Сон И.М.¹, Обухова О.В.¹, Вечорко В.И.², Антонова Е.Г.¹, Перчаткина Г.В.³, Гордина А.В.^1
1 ФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздравсоцразвития России, Москва
² МУЗ «Ивантеевская центральная городская больница, Московская область, г. Ивантеевка
³ Городская клиническая больница №38, г. Москва

Level of operational activities of phthisiology medical establishments in the Russian Federation
Son I.M.¹, Obukhova O.V.¹, Vechyorko V.I.², Antonova Ye.G.¹, Perchatkina G.V.³, Gordina A.V.^1
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow
² Central municipal hospital of Ivanteyevka, Moscow Region
³ Municipal clinical hospital No.38, Moscow

Резюме. Противотуберкулезная служба по-прежнему является одной из самых мощных и организованных служб отечественного здравоохранения, обеспечивая значительный объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Учитывая социальную значимость туберкулеза и особенности контингентов ПТД, противотуберкулезная служба практически не участвует в развитии страховой медицины, а финансируется за счет федерального и муниципальных бюджетов. Недостаточное финансирование не позволяет совершенствовать материально-техническую базу противотуберкулезных учреждений, большинство которых были построены в 60-70-е годы минувшего столетия, в совершенно иных эпидемических и социально-экономических условиях. Значительная часть противотуберкулезных учреждений не только не соответствуют современным требованиям к проведению лечебно-диагностического процесса, но и в ряде случаев не отвечают санитарно-гигиеническим требованиям и не имеют элементарных бытовых удобств. Недостаточно активно в противотуберкулезной службе внедряются стационарозамещающие технологии лечения больных, в частности – дневные стационары. Общая проблема для абсолютного большинства противотуберкулезных учреждений – «старение» медицинского персонала, в первую очередь - врачей-фтизиатров. Данная проблема, как правило, вынужденно решается за счет высокого коэффициента совместительства, что неизбежно снижает качество и эффективность работы медицинского персонала.

Таким образом, в качестве краткосрочных и среднесрочных перспектив улучшения эффективности работы ПТУ наиболее актуальным представляется привлечение в отрасль молодых квалифицированных кадров фтизиатров и узких специалистов, а также укрепление и модернизация материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.

Ключевые слова. Противотуберкулезный диспансер, туберкулезный стационар, врач-фтизиатр, штатное расписание. 

Summary. Phthisiology is still one of the most prominent medical services in Russia, and it is of ready orderliness. It provides sufficient amount of preventive, diagnostic, and therapeutic work. Tuberculosis is of paramount social significance, so it could not be funded at random from medical insurance system, but actually from the state (federal/municipal) budget. To this end also acts the social features of main contingents of patients of ATOPC (anti-tuberculosis outpatient clinic) who usually are not apt to participate in insurance medicine.

Insufficient funding does not allow for the improvement of logistical capacity of PhME. Most of PhME had been founded in the 60-s and in the 70-s of the past century, i.e. under drastically another epidemiologic and social economic situations.

Most PhMEs not only do not correspond to the modern requirements to diagnostic and therapeutic procedures, but also do not meet routine sanitary hygienic standards and do not possess facilities of simple comfort.

Measures favoring inpatient facility replacement, e.g. day hospital, are only but of sluggish introduction. Aging of medical staff presents a common problem of overwhelming majority of PhMEs. This situation makes for high grade of combining intermittent job positions and that in turn brings about inevitable lowering of quality and efficiency in duties fulfilled by medical staff.

Short-term and medium-term prospects for improving efficiency of operation of PhME imply involvement of young but qualified staff, including phthisiologists, as well as other narrow specialists, strengthening and modernization of logistical basis of PhMEs.

Key words. Outpatient clinic, anti-tuberculosis; inpatient clinic, anti-tuberculosis; phthisiologist; staff list.

Актуальность. Противотуберкулезная служба на протяжении длительного времени вполне обоснованно считалась одним из самых организованных звеньев отечественного здравоохранения [2,3,5,6]. Перманентные реформы системы здравоохранения, проводимые в течение последних двух десятилетий, значительно изменили содержание, методы и объемы противотуберкулезных мероприятий. В то же время, материально-техническая база большинства противотуберкулезных учреждений была сформирована в 60-80-е годы минувшего столетия в совершенно иных социально-экономических, нормативно-правовых и организационно-методических реалиях [7]. В связи с этим возникла необходимость анализа состояния и приоритетов развития сети противотуберкулезных учреждений в современных условиях [1, 8, 9].

С этой целью были проанализированы данные отчетных форм, заполняемых противотуберкулезными учреждениями:

• - отчетная форма ФСН №30 «Сведения об учреждениях здравоохранения» (утв. Приказом Росстата от 29.07.09 №154). Заполняется противотуберкулезными диспансерами и туберкулезными больницами. Всего было проанализировано 409 отчетов (не представили отчеты 4 ПТД и 6 больниц);
• - отчетная форма ФСН №14 «Сведения о деятельности стационара» (утв. Приказом Росстата от 29.07.09 №154). Заполняется противотуберкулезными диспансерами, имеющими стационарное отделение и туберкулезными больницами.

Всего было проанализировано 326 отчетов. Установлено, что в России в 2009 году функционировало: 341 противотуберкулезный диспансер (30,6% от числа всех диспансеров) и 78 туберкулезных больниц (ТБ). Из всех противотуберкулезных диспансеров (ПТД) 295 (86,5%) имеют стационары, 13 (3,8%) из них расположены в сельской местности. Лишь 6 (1,8%) ПТД работают в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Из 78 функционирующих туберкулезных больниц - 67 для взрослых больных, в т.ч. 11 (16,4%) работают в системе ОМС и 11 - для детей (в системе ОМС не работает ни одна из них).

Объединение учреждений противотуберкулезной службы в одно юридическое лицо произошло в 30 субъектах РФ (в 35%): Костромская, Курская, Орловская, Рязанская, Ярославская, Ленинградская, Мурманская, Астраханская, Ростовская, Пензенская, Ульяновская, Новосибирская, Томская, Амурская, Сахалинская области, Республики Адыгея, Калмыкия, Марий Эл, Татарстан, Ингушская, Чеченская, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Северная Осетия - Алания, Мордовская, Алтай, Бурятия, Тыва, Карелия, Еврейская автономная область.

В остальных субъектах РФ в составе противотуберкулезной службы функционирует от 2 до 26 противотуберкулезных учреждений – юридических лиц, в т.ч.: по 10 в Воронежской, Пермской, Свердловской, Кемеровской областях и Республике Башкортостан, по 13 – в Санкт-Петербурге и Волгоградской области, 15 – в Нижегородской области, 21 – в Москве, 25 – в Московской области, 26 – в Краснодарском крае.

В 2009 г. в Российской Федерации функционировало 75,4 тыс. (5,3 на 10 тыс.) коек для лечения больных туберкулезом, в том числе 68,6 тыс. коек - для взрослых больных и 6,8 тыс. - для детей.

Рис. 1. Распределение туберкулезных коек для взрослых по типам учреждений, 2009 г. (в %)

Рис. 2. Распределение туберкулезных коек для детей по типам учреждений, 2009 г. (в %)

Всего 78 больниц (67 для взрослых больных туберкулезом и 11 – для детей) таблица 1.

Таблица 1

Распределение туберкулезных больниц по числу коек

Туберкулезная койка для взрослых работает от 429 дней в году в ПТД №22 Краснодарского края и 416 дней в Тольяттинском ПТД Самарской области до 225 дней в ТКБ №3 г. Москва и 208 дней в ОПТД №3Тульской области.

Туберкулезная койка для детей работает от 412 дней в Тольяттинском ПТД и 400 дней в РПТД Карачаево - Черкесской Республики до 207 дней в ОПТД Вологодской области и 199 дней в МНПЦ БТ.

Торакальная койка работает от 365 дней в году в ОКПТД Ростовской обл., 364 дней – в ТБ №6 г. Москва до 238 дней ТКБ №7 и 218 дней в ТКБ №3 г. Москва.

Крайне высокие показатели работы койки в отдельных ПТД вызывают вполне объяснимую озабоченность, так как это косвенно свидетельствует не только о сохранении эпидемического неблагополучия по туберкулезу, но и о неизбежных в данной ситуации нарушениях санэпидрежима и протокола лечения больных в этих стационарах. Вероятно, в этих случаях можно также говорить не только о недостаточно развитой сети противотуберкулезных стационаров, но и о медленном внедрении стационарозамещающих технологий.

Что касается штатов и кадров, то 208 (50% из всех представивших отчет) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами, причем в 146 (70,1%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 67 (31,9%) из них – более 2,0; в 8 (3,8%) - более 3,0 (областная. больница №9 Челябинской области, Сызранский ПТД Самарской области., Подольская туберкулезная больница Московской области., Патакинская туберкулезная больница Владимирской области, Вольский ПТД Саратовской области, Дорогобужский ПТД Смоленской области, (3,5), ПТД №6 Красноярского края (3,9), Боровичский межрайонный ПТД (4,2)

Укомплектованность штатов врачами ниже 80,0% имеют 56 (13,5%) учреждений, в том числе 4 из них – 50% и ниже: областная туберкулезная больница г. Мед (Оренбургская обл.), ТБ № 3 (Краснодарский край), областная ТБ №2 (Волгоградская обл.) - 45,5%, областной ПТД №13 (Челябинская обл.) - 35,7%. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 31 из этих учреждений, более 2,0 – в 12 учреждениях. В областной туберкулезной больнице №2 (Волгоградская область) и ПТД № 13 (Челябинская область) этот показатель составил 2,5, а в Урмарском ПТД (Чувашская Республика)– 3,3.

Таким образом, в большинстве противотуберкулезных учреждений высокая укомплектованность врачами чаще всего достигается высокими коэффициентами совместительства, что неизбежно приводит к снижению качества работы медицинского персонала.

Укомплектованность врачами-фтизиатрами в 269 (65,1%) учреждениях составила 100%, причем в 173 (64,3%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6, а в 91 (33,8%) из них – более 2,0; в 22 (8,2%) - более 3,0 (Вольский и Балашовский ПТД Саратовской области (4,4 и 4,5 соответственно); Павлово-Посадский ПТД Московской области. (5,5), ПТД №6 Красноярского края(6,0), ОГУЗ ПТД Еврейской автономной области (6,4).

В 59 (14,2%) учреждений имеют укомплектованность штатов врачами-фтизиатрами ниже 80,0%; в 9 из них – 50% и ниже: Новохоперский ПТД и Россошанский ПТД (Воронежская область), Кахибская межрайонная ТБ (Республика Дагестан), Областная ТБ г.Мед (Оренбургская область), Рославльский ПТД (Смоленская область - 46,2%, Олюторский ПТД (Камчатская область) - 42,9%, Десчанская ТБ (Курганская обл.) - 33,3%; Областная ТБ №2 (Волгоградская область) - 25,0%, Областной ПТД №13 (Челябинская область) - (22,2%.

При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 21 учреждении, более 2,0 – в 12 учреждениях, (в ПТД Советск Калининградской области - 3,0).

Большинство (305 - 79,2%) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами- рентгенологами; в 96 (31,4%) из них коэффициент совместительства данными специалистами составляет более 1,6; в 51 (16,7%) из них – более 2,0; в 14 (4,5%) - более 3,0 (Курганский ОПТД, Балаковский ПТД Саратовской области, Пермский краевой ПТД №3 г.Березники, Орехово-Зуевский ТД Московской области, ПТД №9 г.Краснотурьинск Свердловской области., Сызранский ПТД Самарской области, Областной ПТД №10 Волгоградской области(3,5), Старооскольской ТБ Белгородской области, Областной ПТД №4 и 1 Волгоградской области. (4,0), ПТД №16 г.Москва (4,0), ПТД г.Орска Оренбургской области (4,8).

В некоторых учреждениях (50 - 13,0%) укомплектованность штатов врачами- рентгенологами ниже 80,0%, а 18 из них – 50% и ниже. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 6 учреждениях, более 2,0 – в 4 учреждениях, в КПТД Алтайского края -2,1, Буйнакском ПТД Республики Дагестан - 2,5, Рыбинском ПТД Ярославской области - 3,0, Брянском ОПТД - 4,0.

Таким образом, штаты врачей-рентгенологов в противотуберкулезных учреждениях укомплектованы несколько лучше, чем штаты врачей – фтизиатров.

Большинство (246 - 82,9%) учреждений имеют 100% укомплектованность штатов врачами - клинической лабораторной диагностики; в 63 (25,6%) из них коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 41 (16,6%) из них – более 2,0; в 8 (3,2%) - более 3,0 (ПТД г. Хабаровск (3,2), Сызранский ПТД Самарской области (3,3), Свердловская обастная ТБ и Республиканский ПТД Республики Коми (3,5), Челябинский. областной клинический ПТД (4,2), ПТД Республики Тыва (4,5), Архангельский ОКПТД.(5,5).

В 36 (12,2%) учреждений укомплектованность штатов врачами клинической лабораторной диагностики ниже 80,0%, а в11 из них – 50% и ниже. При этом коэффициент совместительства составляет более 1,6 в 8 учреждениях, более 2,0 – в 2 учреждениях (КПТД Алтайского края - 2,7, ПТД №4 г. Москва - 3,5).

Таким образом, при формально удовлетворительном уровне укомплектованности врачами-лаборантами и врачами рентгенологами, в большинстве противотуберкулезных учреждений проблема с кадрами этих специалистов решается за счет высокого коэффициента совместительства.

Ставки врачей – бактериологов введены в штатное расписание 163 противотуберкулезных учреждений. В 139 противотуберкулезных учреждениях они укомплектованы на 100%, частично за счет совместителей; в 7 учреждениях штаты врачей-бактериологов укомплектованы менее, чем на 50%. В 51 ПТУ коэффициент совместительства составляет более 1,6; в 42 – более 2,0; в 17 – более 3,0.

В штатные расписания 73 ПТУ введены ставки торакальных хирургов (17,6%). В 64 из них (87,7%) ставки укомплектованы на 100%; в 9 из них коэффициент совместительства составляет 2,0 и более (Орловский ПТД, ПТД г. Бийск,. ПТД Автозаводского района Нижегородской области, ОПТД г. Н-Вартовск, Старооскольская туберкулезная больница, Кабардино-Балкарский РПТД, ККПТД г.Ставрополь, Калужская Областная туберкулезная больница., Липецкий ОПТД, ОПТД №1 Тульской области, Псковский ОПТД., специализированная туберкулезная больница Ростовской област., РПТД Республики Марий Эл, РКПТД Республики . Татарстан, Вологодский ОПТД №2, ККПТД №1 Пермского края, РПТД Республики. Тыва, ПТД №1 Красноярского края, Клинический ПТД №4 Омской области, ОПТД Магаданской области).

В 9 ПТУ укомплектованность ставок торакальных хирургов составляет от 91,2% в РКПТД Республики. Бурятия, до 14,3% в РПТД Республики Калмыкия.

Штаты 82,6% ПТУ укомплектованы средним медицинским персоналом более чем на 90%. Штаты 5 ПТУ укомплектованы средним медицинским персоналом менее, чем на 60% (Краевая туберкулезная больница с. Бур Ставропольского края, Дмитровский ТД Московской области., ПТД №13 Челябинской области., ПТД №12 г. Санкт-Петербург, РПТД Чеченской Республики).

В 25 ПТУ коэффициент совместительства среднего медицинского персонала составляет более 2,0.

Анализ оснащенности ПТУ в 2009 году оборудованием и аппаратурой показал следующее.

Противотуберкулезная служба располагает 1524 единицами рентгеновских аппаратов. За последнее десятилетие отмечается постепенное обновление рентгеновского оборудования, преимущественно за счет внедрения современных рентгеновских цифровых аппаратов. В 175 ПТУ доля современных цифровых рентгеновских аппаратов составляет от 100% (в окружном ПТД Эхирит-Булаг Иркутской области) до 8,3% в ОПТД Астраханской области и ОПТД г. Н.-Вартовск Тюменской области. В то же время, в 57% ПТУ нет ни одного цифрового рентгеновского аппарата. Большинство «традиционных» рентгеновских аппаратов морально и технически устарели, их средний возраст – более 20 лет. В большинстве ПТУ рентгеновский метод по прежнему является приоритетным при диагностике туберкулеза и контроле эффективности его лечения. Нередко этот метод используется необоснованно широко. Так, в 2009 году в 4 ПТУ на 1 пролеченного в стационаре приходится более 100 рентгенологических исследований; в 25 ПТУ – от 87 до 30 рентгенологических исследований; в 174 – от 31 до 10 рентгенологических исследований. Лишь в 127 ПТУ (38,6%) на одного пациента приходилось менее 10 исследований (в том числе в 13 – по 2 исследования, в 7 – по одному). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости отдельного углубленного изучения целесообразности и обоснованности назначения рентгеновского исследования в ПТУ.

Имеются определенные проблемы рационального использования современной высокотехнологичной рентгеновской аппаратуры. Так, в 2009 году в ПТУ России имелось 14 компьютерных томографов. При этом нагрузка на 1 аппарат составила от 5759 исследований за год (в среднем по 23 исследования в день) в научно-практическом центре «Фтизиатрия» Республики Саха-Якутия до 294 исследований за год в РПТД Ингушской Республики. Из 7 аппаратов МРТ в 2009 году работал только один (Брянский ОПТД), нагрузка на который составила 2003 исследования в год (8 в день).

Аналогичные проблемы отмечаются и при использовании другой аппаратуры и оборудования. Противотуберкулезная сеть располагает 266 аппаратами УЗИ, нагрузка на которые существенно различается по учреждениям. Так, в ОПТД Ивановской области она составляет 8242 в год (33 исследования в день), а в Волоколамском ПТД Московской области. – 43,2 (по 0,2 исследования в день). Всего аппараты УЗИ имеются в 137 (33%) учреждениях ПТУ. В 50 ПТУ на 1 на одного пролеченного в стационаре больного приходится 1 ультразвуковое исследование; в 31 ПТУ - 2 ультразвуковых исследования; в 15 ПТУ - 3 ультразвуковых исследования; в 37 ПТУ - от 4 до 10 ультразвуковых исследований. В 4-х ПТУ на 1 на одного пролеченного в стационаре больного приходится от 11 (ПТД №5 г. Москва) до 18 (ПТД №2 г. Москва) ультразвуковых исследований. В аппараты УЗИ используются для исследования органов брюшной полости.

Электронно-вычислительная техника отсутствует в 6 (1,5%) противотуберкулезных учреждениях. В основном это детские туберкулезные больницы. В 10 противотуберкулезных учреждениях имеется по 1 компьютеру.

Самое большое количество компьютеров зарегистрировано в КПТД Ростовской области (334 шт.), РПТД Республики Татарстан (277), ПТД Ингушской Республики (189), ОПТД Иркутской области (172), КПТД Ставропольского края (141), МНПЦ БТ (139), РПТД Республики. Башкортостан (131), КТБ №7 г. Москва (125), РПТД Республики. Бурятия (118), ОКПТД Воронежской области (109).

Самая высокая доля компьютеров, используемых в кабинетах. медстатистики, оргметодотделах, кабинетах мониторинга (более 30%) – в Балашихинском ТД Московской области. (42,5%), ПТД №13 г. Москва (37,5%), Юргинском ПТД Кемеровской области (37,5%), ОПТД Новгородской области (35,3%), РПТД Республики Дагестан (41,7%), РПТД Республики Марий Эл (32,3%), Можгинском ПТД Удмуртской Республики (33,3%), Крайтуббольнице №1 Республики Хакасия (50,0%).

В 187 (36,6%) ПТУ компьютеры в работе кабинетов. медстатистики, оргметодотделах и кабинетах мониторинга не используются.

В 35% ПТУ еще используются PC 386/486, они составляют в 37 ПТУ менее 10%, а в 3 – 100% (Россошанский ПТД Воронежской области, Кисловодский ПТД Ставропольского края, Олюторский ПТД Камчатской области). Доступа к Интернету и электронной почте не имеют всего 37 ПТУ (7%).

Одной из хронических проблем противотуберкулезной службы является необходимость совершенствования материально-технической базы учреждений. В 2009 году только у 35,8% ПТУ материально-техническая база была признана удовлетворительной. В реконструкции нуждались здания 37 ПТУ, в том числе: в 19 ПТУ реконструкции подлежали все здания, в 11 ПТУ – от 40 до 50%, а в 7 ПТУ – не менее 1/3 зданий. В пяти ПТУ 40-50% зданий находились в аварийном состоянии, а в семи ПТУ все здания были признаны аварийными.

Заключение. Противотуберкулезная служба по-прежнему является одной из самых мощных и организованных служб отечественного здравоохранения, обеспечивая значительный объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Учитывая социальную значимость туберкулеза и особенности контингентов ПТД, противотуберкулезная служба практически не участвует в развитии страховой медицины, а финансируется за счет федерального и муниципальных бюджетов. В качестве краткосрочных и среднесрочных перспектив улучшения эффективности работы ПТУ наиболее актуальным представляется привлечение в отрасль молодых квалифицированных кадров фтизиатров и узких специалистов, а также укрепление и модернизация материально-технической базы противотуберкулезных учреждений.

Список литературы

1. Борисов С.Е., Белиловский Е.М., Авдентова В.Б. Когортный анализ как метод оценки эффективности помощи больным туберкулезом /Туберкулез в России год 2007. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров М. 2007. с. 47-48.
2. Какорина Е.П., Михайлова Л.А., Михайлова Ю.В. «Туберкулез в Российской Федерации. 2006» /Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. Тверь: Триада. 127 с.
3. Лукина А.М. Организация диспансерного наблюдения и лечения социально-дезадаптированных больных туберкулезом органов дыхания. Автореферат дисс….канд. мед. наук, М. 2007. 24 с.
4. Методика анализа статистических показателей диспансерного наблюдения больных туберкулезом /Методические рекомендации. Сост. М.В. Шилова. М. 1982. 37 с.
5. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. /Изд. 2-е, переработанное и дополненное. М.: Медицина. 1976. 328 с.
6. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2005 году. Воронеж: ВГПУ. 2006. 134 с.
7. Jakubowiak WM, Bogorodskaya EM, Borisov SE, Danilova ID, Kourbatova EV. Risk factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(1):1-8.
8. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. Third edition. World Health Organization. Geneva. 2003 (document WHO\CDS\TB\2003.313). 14 p.
9. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2004. Geneva, Switzerland, ISBN 92 4 1562641. 54 p.

References

1. Borisov S.Ну., Belilovskiy Ye.M., Avdentova V.B. Kogortnyy analiz kak metod otsenki effektivnosti pomoshchi bolnym tuberkulezom [Cohort study as a method of appreciating the efficiency of care for TB patients]. In: Tuberkulez v Rossii god 2007. Materialy VIII Rossiyskogo syezda ftiziatrov. M. 2007. p.47-48.
2. Kakorina Ye.P., Mikhaylova L.A., Mikhaylova Yu.V. Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii. 2006». [Tuberculosis in the Russian Federation in 2006]. In: Analytical Review for main statistical indicators used in the Russian Federation. Tver: «Triada»; 127 p.
3. Lukina A.M. Organizatsiya dispansernogo nablyudeniya i lecheniya sotsialno-dezadaptirovannykh bolnykh tuberkulezom organov dykhaniya [Organization of screening, surveillance and treatment of pulmonary TB patients with disturbed social adaptation] [PhD. Thesis]. Moscow; 2007. 24p.
4. Metodika analiza statisticheskikh pokazateley dispansernogo nablyudeniya bolnykh tuberkulezom [Methods of analyzing statistical data from screening for and surveillance of TB patients]. Methodical guidelines. Compiler by M.V.Shilova. M. 1982. p. 37.
5. Rabuhin A.Ye. Tuberkulez organov dykhaniya u vzroslykh [Respiratory TB in adults]. 2^nd rev. ed.. M.: «Meditsina»; 1976. 328 p.
6. Shilova M.V. Tuberkulez v Rossii v 2005 godu [Tuberculosis in Russia 2005]. Voronezh: VGPU, 2006. 134 p.
7. Jakubowiak WM, Bogorodskaya EM, Borisov SE, Danilova ID, Kourbatova EV. Risk factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(1):1-8.
8. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programs. Third edition. World Health Organization. Geneva. 2003 (document WHO\CDS\TB\2003.313). 14 p.
9. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2004. Geneva, Switzerland, ISBN 92 4 1562641. 54 p.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*