • распространение результатов и обеспечение их выполнения.

Работу по оценке эффективности деятельности обеспечения КМП целесообразно осуществлять поэтапно:

• > Подготовительный.
• > Собственно организация работы по сбору и обработке информации.
• > Анализ полученных данных.
• > Принятие управленческих решений.
• > Доведение решений до исполнителей и контроль за исполнением.

Основная задача подготовительного этапа должна заключаться в созда­нии своеобразного инструментария для оценки КМП:

• - разработка карт, анкет, таблиц и другого материала, необходимого
  для сбора и учета данных о работе медицинских подразделений, частей и учреждений и их функциональных подразделений;
• - подготовка инструкторско-методических документов (инструкции по
  проведению экспертизы, социологических исследований);
• - разработка эталонов конкретных результатов (для врачей, среднего
  персонала, обслуживающего персонала);
• - создание комиссии и подготовка специалистов.

Важно, чтобы основные принципы, на которых основываются гарантии качества, были одинаковыми для всех субъектов контроля, различаясь лишь с учетом типа и мощности учреждения (части, подразделения).

Состав комиссии экспертов определяется объемом запланированных ме­роприятий и мощностью ВМУ. Комиссия может комплектоваться на выбор­ной основе с максимальным вовлечением персонала в процесс.

Комиссия, как координирующий орган, может собираться не реже 1 раза в квартал, для выбора приоритетных действий по обеспечению качества и для получения информации по проблеме. Ответственность за реализацию программ обеспечения КМП может быть возложена и на другие комиссии, уже задействованные в процессе обеспечения качества. С учетом сказанного возможна реорганизация КИЛИ в комиссию по обеспечению КМП.

При отсутствии потребности в создании специальной комиссии эту ра­боту возглавляет начальник учреждения или его заместитель по медицинской части.

На комиссию могут быть возложены следующие основные задачи:

• - реализация программы качества;
• - координация деятельности по обеспечению качества. Анализ решений, рекомендаций и действий, предпринятых должностными лицами и структурами, участвующими в деятельности по обеспечению КМП;
• - оценка лечебно-диагностического процесса и выбор проблемных вопросов;
• - планирование и установление приоритетов в программе обеспечения
  КМП;
• - стимулирование деятельности по обеспечению КМП, в т.ч. за счет внебюджетных источников финансирования, вовлечение всех подразделений ВМУ в деятельность по обеспечению качества;
• - контроль за проблемами, выявляемыми во время реализации про­граммы, принятие корректирующих мероприятий, распространение результатов;
• - оценка эффективности программ;
• - подготовка отчета о своей деятельности и представление его в орган управления медицинской службы.

С целью облегчения деятельности комиссии целесообразно назначение ответственного за программу, которым может быть не только врач, но и средний медицинский персонал. Задачей ответственного является сбор необ­ходимых данных, их анализ, оказание помощи должностным лицам в реализации решений, обучении и привлечении персонала к работе, контроль за их выполнением.

Комиссия определяет тактику обеспечения КМП и требования, предъяв­ляемые к персоналу. Устанавливает и порядок отчета о проделанной работе.

В медицинском подразделении, части и учреждении разрабатываются только те программы, которые отвечают его потребностям.

С учетом источников информации (медицинские документы, жалобы) определяются качественные показатели:

• - исходы лечения;
• - уровень послеоперационных осложнений;
• - уровень ошибок диагностики и лечения;
• - уровень внутригоспитальных инфекций;
• - число жалоб пациентов;
• - текучесть кадров и др.

Чем больше источников информации, тем эффективнее выбор проблемы для изучения, тем полнее и объективнее оценка КМП.

Отбор документов для контроля осуществляется путем их целевого ис­требования за счет изъятия в последовательных сериях или методом случай­ной выборки (каждый 10-й или 20-й случай).

Для более полного получения объективной информации следует при­держиваться принципа обеспечения анонимности пациентов и врачей.

Не менее важной задачей является обучение персонала в рамках про­граммы обеспечения КМП.

В программе обеспечения качества важен акцент на распознавании и решении известных или предполагаемых проблем в оказании помощи воен­нослужащим.

Ретроспективная проверка является наиболее простой и проводится по­сле завершения процесса лечения по медицинским документам пациента. В случае отсутствия записей в медицинских документах комиссия должна сле­довать принципу - нет записи, значит мероприятие не выполнено. Текущая проверка обеспечивает изучение проблемы во временном интервале за счет накопления данных. Оптимальным следует считать завершение ее в 3-4 месяца. Перспективная проверка нацелена на получение информации для улуч­шения деятельности по обеспечению КМП в будущем.

Так как целью программы является улучшение медицинской помощи пациентам и конечного результата лечения, основные её усилия лучше со­средоточить в областях, где вероятность значительных улучшений выше, и на проблемах, которые можно решить реально.

Сбор информации для обработки и последующего управленческого решения может производиться по направлениям, характеризующим основные стороны работы учреждения по повышению эффективности и КМП:

1. Изучение объема выполненной работы.
2. Изучение конечного результата. Конечный результат - это та цель, к
   которой должен стремиться каждый сотрудник медицинского учреждения, оказывая помощь данному больному и способствуя его скорейшему выздоровлению.
3. Изучение удовлетворенности пациента полученной помощью и работой медицинского подразделения или части.

Оценке подлежат не только качество работы врачебного, но и среднего медицинского персонала, результатами которого могут являться:

• полноценное и своевременное выполнение врачебных назначений;
• качественный уход за больными, соблюдение санитарно-эпидемиологического благополучия;
• состояние медицинской документации;
• состояние медицинского оборудования, инструментария и предметов ухода.

В ходе работы комиссией может быть рекомендовано составление рабо­чих карт, в которые заносится информация о пациенте и данные по встречае­мым критериям.

Процесс сбора информации завершается определением проблемных во­просов:

• отдельные наиболее важные события (нехватка оборудования, медикаментов, кадров);
• повторяющиеся проблемы (дефекты в оказании помощи, случаи не совпадения диагнозов и др.);
• ситуации и проблемы, упоминаемые несколькими различными источниками информации.

Проблема, выявленная в ходе анализа, подлежит описанию (как часто встречается, где возникла, как долго существует), прогнозируются ее по­следствия, определяются причины возникновения.

Прогнозируются влияние проблемы на весь лечебно-диагностический процесс, перечень источников информации, примерная степень распростра­ненности проблемы, предполагаемый эффект после ее устранения, возмож­ные объяснения проблем. Важное значение имеет социологическое изучение удовлетворенности пациента медицинской помощью. Предназначенные для этого анкеты должны содержать перечень вопросов, адаптированных к условиям определенного учреждения (поликлиника, госпиталь), подразделе­ния (медицинский пункт).

Не менее интересен для процесса управления КМП опрос персонала, наиболее полезный при определении проблем, обусловленных ежедневной работой учреждения. Планомерный анализ эффективности деятельности ВМУ и его подразделений наряду с оценкой эффективности медицинской помощи позволяет получать информацию необходимую для организации лечебно-диагностического процесса на современном уровне. После определения проблемы осуществляется выбор метода работы.

Наиболее простой метод - использование специальных карт, в которых представлены предметные вопросы о деятельности ВЛУ в определенной об­ласти.

Важным шагом в программе по обеспечению КМП является адекватная подготовка и распространение результатов, обеспечивающих обратную связь с сотрудниками учреждения. В методическом плане обязательным условием является повторное изучение проблемы через определенный промежуток времени, чтобы убедиться в правильности принятых решений, эффективности установленных стандартов. Проверка проводится на основе анализа одних и тех же материалов по одной и той же методике, что обеспечивает сопоставимость полученных результатов.

Кроме того, комплексная оценка КМП на любом уровне медицинской службы должна вестись по следующим основным ее составляющим (груп­пам показателей):

1. Качество диагностики;
2. Качество лечения;
3. Качество результатов ЛДР.

При оценке КМП в ВМУ может быть рекомендован метод сравнитель­ного анализа деятельности входящих в него подразделений с заполнением аналитических таблиц. Полученная информация дополняется данными о КМП, оцениваемой с помощью двух показателей:

• - удельного веса ошибок при выборе медицинских технологий;
• - удельного веса нарушений технологической дисциплины.

Заполнение таблицы осуществляется на основе Карт оценки качества медицинской помощи. Полученная информация позволяет держать под постоянным контролем наиболее важные факторы, обеспечивающие КМП военнослужащим: выбор технологии и ее соблюдение, своевременное выявление узких мест и определение причин отклонений.

Данная методика обеспечения КМП позволит оценить реальный вклад каждого войскового специалиста в дело повышения КМП, вовлечь в процесс управления значительную часть медицинских специалистов, выявлять истинные причины низкого КМП, разрабатывать не общие, а применительно к каждому учреждению конкретные мероприятия, оценивать работу не в ос­новном, а с учетом достигнутого конечного результаты, учесть многие ком­поненты, оказывающие влияние на процесс качества, включая мнение паци­ентов и медицинского персонала, добиться преемственности в этой работе.

Выводы. Таким образом, в основу совершенствования лечебно-диагностического процесса должно быть положено непрерывное повышение КМП военнослужащим, достижение которого возможно за счет совершенствования организационно-методического и нормативно-правового обеспечения функционирования системы КМП на всех уровнях медицинской службы.

Список литературы

1. Гуляев В.А., Крюков А.Е., Величко И.В. Вопросы управления качеством медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации //Военно-медицинский журнал. 2006. № 2. С. 9-13.
2. Гуляев В.А., Крюков А.Е., Шеин А.Ф., Гепалова В.Д. Организация лицензирования военно-медицинских частей и учреждений //Военно-медицинский журнал. 2006. № 8. С. 15-17.
3. Гуляев В.А., Крюков А.Е., Шеин А.Ф., Гепалова В.Д. Правовые основы лицензирования деятельности медицинских воинских частей и учреждений Минобороны России //Военно-медицинский журнал. 2006. № 9. С. 4-8.
4. Гуляев В.А., Кувшинов К.Э. К проблеме управления дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощью в Минобороны России //Военно-медицинский журнал. 2004. № 12. С.4-9.
5. Карташов В.Т. Методические и практические подходы к управлению качеством медицинской помощи в крупном военном поликлиническом учреждении //Военно-медицинский журнал. 2004. № 4. С. 15-23.
6. Карташов В.Т. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации //Военно-экономический вестник. 2005. № 3. С. 124-126.
7. Руководство по организации работы гарнизонного военного (военно-морского) госпиталя. Часть 1. М. 2007. 381 с.
8. Чиж И.М., Гуляев В.А., Карташов В.Т. Организационные основы управления качеством диспансеризации в вооруженных силах //Военно-медицинский журнал. 2004. № 10. С. 4-12.

References

1. Gulyayev VA, Kryukov AYe, Velichko IV. Voprosy upravleniya kachestvom meditsinskoy pomoshchi v Vooruzhennykh Silakh Rossiyskoy Federatsii [Problems of controlling  quality of medical care in Armed Forces of the Russian Federation]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2006;(2):9-13.
2. Gulyayev VA, Kryukov AYe, Shein AF, Gepalova VD. Organizatsiya litsenzirovaniya voyenno-meditsinskikh chastey i uchrezhdeniy [Organization of licensing in military medical units and establishments]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2006;(8):15-17.
3. Gulyayev VA, Kryukov AYe, Shein AF, Gepalova VD. Pravovyye osnovy litsenzirovaniya deyatelnosti meditsinskikh voinskikh chastey i uchrezhdeniy Minoborony Rossii [Legal foundations of licensing in military medical units and establishments of the Ministry of Defense of Russia]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2006;(9):4-8.
4. Gulyayev VA, Kuvshinov KYe. K probleme upravleniya dorogostoyashchey (vysokotekhnologichnoy) meditsinskoy pomoshchyu v Minoborony Rossii [On the problem of managing highly expensive (high-tech) medical care in the Ministry of Defense of Russia]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2004;(12):4-9.
5. Kartashov VT. Metodicheskiye i prakticheskiye podkhody k upravleniyu kachestvom meditsinskoy pomoshchi v krupnom voyennom poliklinicheskom uchrezhdenii [Methodical and practical approaches to controlling  quality of medical care in a huge military medical outpatient establishment]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2004;(4):15-23.
6. Kartashov VT. Pravovoye regulirovaniye obyazatelnogo meditsinskogo strakhovaniya v Rossiyskoy Federatsii [Legal regulation  of mandatory medical insurance in the Russian Federation]. Voyenno-ekonomicheskiy vestnik 2005;(3):124-126.
7. Rukovodstvo po organizatsii raboty garnizonnogo voyennogo (voyenno-morskogo) gospitalya [Guidelines for organization of work of garrison hospital of the Army/Navy]. Vol. 1. Moscow; 2007. 381 p.
8. Chizh IM, Gulyayev VA, Kartashov VT. Organizatsionnyye osnovy upravleniya kachestvom dispanserizatsii v vooruzhennykh silakh [. Organizational foundations of controlling quality of overall medical screening in the Armed Forces]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2004;(10):4-12.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*