О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА


crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.522.

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №3 2011 (19) arrow Пути совершенствования организации деятельности федеральных центров высоких медицинских технологий
Пути совершенствования организации деятельности федеральных центров высоких медицинских технологий Печать
29.09.2011 г.

Белостоцкий А.В.
ГКБ № 55 г. Москва

Ways of improving the operation of federal centers of medical high technologies
Belostotsky A.V.
Moscow Municipal Hospital No.55, Moscow, RUSSIA

Резюме. Система организации деятельности новых федеральных центров высоких медицинских технологий в Российской Федерации нуждается в совершенствовании. Результаты научного исследования позволяют получить представление об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в Российской Федерации в современных условиях и существующих проблемах в системе, об особенностях функционирования нового федерального центра высокотехнологичная медицинская помощь.

В рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» одной из основных целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации было определено повышение доступности для населения дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, путем увеличения объемов ее оказания и финансирования из федерального бюджета, совершенствования порядка организации ее оказания; перевода федеральных медицинских учреждений на работу в условиях государственного задания; строительства новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 139 строительство новых центров было начато в целом ряде регионов по следующим профилям: сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, эндопротезирование и нейрохирургия. В настоящее время уже функционирует 7 таких центров: по профилю сердечно-сосудистая хирургия в гг. Пенза, Астрахань, Хабаровск, Красноярск, Челябинск; по профилю травматология и ортопедия – в Чебоксарах, по профилю нейрохирургия в Тюмени.

На основе комплексного социально-гигиенического анализа научно обоснованы предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Ключевые слова. Высокотехнологичная медицинская помощь; федеральный центр высоких медицинских технологий 

Summary. It is strongly needed that Federal centers of medical high technologies in the Russian Federation should undergo certain improvements. This study depicted how high-tech medical services are provided to the population in the Russian Federation nowadays, and also elucidated some difficulties of this system’s operation, It specially outlined peculiar functioning of the Federal Center of high-tech medical care (HTMC)

National Priority Project “Health” envisaged certain endpoints of state policies for safeguarding health of citizens of the Russian Federation. Among them was expanded availability of expensive high-tech medical care paralleled by elevated scale and volume of its providing to the population. These developments are to be supported by federal funding for the improvement of the course of its providing, by transfer of federal medical establishments to operation activities along the state tasks, by constructing of new Federal Centers of HTMC.

Following the Decree No. 139 of the RF Government, active construction of such new centers in several Regions and Districts has been launched, and it embraced cardio-vascular surgery, casualty surgery and orthopedics, endo-prostheses arrangement and neurosurgery. Currently, high-tech centers for cardio-vascular surgery operate in Penza, Astrakhan, Khabarovsk, Chelyabinsk, for casualty surgery and orthopedics – in Cheboxary, for neurosurgery- in Tyumeny.

Comprehensive social hygienic analysis scientifically substantiated propositions for improving operation and developing foundations of these novel federal centers of high medical technologies.

Key words. Medical high-tech healthcare, federal centers,medical high technologies.

Введение. Начало функционирования федеральных центров высоких медицинских технологий сопряжено с целым рядом нерешенных вопросов, касающихся финансового обеспечения и организации их деятельности, взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, в т.ч. при обеспечении реабилитации пациентов, также нерешенными остаются вопросы связанные со стандартизацией услуг в сфере высоких медицинских технологий, оснащенностью и кадровым обеспечением центров высоких медицинских технологий и др. [7, 9-10].

В этой связи целью данного исследования являлась разработка предложений по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Материалы и методы. Исследование проводилось по комплексной методике, включающей следующие методы: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, социологический, экономический и др.

Объектом исследования являлись федеральные центры высоких медицинских технологий, а предметом – организация их деятельности.

В качестве конкретной базы исследования был выбран Пензенский «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава» (Центр), функционирующий с 2008 года.

Анализу в динамике подлежала отчетная документация, в т.ч. финансовая, Минздравсоцразвития РФ, федеральных центов высоких медицинских технологий, нормативно-правовая документация, регламентирующая деятельность медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора материала и анкетами для проведения опроса пациентов Пензенского Центра сердечно-сосудистой хирургии и врачей ЛПУ г.Пенза и Пензенской области.

При изучении обеспеченности населения РФ высокотехнологичной медицинской помощью были рассчитаны статистические показатели, характеризующие уровень обеспеченности (на 1000 жителей) населения всех 86 субъектов РФ объемами ВМП, определялась структура объемов ВМП в разрезе профилей и федеральных округов [1-3, 5,6, 8].

Изучена организация кардиохирургической помощи на территории Пензенской области, состав больных Пензенского Центра высоких медицинских технологий, структура и объемы оказываемой в нем кардиохирургической помощи, проведен комплексный анализ деятельности Центра.

В качестве основных критериев для оценки деятельности Центра использованы число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки, уровень госпитализации.

Наряду со стационарной оценивались показатели деятельности амбулаторно-поликлинического и диагностических подразделений Центра.

При проведении сравнительного экономического анализа деятельности базового учреждения за 2008-2009 гг. проанализированы объемы его финансирования и расходования средств в зависимости от источника финансирования.

С помощью специально разработанной анкеты проведено социологическое исследование среди пациентов ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» и врачей, работающих в городских, районных и центральных районных больницах (ЦРБ) Пензенской области. Всего в опросе приняли участие 448 пациентов и 196 врачей.

Вопросы в анкетах составлены таким образом, чтобы по результатам анализа ответов на них можно было получить достаточно полное представление о ситуации с доступностью и качеством оказания высокотехнологичной кардиохирургической помощи в ФГУ «Федеральный Центр сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)», существующих проблемах и возможных способах их решения.

На заключительном этапе исследования все полученные данные были систематизированы, на основании результатов анализа полученной информации выделены основные проблемы организации высокотехнологичной медицинской помощи в РФ в современных условиях, а также в функционировании новых федеральных центров ВМП; разработаны и научно обоснованы предложения по совершенствованию организации деятельности и развитию новых федеральных центров высоких медицинских технологий.

Результаты и обсуждение. Проведенный анализ организации высокотехнологичной медицинской помощи в России показал, что в современных условиях основные объемы ВМП за счет средств федерального бюджета предоставляются населению в федеральных медицинских учреждениях. Однако этих объемов помощи недостаточно, а удовлетворенность населения в ВМП продолжает оставаться низкой. До сих пор в ряде субъектов Российской Федерации выполняется менее 100 высокотехнологичных оперативных вмешательств в год.

При этом установлено, что средний уровень обеспеченности населения объемами высокотехнологичной медицинской помощи, запланированными к оказанию в 2008 году из средств федерального бюджета за счет предоставления субсидий региональным (муниципальным) больницам увеличился почти на 16%. В большинстве субъектов Федерации число пролеченных за счет федерального бюджета только в федеральных клиниках составляет 6,2 на 10 тысяч населения, а суммарно (федеральный бюджет плюс субсидии) – 7,7 на 10 тысяч населения, или на 24% больше. Однако целый ряд показателей, характеризующих вариацию обеспеченности населения объемами ВМП, свидетельствует не о снижении, а об увеличении межтерриториальных различий в обеспеченности населения высокими медицинскими технологиями.

В 2009 году 103 медицинских учреждения субъектов федерации и муниципальных образований вошли в состав исполнителей государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. Общее число учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета, достигло 205.

При этом обращает на себя внимание несоответствие количества учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, и численности населения в разрезе федеральных округов. Так, в частности, при приблизительно одинаковой численности населения в Центральном и Приволжском федеральном округах число медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, отличается почти в три раза (табл. 1).

Выявлено, что высокотехнологичная медицинская помощь представляется преимущественно жителям округа, на территории которого расположены оказывающие ее ЛПУ.

Действующая в настоящее время модель финансирования федеральных клиник предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций. Большая часть бюджетных средств планируется и выделяется учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Параллельно с бюджетным существует дополнительный канал финансирования федеральных клиник – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи.

Существующая модель бюджетного финансирования является, по сути, моделью двойного финансирования, которое осуществляется без четкой увязки с результирующими показателями работы.

При этом следует отметить, что часто средства федерального бюджета используются для неявного субсидирования оказания медицинской помощи, которая должна предоставляться за счет средств ОМС и бюджетов субъектов РФ.

Главная особенность организации деятельности федеральных медицинских учреждений – это отсутствие прикрепленного населения. Главные проблемы – это низкая эффективность использования мощностей, а также недостатки действующих механизмов планирования и финансирования их деятельности, включая вопросы ценообразования.

Среднегодовая занятость больничной койки в федеральных медицинских учреждений составляет 190-200 дней, что свидетельствует о неполном использовании уникальных возможностей клиник федерального уровня.

Важнейшей проблемой остается решение вопросов стандартизации высокотехнологичной медицинской помощи, разработки штатных нормативов медицинского и другого персонала; взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями и специализированными федеральными государственными учреждениями, оказывающими населению высокотехнологичную медицинскую помощь, с использованием современных информационно-телекоммуникационных технологий.

Анализ нормативно-правового обеспечения деятельности центров выявил целый ряд проблем, касающихся: формирования государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи; порядка работы по направлению граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания; осуществления предпринимательской деятельности этими учреждениями; лицензирования деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, нормативно не закреплен перечень оборудования, которое может быть отнесено к высокотехнологичному и др.

По нашему мнению, существующая организационно-правовая форма новых федеральных центров высоких медицинских технологий (бюджетные учреждения) является неподходящей для учреждений здравоохранения этого типа, т.к. при этом отсутствует стимул для более рационального использования ресурсов. Для повышения эффективности расходования бюджетных средств представляется целесообразным функционирование создаваемых Центров в статусе автономных учреждений. При этом будет иметь место «самофинансирование» деятельности учреждений, которое напрямую зависит от количества и качества оказываемых услуг, оплачиваемых по факту их выполнения, а средства, полученные из бюджета, учреждение вправе расходовать по своему усмотрению.

Проведенный анализ деятельности нового федерального центра высоких медицинских технологий, распложенного в Пензе, свидетельствует, что он обслуживает пациентов из Пензенской, Саратовской, Ульяновской, Самарской и Оренбургской областей, Республики Марий Эл и Мордовия.

В течение 2009 года в центре выполнено 3176 операций, из которых 2882 операции на сердце (91%).

В структуре заболеваний 97% составляют болезни системы кровообращения, из них основная доля (71%) приходится на ишемические болезни сердца, в том числе стенокардию и хроническую ишемическую болезнь сердца.

В общем объёме кардиохирургической работы Центра в 2009 году операции по поводу ишемической болезни сердца составили 58%, по поводу нарушений ритма сердца - 22%, по поводу другой патологии - 20%.

При этом 50% составили операции на открытом сердце, ангиопластика коронарных артерий – 28%, другие виды операций на сердце - 22%.

Выявлено, что средние показатели послеоперационной летальности, составившие 0,94% в 2008 году и 1,42% в 2009 году, соответствуют аналогичным показателям по статистическим данным крупных европейских клиник. Причиной смерти во всех случаях явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная исходной тяжестью заболеваний умерших пациентов. Также следует отметить, что наибольшая летальность наблюдается после операции на аорте и операций на открытом сердце (в 2009 г. соответственно 7,6% и 2,4%).

Результаты анализа свидетельствуют, что в настоящее время 67,% от общего числа больных выписываются домой, и только 13% направляются на реабилитацию в санаторно-курортные учреждения, 20% - в отделения реабилитации других ЛПУ (рис. 1). Выявленный факт показывает целесообразность дальнейшей отработки механизмов преемственности в плане проведения реабилитации (особенно неработающих граждан) между центрами ВМТ и другими учреждениями различных организационно-правовых форм и ведомственной подчиненности.

Было выявлено, что занятость койки в кардиохирургическом отделении Центра в 2008 и 2009 гг. составила всего лишь соответственно 116 и 216 дней, что свидетельствует о недостаточном использовании коечного фонда.

Проведенный анализ также показал, что количество медицинского оборудования, используемого в диагностических подразделениях Центра, в 2009 году увеличилось по сравнению с 2008 годом в 1,5 раза, причем наиболее существенное увеличение (в 2,5 раза) наблюдалась в плане обеспечения оборудованием функциональной диагностики. В то же время выявлено, что нерешенным остается вопрос сбалансированности в оснащенности Центров высокотехнологичной медицинской помощи высокотехнологичным медицинским оборудованием. В частности, в Пензенском центре высокотехнологичной медицинской помощи наблюдается перевес в сторону наличия стационарного рентгенологического оборудования (компьютерный томограф, ЯМРТ и др.) и нехватка необходимых для проведения операций передвижных установок, УЗ приборов и др., что в свою очередь сокращает оперативную активность.

Было выявлено, что имеет место увеличение нагрузки на одну единицу диагностического оборудования. Так, например, нагрузка на один аппарат УЗИ за год выросла почти в 3 раза; на один магнитно-резонансный томограф почти в 2 раза; в эндоскопическом подразделении Центра средняя нагрузка на один аппарат возросла в 2,5 раза; почти в 6 раз увеличилась средняя нагрузка на лабораторное оборудование; средняя рабочая нагрузка на оборудование функциональной диагностики увеличилась в 4,5 раза.

Финансирование Центра осуществляется исключительно за счёт средств, поступивших в рамках государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (62%) и ассигнований федерального бюджета на текущее содержание учреждения (38%).

Основная доля средств (60,0%), поступивших в рамках государственного задания по оказанию ВМП, тратится на закупку питания, медикаменты, мягкий инвентарь и прочие расходные материалы. На оплату труда персонала и закупку оборудования расходуется соответственно 26,0% и 10,0% этих средств.

Основная доля бюджетных средств, предназначенная для содержания Центра, расходуется приблизительно в равных долях на оплату труда персонала (26%), закупку питания, медицинские расходы (25%) и прочие текущие расходы (27%). Значимая доля этих средств тратится на закупку оборудования (14%).

В связи с недостаточным финансированием Центра в рамках выделения средств на оказание высокотехнологичной медицинской помощи средняя заработная плата уменьшилась по всем группам персонала, что создаёт угрозу обеспечения Центра высококвалифицированными медицинскими кадрами.

Социологическое исследование, проведенное среди врачей и пациентов в новом федеральном центре высоких медицинских технологий, свидетельствует о высокой результативности высокотехнологичной медицинской помощи и о необходимости увеличения числа учреждений, оказывающих высокотехнологичной медицинской помощи, а также о наличии не решенной проблемы проведения реабилитации после оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

По мнению большинства врачей-кардиологов, после выписки из Центра сердечно-сосудистой хирургии пациенты должны проходить реабилитацию в санатории или в санатории-профилактории (рис. 2).

Респонденты-врачи отметили, что в большинстве случаев пациенты, нуждающиеся в госпитализации, сами выезжают на консультацию в Центр, также на практике имеют место выездные консультации врачей-кардиологов Центра в отдаленные районы Пензенской области (на это указали 50,0% опрошенных). Следует отметить, что никто из врачей, участвующих в опросе, не указал на (проведение) консультаций с использованием дистанционного оборудования, в то время как Центр оснащен оборудованием для телемедицины.

Выявленный в исследовании высокий удельный вес неработающих пациентов, а также пациентов со средним специальным образованием и низкой заработной платой свидетельствует о том, что бюджетные источники финансирования и в дальнейшем будут играть самую существенную роль в оплате ВМП.

Выводы. В целом результаты комплексного многопланового исследования свидетельствуют, что для достижения сбалансированности выполняемых в федеральных медицинских учреждениях объемов высокотехнологичной медицинской помощи с их ресурсным обеспечением из государственных источников финансирования, применению при оказании высокотехнологичной медицинской помощи наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, совершенствования организации деятельности и развития новых федеральных центров высоких медицинских технологий, необходима подготовка и реализация целого ряда программ по таким приоритетным направлениям как: совершенствование нормативно-правового обеспечения деятельности центров высоких медицинских технологий; совершенствование управления центрами ВМТ с целью оптимизации их деятельности; совершенствование планирования развития сети специализированных центров и системы нормирования труда в них; развитие информационного обеспечения управления федеральными центрами высокотехнологичной медицинской помощи; совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для центров высокотехнологичной медицинской помощи; научное сопровождение данных программ.

Таблица 1

Распределение по федеральным округам медицинских учреждений-исполнителей государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета (2009 год)

Наименование округа Численность населения (тыс.чел.) Число медицинских учреждений, оказывающих ВМП
региональные МУ ФМУ всего
Центральный 37122 36 48 84
Северо-западный 13462 10 17 27
Сибирский 19545 8 14 22
Приволжский 30158 19 11 30
Южный 22902 8 6 14
Уральский 12255 12 5 17
Дальне-восточный 6460 10 1 11
Итого: 141904 103 102 205

Рис. 1
Рис.1. Структура выписанных из ФГУ «Федерального Центра сердечно-сосудистой хирургии Росздрава (г. Пенза)» в 2008 году (в %)

Рис. 2
Рис. 2 Распределение ответов врачей-кардиологов на вопрос: «Где лучше проходить реабилитацию пациенту после выписки из Центра» (на 100 опрошенных)

Список литературы

  1. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Афанасьева Е.Ю. Возможности информационных систем для анализа затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи при ишемической болезни сердца (на примере АКШ) //Здравоохранение. 2007. №11. С. 35-43.
  2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 [Интернет]. URL: http://www.legis.ru/misc/doc/5134/ (Дата обращения: 06.09.2011).
  3. Перхов В.И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М. 2009. 45 с.
  4. Перхов В.И., Солодкий В.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Дорогостоящие высокотехнологичные виды медицинской помощи: проблемы и пути решения //Здравоохранение Российской Федерации. 2006. №3. С. 28-31.
  5. Самородская И.В., Перхов В.И., Карпов Р.С. Высокотехнологичная медицинская помощь при аритмиях: стандарты и реальная практика //Бюлл. Сибирского отделения РАМН. 2009. №1(135). С. 23-31.
  6. Сон И.М., Леонов С.А., Огрызко Е.В. Современные особенности заболеваемости взрослого населения //Здравоохранение Российской Федерации. 2010. №1. С. 7-12.
  7. Стародубов В.И. Итоги и перспективы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения //Менеджер здравоохранения. 2007. №1. С. 4-9.
  8. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. М. Издательский дом «Менеджер здравоохранения». 2006. 198 с.
  9. Хальфин Р.А. Проект «Здоровье» //Экономика России: ХХI век. 2005. №20. с.10-15.
  10. Шишкин С.В. Новые требования к системе финансирования медицинских учреждений федерального подчинения //Экономика здравоохранения. 2001. №1(51). С. 26-27.

References

  1. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V., Afanaseva E.Yu. Vozmozhnosti informatsionnykh sistem dlya analiza zatrat na okazanie vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi pri ishemicheskoy bolezni serdtsa (na primere AKSh) [Possibilities of information systems to analyze expenses for providing high-tech medical care in ischemic heart disease (arterial coronary shunting being the example)] Zdravookhranenie 2007;(11):35-43.
  2. Osnovy zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii ob okhrane zdorovya grazhdan ot 22 iyulya 1993 g. № 5487-1. [Document No.5487-1 from July 22, 1993: Foundations of legislature of the Russian Federation for protecting health of the citizens of the Russian Federation]. [cited 2011 Jun 09]. Available from: http://www.legis.ru/misc/doc/5134.
  3. Perkhov V.I. Nauchno-organizatsionnoe obosnovanie povysheniya dostupnosti dlya naseleniya Rossiyskoy Federatsii vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi, okazyvaemoy v federalnykh meditsinskikh uchrezhdeniyakh [Scientific and organizational substantiation of elevated availability for the population of the Russian Federation of high-tech medical care provided by federal medical establishments] [PhD. Thesis]. Moscow; 2009. 45 p.
  4. Perkhov V.I., Solodkiy V.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V. Dorogostoyashchie vysokotekhnologichnye vidy meditsinskoy pomoshchi: problemy i puti resheniya [Expensive kinds of high-tech medical care: problems and ways of solution]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2006;(3):28-31.
  5. Samorodskaya I.V., Perkhov V.I., Karpov R.S. Vysokotekhnologichnaya meditsinskaya pomoshch pri aritmiyakh: standarty i realnaya praktika [High-tech medical care in arrhythmias: standards and real measures in practice]. Byull. Sibirskogo otdeleniya RAMN 2009;135(1):23-31.
  6. Son I.M., Leonov S.A., Ogryzko E.V. Sovremennye osobennosti zabolevaemosti vzroslogo naseleniya [Current features of morbidity of adult population]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2010;(1):7-12.
  7. Starodubov V.I. Itogi i perspektivy razvitiya prioritetnogo natsionalnogo proekta v sfere zdravookhraneniya [Some results and prospects of development of National Priority Project in public health]. Menedzher zdravookhraneniya 2007;(1):4-9.
  8. Starodubov V.I., Flek V.O. Effektivnost ispolzovaniya finansovykh resursov pri okazanii meditsinskoy pomoshchi naseleniyu Rossiyskoy Federatsii [Efficiency in employment of financial resources when providing medical care to the population of the Russian Federation. Public Health Manager publishers]. Moscow: Izdatelskiy dom «Menedzher zdravookhraneniya»; 2006. 198 p.
  9. Khalfin R.A. Proekt «Zdorovye» [Project: Health]. Ekonomika Rossii: XXI vek 2005;(20):10-15.
  10. Shishkin S.V. Novye trebovaniya k sisteme finansirovaniya meditsinskikh uchrezhdeniy federalnogo podchineniya [New requirements to the system of funding of federal medical establishments]. Ekonomika zdravookhraneniya 2001;51(1):26-27.

Просмотров: 10079

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 13.10.2011 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search