Нестеренко Е.И.¹, Трифонова Н.Ю.², Самарин Д.В.^3
1ФГУП ВНИИ железнодорожной гигиены Росздрава, Москва
²ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва
³ НУЗ Отделенческая поликлиника им. 1 Мая ОАО РЖД, Москва

Algorithm of expert analysis of quality of provided medical care in cases of unfavorable outcome.
Nesterenko Ye.I.¹, Trifonova N.Yu.², Samarin D.V.³.
¹Scientific research institute of railroads hygiene of the Ministry of public health and social welfare, Moscow
² Russian State Medical University of the Ministry of public health and social welfare, Moscow
³ Detached outpatient facility named after Holiday of the 1^st May of “October” Chain of Russian Railroads, Moscow

Резюме. Неблагоприятный исход заболевания (травмы) не всегда является следствием ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих обязанностей, он может быть связан с закономерным течением патологического процесса, неудовлетворительными условиями оказания медицинской помощи или наступить в результате неосторожных действий (бездействий) самого пациента, определяемых низким уровнем его медицинской грамотности и медицинской активности, но сам факт вовлеченности врачей, медицинских сестер в рассматриваемое событие, как правило, признается достаточным основанием для возбуждения уголовного или гражданского дела.

Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении (производстве) по гражданским (уголовным) делам, связанным с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которая относится к разряду наиболее сложных. К сожалению приходится констатировать, что закреплённые в нормативно-правовых актах требования описания в заключении эксперта содержания, результатов исследования и их оценки, а также применённых методик не раскрывают в должной мере ход экспертного мышления при решении поставленных вопросов, в частности, такого важного вопроса, как вопрос о характере связи между условиями и организацией лечебно-диагностического процесса, медицинским вмешательством и неблагоприятным исходом заболевания (травмы), которые наиболее часто встречаются в дороге, например на железнодорожном транспорте. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, детализируя информацию об экспертном исследовании, требует указания в заключении эксперта содержания, результатов исследования и применённых методик (п. 9 ст. 204 УПК РФ). Согласно ч. 2 ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены содержание и результаты исследований с указанием применённых методов, оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам. Данные элементы информации об экспертном исследовании не отражают в полной мере его содержательную сторону. Они в большей степени формализуют чувственно-познавательную часть экспертного исследования и его методическую основу, но не раскрывают ход мышления экспертов при решении поставленных перед ними вопросов и прежде всего вопроса о качестве медицинской помощи и исходе заболевания (травмы).

Кроме того, во многих случаях организации и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз не учитывается их тесная содержательная связь с экспертизой качества медицинской помощи.

Summary. If unfavorable outcome of the course of a disease (=trauma) occurs, it is not necessarily a consequence of undue performing of professional duties by medical staff, and it could be well related to natural course of the pathologic process, or unsatisfactory conditions existing for providing medical care, or else to incautious actions (even to inaction) of a patient himself, predetermined by his low level of medical awareness, lack of patient’s medical measures that were ought to be taken. Nevertheless, the very fact or even hint of involvement of physicians/nurses in such occurrence is, as a rule, a clear indication for bringing criminal or civil suit against the staff involved.

In court examination for such civil/criminal suits, the evidence basis, related to undue performing of professional duties by medical staff, usually involves conclusion of a commission of forensic experts. A commissioned forensic expertise is generally considered one of the most sophisticated tasks to fulfill. Regretfully enough, requirements to expertise descriptions of the content, results, evaluation of the results, methods of investigation to this end, though quite clearly stated in normative juridical acts, are not apt to give a true representation or picture of expertise thinking in resolving the questions that had arisen, first of all, on the nature of relationship between conditions and organization of diagnostic and therapeutic procedures and medical intervention, on the one side, and unfavorable outcome (=trauma), on the other. The whole story not rarely happens en route, for example, in railroad context, which is to further intricate the situation. The Criminal Trial Code of the Russian Federation, when tackling the theme of expertise investigation, demands that an expertise conclusion should clearly indicate the content, results, and methods of the investigation performed (article 204, item 9 of this Code). Article 25, part 2 of the Federal Law No. 73-ФЗ(=FL) from May 31, 2001 (On activity of state forensic expertise in the Russian Federation) demands also that conclusions of an expert/commission of experts should clearly indicate the content, results, evaluation of the results, and methods of the investigation performed, as well as foundations of conclusions, which conclusions should be in proper wording and unequivocally correspond to the concrete issues put forward in connection with the current investigation. Nevertheless, all given elements for the conclusion-making do not fully reflect the content of the investigation prescribed, and though they are usually helpful in formalizing sensual cognitive sphere of expertise investigation, they do not fully elucidate the train of thought of the experts as concerns their activity for solving the issues put forward in connection with the current investigation, first of all, the issue of quality of provided medical care in cases of unfavorable outcome.

Besides this, in many cases of organization and performance of commissions of experts of that kind, their close content relationship to expertise of quality of provided medical care is not strictly taken into account or not consistently followed.

Ключевые слова. Анализ, качество, страхование, железнодорожные вокзалы, заболевание, травмы.

Key words. Analysis, quality of medical care, insurance, railroad stations, diseases, traumas.

ВВЕДЕНИЕ: Введение медицинского страхования как части государственной социальной политики и формы защиты интересов граждан Российской Федерации в области здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям способствовало тому, что за последнее десятилетие значительно возросла активность пациентов в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности их от взаимодействия с другими субъектами медицинского страхования, прежде всего с исполнителями медицинских услуг в случае наступления неблагоприятного исхода заболевания или травмы, особенно на железной дороге [1,3,4,5,].

На основании проведенного исследования разработан методологический подход экспертного анализа, обеспечивающий всесторонность, полноту и объективность судебно-медицинских экспертиз качества оказания медицинской помощи при неблагоприятном исходе заболевания или травмы.

МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: С целью определения методологических подходов к экспертному анализу заболевания и качества медицинской помощи [2,6,7,8] по материалам уголовных и гражданских дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников, оказывающих первичную медицинскую помощь на железнодорожных вокзалах, было проведено настоящее исследование.

В качестве базы исследования было выбрано бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы, о основу типологического отбора которого были положены такие характеристики, как высокий уровень ведения учетно-отчетной документации, активное привлечение к участию в комиссионных экспертизах различных специалистов (таблица 1.), возможность изучения содержания комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только ретроспективно по заключениям комиссий экспертов, но и путем непосредственного наблюдения за работой экспертных комиссий.

Таблица.

Частота привлечения специалистов к участию в комиссионных судебно-медицинских экспертизах
(в расчете на 100 экспертиз)

Следует отметить, что почти в половине всех случаев к работе экспертных комиссии привлекаются, как правило, три специалиста-эксперта (47,3%). Комиссии в состав, которых входят четыре специалиста составляют 32,7%, а каждое пятое (20,0%) экспертное заключение составляется комиссией, включающей более четырех специалистов. При этом к комиссионному рассмотрению «врачебных» дел никогда не привлекаются специалисты-эксперты по качеству медицинской помощи.

При выборе основного объекта научного анализа, которым явилась содержательная сторона судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, мы исходили из того, что с позиций системного подхода при изучении экспертной аналитики по материалам дел данной категории представляется целесообразным изучать ее в целом, а не формировать выборочную совокупность из отдельных частей и элементов. Объектом научного анализа являлась содержательная сторона судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, проведенных в бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 2008 по 2010 гг. (110 единиц наблюдения), осуществлялся сплошным методом исследования. При этом было изучено 68 заключений по материалам уголовных дел рассматриваемой категории и 42 заключения по материалам гражданских дел.

Сплошной метод был применен при экспертном анализе случаев наступления неблагоприятных исходов заболеваний (травм), повлекших за собой обращение пациентов, либо их законных представителей, в правоохранительные органы и ставших предметом внимания экспертной комиссии; качества медицинской помощи, оказывавшейся пациентам, у которых наступил неблагоприятный исход заболевания; качества ведения медицинской документации; факторной обусловленности неблагоприятного исхода заболевания (травмы). Проанализировано 90 протоколов лечебно-контрольных комиссий и комиссий по изучению летальных исходов, а также 90 медицинских карт стационарных больных по каждому случаю, ставшему предметом изучения данных комиссий.

Выборочный метод был применен для изучения и анализа проблем содержательной стороны судебно-медицинских экспертиз по материалам указанной категории. Измеряемыми объектами социально-гигиенического наблюдения в этом случае явились две репрезентативные статистические совокупности, сформированные методом типологического отбора: медицинские работники специальностей (акушеры-гинекологи, хирурги, урологи, травматологи), традиционно относимых к категориям высокого профессионального риска (50 единиц наблюдения) и лица, в чью компетенцию входит назначение судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемой категории дел - следователи районных прокуратур, прокуроры, федеральные судьи (50 единиц наблюдения).

С помощью комплексного системного подхода к объекту исследования установлена последовательность экспертного анализа [1,2,6]. Она определяется характером задач, решение которых обусловливает достижение указанной цели, и включает в себя несколько этапов, в совокупности представляющих алгоритм экспертного анализа:

1. Построение системы экспертных версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы);
2. Экспертный анализ заболевания (травмы), имевшего место у пациента;
3. Экспертный анализ организации и условий осуществления (включая характер деяний самого пациента и его законных представителей) лечебно-диагностического процесса;
4. Экспертный анализ правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностического процесса;
5. Экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи.

Каждый из перечисленных этапов состоит из определенных элементов, реализуемых последовательно посредством применения набора аналитических методов: матричного, генетического, логического, системного, ситуационного, процессного, информационно-контекстного, причинного анализа.

Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дел указанной категории начинается с построения системы экспертных версий относительно неизвестного основания – причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы), включающей в себя пять версий. Неблагоприятный исход связан с:

1. Закономерным развитием патологических процессов, вызванных основным заболеванием (травмой);
2. Несчастным случаем в медицине;
3. Виновными действиями (бездействием) пациента или его законных представителей;
4. Виновными действиями (бездействием) медицинских работников;
5. Профессиональной ошибкой медицинских работников.

Исходя из содержания первой экспертной версии, экспертный анализ ситуации наступления неблагоприятного исхода должен включать обязательное исследование сведений о характере заболевания, имевшего место у больного. Посредством методов матричного, логического, генетического, системного анализа комиссия экспертов в состоянии получить необходимый объем информации об общих и частных характеристиках заболевания, с которым имели дело медицинские работники в ситуации, сведения о которой стали объектом экспертного анализа. Результаты проведенного анкетирования медицинских работников свидетельствуют о неоднозначной оценке ими влияния особенностей течения заболевания на вероятность достижения благоприятного исхода лечения (рис). Наибольшее значение (2,5 балла по трехбалльной шкале) придается врачами таким обстоятельствам, как состояние пациента в момент поступления в ЛПУ (тяжелое, агональное, бессознательное и пр.), характер варианта (формы, стадии) основного заболевания, имевшего у него место (2,4 балла), наличие диагностических категорий высокого риска (2,1 балла), что определяет необходимость более детального и скрупулезного подхода к экспертному анализу заболевания и его роли в исходе лечения.

1 – состояние пациента в момент вызова скорой и неотложной помощи или поступления в ЛПУ; 2 – характер течения варианта основного заболевания; 3 – наличие диагностических категорий высокого риска; 4 – срок госпитализации от начала заболевания; 5 – влияние индивидуальных особенностей организма пациента.

Рис. 1. Оценка медицинскими работниками влияния особенностей заболевания на характер исхода лечения

Процесс диагностики и лечения реализуется в определенных условиях, влияющих на вероятность достижения запланированных результатов медицинских мероприятий, которые, в наиболее общем виде, можно разделить на: организационно-методические (материально-техническое оснащение, кадровое и нормативно-правовое обеспечение ЛПУ), индивидуальные характеристики медицинского работника (квалификационные и индивидуальные психофизиологические характеристики медицинского работника), ситуационные условия. Как показывает анализ заключений комиссий экспертов, наименьший удельный вес (2,6%) в структуре вопросов экспертных заданий занимают вопросы, относящиеся именно к характеристике условий осуществления лечебно-диагностического процесса.

В тоже время результаты анкетирования медицинских работников, проведенного в рамках настоящего исследования, свидетельствуют о серьезном значении, придаваемом врачами влиянию целого ряда внешних и внутренних факторов на вероятность наступления неблагоприятного исхода лечения (рис. 2 и 3). Высокую оценку подобного влияния получили такие внешние факторы, как уровень экстремальности ситуации (2,5 балла по трехбалльной шкале), недостаточное материально-техническое обеспечение (2,2 балла), ограниченность имеющихся в наличии методов обследования больного (2 балла), либо их несовершенство (1,8 балла). Из числа внутренних факторов – уровень квалификации врача (2,7 балла) и уровень его общемедицинских знаний (2,3 балла), стаж работы по специальности (2,2 балла), психофизиологические характеристики врача (1,9 балла) и соответствие их нервно-психическим перегрузкам (1,5 балла).

1 – экстремальность ситуации оказания медицинской помощи; 2 – недостаточное материально-техническое обеспечение; 3 – ограниченность имеющихся в наличии методов обследования; 4 – неудовлетворительные условия трудовой деятельности; 5 – несовершенство методов диагностики и лечения в данной области медицины; 6 – необходимость использования сложных специальных методов для правильной и своевременной диагностики; 7 – длительность пребывания пациента в условиях ЛПУ.

Рис. 2. Оценка медицинскими работниками влияния внешних условий осуществления лечебно-диагностического процесса

По нашему мнению, экспертный анализ условий осуществления лечебно-диагностического процесса представляет собой своего рода внешний аудит деятельности лечебного учреждения применительно к конкретному случаю оказания медицинской помощи. При этом важно отметить наличие тесной содержательной связи между комиссионной судебно-медицинской экспертизой по материалам дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников и экспертизой качества медицинской помощи, которая, как правило, осуществляется на досудебном этапе разрешения конфликтных клинических ситуаций.

1 – уровень квалификации врача; 2 – уровень общемедицинских знаний врача; 3 – срок работы по специальности; 4 – уровень нервно-психических перегрузок, эмоциональный статус врача; 5 – психофизиологический статус врача.

Рис. 3. Оценка медицинскими работниками влияния внутренних условий осуществления лечебно-диагностического процесса

В связи со сказанным при организации и производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз необходимо учитывать следующие три аспекта:

1. Детальное изучение результатов экспертизы качества медицинской помощи, проводимой на досудебном этапе урегулирования конфликтной клинической ситуации;
2. Использование при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз отдельных эффективных методов и способов анализа лечебно-диагностического процесса, применяемых при экспертизе качества медицинской помощи;
3. Включение в состав экспертных комиссий специалистов, прошедших подготовку по вопросам экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертный анализ процесса оказания медицинской помощи начинается с составления технологической матрицы лечебно-диагностического процесса, включающей в себя: нормативно-правовые основы деятельности врача, научную и методическую базу, а также данные клинической практики. Сведения, содержащиеся в технологической матрице, составляют информационную основу для анализа конкретной клинической ситуации.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ заключений судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных «врачебных» дел показал, что лишь в 6,4% из них имели место ссылки на нормативно-правовые акты. То есть, в большинстве заключений комиссий экспертов отсутствует информация, позволяющая установить соответствие действий медицинских работников правовым предписаниям. Это затрудняет установление признаков правомерности или противоправности в действиях (бездействии) медицинских работников правоохранительными органами и судом. Не являются исключением случаи отказа экспертов ответить на вопрос о соответствии действий медицинских работников нормативным предписаниям, обосновываемого отсутствием в предоставленных на экспертизу материалах дела нормативно-правовых актов (28,2%). Подобный отказ нельзя признать обоснованным, так как статус эксперта предполагает не только большой опыт практической работы в определенной области медицины, но и знание всех нормативных актов, регламентирующих профессиональную деятельность в этой области. Поэтому экспертное исследование в обязательном порядке должно включать в себя процедуру изучения нормативно-правовых актов, составляющих правовые основы оказания медицинской помощи пациенту с определенной нозологией. Следует отметить, что не всегда в обоснование сделанных выводов экспертами приводятся данные литературы, лишь в 8,2% проанализированных заключений фигурируют ссылки на научные источники.

Совокупность мероприятий по оказанию медицинской помощи отдельному пациенту можно рассматривать как открытую процессно-информационную систему с вероятностно (статистически) детерминированными связями между элементами, информационно-зависимой последовательностью реализации и неоднозначным влиянием на промежуточные и конечный результаты функционирования системы условий, в которых она функционирует. Все элементы системы образуют три однородные группы:

1. Процесс – совокупность отдельных мероприятий, осуществляемых последовательно при функционировании системы и обеспечивающих ее переход из исходного состояния в состояние конкретного запланированного результата (достижение цели процесса);
2. Информация – совокупность сведений относительно первоначального, текущего и конечного состояний системы, определяющая характер ее дальнейшего функционирования. Информация выполняет в системе селективную, триггерную, модулирующую функции, а также функцию обратной связи;
3. Результат - совокупность параметров состояния системы, при наличии которой продолжение отдельных процессов внутри системы, или функционирование системы в целом, нецелесообразно ввиду достижения запланированного промежуточного, либо конечного состояния, или установления невозможности достижения этого состояния посредством этих процессов в рамках данной системы.

Отсутствие жесткой детерминации между элементами системы определяет необходимость раздельного анализа элементов каждой из трех групп. Следовательно, в экспертном анализе лечебно-диагностического процесса, помимо матричного, логического и системного, с позиций процессно-информационной модели целесообразно выделить следующие аналитические блоки:

1. Процессный анализ;
2. Информационный (информационно-контекстный) анализ;
3. Анализ результатов и признаков причинной связи.

В ходе процессного анализа экспертному исследованию и оценке подвергается последовательность проводившихся в медицинском учреждении отдельных диагностических и лечебных мероприятий в рамках оказания медицинской помощи конкретному пациенту. Традиционными критериями судебно-медицинской оценки лечебно-диагностического процесса выступают критерии правильности, полноты и своевременности, реже - адекватности. Как показывают результаты исследования, в большинстве заключений судебно-медицинской экспертизы (72,7 случаев в расчете на 100 экспертиз) полнота, своевременность и адекватность лечебно-диагностических мероприятий либо отсутствуют как самостоятельные критерии оценки, либо упоминаются как составляющие критерия правильности. Адекватность как соответствие выполненных лечебных и диагностических мероприятий имевшему место заболеванию и состоянию пациента оценивается лишь в 1,8 случаях в расчете на 100 экспертиз.

На наш взгляд, для целей экспертного анализа необходимо четко определить содержание данных критериев, установить составляющие их признаки и провести границы между ними. Правильность процесса следует определить как соответствие деятельности по реализации определенного мероприятия установленным правилам ее осуществления, то есть нормам и требованиям. Установлено, что в большинстве заключений комиссий экспертов (65,4 случаев на 100 заключений) содержание критерия правильности лечебно-диагностического процесса не раскрывается. При экспертном анализе правильности лечебно-диагностического процесса, по нашему мнению, необходимо установить соответствие лечебно-диагностического процесса:

1. Нормативно-правовым актам, в которых содержатся нормы и требования, обязательные для соблюдения и исполнения (императивным предписаниям);
2. Нормативно-правовым актам, нормы и требования которых носят рекомендательный характер;
3. Требованиям современной медицины (современным научным данным);
4. Общепринятой клинической практике.

Проведенное исследование показало, что для целей экспертного анализа следует принять телеологическое значение критерия полноты процесса. То есть, прежде чем оценить полноту реализации мероприятий в рамках анализируемой деятельности, следует определить конкретный запланированный результат, задаваемый субъектом для достижения посредством реализации определенного процесса, цель, с которой этот процесс осуществляется, задачи, которые решаются.

Оценку своевременности медицинских мероприятий необходимо связывать со временем появления в системе надлежащей, то есть соответствующей определенным критериям, информации, выступающей в качестве триггера для реализации конкретного диагностического, либо лечебного мероприятия, а также возможности ее восприятия и интерпретации действующим субъектом.

Список литературы

1. Карташов В.Т. Методические и практические подходы к управлению качеством медицинской помощи в крупном поликлиническом учреждении //Военно-медицинский журнал. 2004. № 4. С. 15-23.
2. Карташов В.Т. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации //Военно-экономический вестник. 2005. № 3. С. 124-126.
3. Краевой С.А., Кудрин В.А. Работа специализированных передвижных медицинских формирований в системе здравоохранения на железнодорожном транспорте /Сборник науч. трудов: Новые технологии в современном здравоохранении. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2007. С. 234-237.
4. Лебедев А.А., Гончарова М.В., Серебрянский О.Ю., Лебедев Н.А. Инновации в управлении медицинскими организациями /Под редакцией проф. Лисицына Ю.П. М.: Литтера. 2010. С. 172.
5. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективы оценки здоровья населения. М.: ПЕРСЭ. 2002. 79 с.
6. Медик В.А., Токмачёв В.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии: руководство в 2 т. /Под ред. Ю.М. Комарова. М.: Медицина. 2000. Т. 1. 412 с.
7. Прокофьева М.Ю., Попов В.С. Организационно-экономические основы социальной защиты населения: федеральные и региональные аспекты. М.: ГУУ. 2009. 35 с.
8. Савашинский С.И. Принятие управленческих решений в организации лечебно-диагностического комплекса /Сборник науч. трудов: Проблемы территориального здравоохранения. Выпуск 7. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2005. С. 13-19.

References

1. Kartashov V.T. Metodicheskiye i prakticheskiye podkhody k upravleniyu kachestvom meditsinskoy pomoshchi v krupnom poliklinicheskom uchrezhdenii [Methodological and practical approaches to medical care quality management in a large out-patient clinic]. Voyenno-meditsinskiy zhurnal 2004;(4):15-23.
2. Kartashov V.T. Pravovoye regulirovaniye obyazatelnogo meditsinskogo strakhovaniya v Rossiyskoy Federatsii [Legal regulation of Mandatory Health Insurance in the Russian Federation]. Voenno-ekonomicheskiy vestnik 2005;(3):124-126.
3. Krayevoy S.A., Kudrin V.A. Rabota spetsializirovannykh peredvizhnykh meditsinskikh formirovaniy v sisteme zdravookhraneniya na zheleznodorozhnom transporte [Operation of special mobile medical caravans in the health care system of railway transport]. In: Novyye tekhnologii v sovremennom zdravookhranenii. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2007. P. 234-237.
4. Lebedev A.A., Goncharova M.V., Serebryanskiy O.Yu., Lebedev N.A. Innovatsii v upravlenii meditsinskimi organizatsiyami [Innovations in health care facility management]. Lisitsyn Yu.P., editor. Moscow: Littera; 2010. P. 172.
5. Maksimova T.M. Sovremennoye sostoyaniye, tendentsii i perspektivy otsenki zdorovya naseleniya [Present day condition, tendencies and prospects for assessing population health]. Moscow: PERSE; 2002. 79 p.
6. Medik V.A., Tokmachev V.S., Fishman B.B. Statistika v meditsine i biologii: rukovodstvo v 2 t. [Statistics in medicine and biology: Guidance in 2 volumes]. Komarov Yu.M., editor. Moscow: Meditsina; 2000. Vol. 1. 412 p.
7. Prokofyeva M.Yu., Popov V.S. Organizatsionno-ekonomicheskiye osnovy sotsialnoy zashchity naseleniya: federalnyye i regionalnyye aspekty [Organization and economical basis for social protection of population: federal and regional aspects]. Moscow: GUU; 2009. 35 p.
8. Savashinskiy S.I. Prinyatiye upravlencheskikh resheniy v organizatsii lechebno-diagnosticheskogo kompleksa [Managerial decision-making in organization of health care facilities]. In: Problemy territorialnogo zdravookhraneniya. Issue 7. Moscow: RIO TsNIIOIZ; 2005. P. 13-19.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*