О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА


crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.522.

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №6 2011 (22) arrow Комплексный подход к реформированию федеральной многопрофильной клиники в современных условиях
Комплексный подход к реформированию федеральной многопрофильной клиники в современных условиях Печать
08.02.2012 г.

Л.В. Лактионова
ФГУЗ Клиническая больница №83 ФМБА России, Москва

Integrated approach to reforming federal multidisciplinary hospital in the current conditions
L.V. Laktionova
Clinical Hospital № 83, Moscow

Резюме. В соответствие с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г. перед здравоохранением ставятся задачи сохранение и укрепление здоровья населения. Для эффективного функционирования системы здравоохранения необходимо наличие профессиональных медицинских кадров, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения, совершенствование организации.

Исследование проводилось на базе Клинической больницы №83 Федерального медико-биологического агентства России. Главной целью реформирования клиники стало повышение качества и доступности специализированной медицинской помощи пациентам. Мы определили ряд задач, решение которых может лечь в основу развития большинства лечебных учреждений:

1). Структурно-организационная перестройка, развитие новых направлений медицины и внедрение новейших медицинских технологий.

На основе анализа загруженности отделений и потребности прикрепленного контингента и страховых компаний в отдельных видах медицинской помощи выполнена реорганизации работы коечного фонда клиники. С целью повышения качества оказания медицинской помощи разработаны и утверждены внутрибольничные стандарты диагностики и лечения с лекарственными формулярами по различным нозологиям. Организованы новые отделения и консультативно-диагностический центр.

2). Активная кадровая политика.

При подборе врачебного состава предпочтение отдается конкретным технологиям диагностики и лечения, которыми владеет претендент, обладанию смежными специальностями, мотивации и идеям профессионального развития.

3). Применение современных маркетинговых методов.

Усилия были направлены на широкое освещение возможностей клиники среди населения, на более полную и своевременную информированность страховых компаний и агентов обо всех аспектах деятельности, на формирование образа квалифицированного и доброжелательного медперсонала у пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

4). Создание единого информационного пространства клиники.

Важнейшей составляющей учета и контроля медицинской деятельности является медицинская информационная система, позволяющая вести электронную версию медицинской карты, планировать исследования и получать диагностическую информацию с любого рабочего места.

При внедрении вышеперечисленных методов удалось достичь значительного прироста основных количественных и качественных показателей деятельности клиники. Прирост числа пролеченных пациентов за последние три года составил 39,8%, количество выполненных операций выросло на 35,6%, среднее пребывание больного на койке уменьшилось на 3,3 дня.

Последовательная политика реализации стратегических направлений развития позволила увеличить объемы оказываемой специализированной и квалифицированной медицинской помощи.

Ключевые слова. Многопрофильная клиника, организация медицинской помощи, стратегия развития

Summary. The Concept of long-term social economic development of the Russian Federation for the period ending in 2020 has presented for the public health a problem of preservation and improvement of health of the population. A professional medical staff, development of infrastructure, resources provision, and improved organization are indispensable for the effective functioning of the system of public health.

This study was conducted at the municipal hospital No.83, Moscow, Russia where a reform of the clinic – with the purpose of upgrading the quality of specialized medical care and making it more accessible - was under way in recent years. Our experience elucidated some problems to be solved on this way which can be common to many others medical establishments as well:

  1. Structural reorganization with involvement of novel branches of medicine and introduction of brand-new medical technologies. Utilized capacity of medical and surgical departments was compared to real population-based needs and insurance companies’ evaluated ones for various kinds of medical care. As a result, bed capacity of the hospital was reconsidered and rearranged. Intra-hospital standards of diagnostics and treatment inclusive of medical forms for various nosologies were introduced. New departments were created, as well as a special center for medical advice and diagnosis.
  2. Active staffing policies. In selection of the staff only those physicians were preferred that did fit with adopted here some specific technologies of diagnosis and therapies, had the command of the skills in related specialties, presented sound motivation, and expressed ideas on further vocational training.
  3. Implementation of modern marketing and advertising techniques. The efforts were applied to wide coverage among the population basis of perfect capabilities of the clinic, for more complete and opportune awareness of insurance companies or their agents about all aspects of the clinic activities, for verifying the image a skillful and benevolent medical personnel in patients with access to medical care here.
  4. Arrangement of intra-hospital common information space. Medical information system was designed for better accounting and control of medical activities in this hospital; the tool to this end was to equip every workplace with a capacity to conduct electronically the medical records, to draft research projects, to obtain upon enquiry the required diagnostic data, etc.

These combined 4-focuses management brought about significant improvement in the main qualitative and quantitative indicators of this clinic’s activities. Growth in number of treated patients for the last three years was of 39.8%, number of surgical procedures performed grew by 35.6%, mean hospital stay reduced by 3.3 days.

Thus consistent multi-focal management strategy enlarged the volumes of specialized highly qualified medical care for the population.

Keywords. Multidisciplinary clinic, the organization of medical care, development strategy.

Одним из приоритетов государственной политики Российской Федерации является сохранение и укрепление здоровья населения. Большое внимание уделяется обеспечению и повышению доступности и качества медицинской помощи. В последние годы в нашей стране проходит активное реформирование системы здравоохранения. Принятые федеральные законы и нормативные документы, такие как: Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации [1], Федеральный закон от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [6], федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" [7] - направлены на то, чтобы законодательно обеспечить права граждан на получение качественной медицинской помощи. Реальное же исполнение этих законов в современных условиях в значительной степени зависит от финансового обеспечения здравоохранения.

Для эффективного функционирования системы здравоохранения необходимо наличие профессиональных медицинских кадров, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения, совершенствование организации. Несмотря на то, что эти вопросы решаются в государственном масштабе, перед каждым лечебно-профилактическим учреждением стоят конкретные цели по улучшению качества оказания медицинской помощи, внедрению современных медицинских технологий, по повышению профессионализма и обеспечению социальной защищенности сотрудников, развитию материально-технической базы. Достижимы ли они сегодня? В отечественных исследованиях большое внимание уделяется совершенствованию работы муниципальных и региональных ЛПУ [2, 3, 4, 5]. К сожалению, перед федеральными клиниками стоят проблемы зачастую даже более сложные и трудоемкие. Неравенство муниципальных и федеральных учреждений в системе ОМС, недостаточное бюджетное финансирование, трудности в подборе квалифицированного персонала и другие проблемы характерны для всех федеральных клиник и, в особенности, для Московского региона, где имеется большое количество медицинских учреждений, оказывающих качественную медицинскую помощь. Не претендуя на всеобъемлющий анализ средств и способов реорганизации учреждений здравоохранения, хотелось бы поделиться собственными размышлениями и успешным опытом ФГУЗ Клинической больницы №83 ФМБА России (КБ №83).

Будучи государственным учреждением федерального подчинения, КБ №83 изначально была спроектирована как многопрофильный стационар для обеспечения высококвалифицированной специализированной медицинской помощи прикрепленному контингенту Федерального медико-биологического агентства (ранее с 1947г. - Третье Главное управление при Минздраве СССР, с 1994г. до 2004г. - Федеральное управление Медбиоэкстрем МЗ РФ). Сокращение коечного фонда до 810 коек, прекращение финансирования из системы Росатома, износ основных фондов потребовали в 2008г. принятия ряда организационных решений, неизбежных, по-видимому, в сложных экономических условиях. Подобные проблемы стоят перед многими руководителями и требуют комплексного подхода и последовательности действий.

Главной целью реформирования стало повышение качества и доступности специализированной медицинской помощи пациентам. Мы определили ряд задач, решение которых может лечь в основу развития большинства лечебных учреждений:

  • - структурно-организационная перестройка;
  • - развитие новых направлений медицины и внедрение новейших медицинских технологий;
  • - активная кадровая политика;
  • - применение современных экономических и маркетинговых методов;
  • - создание единого информационного пространства клиники.

Для достижения поставленных целей была выработана стратегия, включавшая ряд направлений.

Реорганизация структуры клиники

Очевидно, что любое учреждение не может иметь раз и навсегда сформированную структуру, которая должна меняться в зависимости от потребности населения и прикрепленного контингента в тех или иных видах медицинской помощи. Обеспечение потока стационарных больных облегчается при наличии собственной поликлиники и скорой помощи. С учетом дефицита высококачественных специализированных амбулаторных услуг в г. Москве, наличия мощной диагностической базы стационара, позволяющей провести обследование практически каждого пациента в режиме «замкнутого цикла», было принято решение о создании в структуре КБ №83 консультативно-диагностического центра (КДЦ). Этот шаг полностью оправдал себя, позволив привлечь в клинику в среднем 500 пациентов в день. Важнейшими условиями оказания медицинских услуг активной части населения являются продуманная логистика и комфорт учреждения. С целью обеспечения достойного уровня организации амбулаторной помощи был создан отдел «Пациент-сервис», в задачи которого входит планирование и регулирование потоков пациентов, обеспечение максимальных удобств во время пребывания в клинике, информирование больных. Это достигается ведением телефонной и интернет-записи на прием, созданием системы регулирования очереди, ведением электронной карты пациента, выделением дежурных координаторов, помогающих пациентам ориентироваться в клинике.

Анализ загруженности отделений и потребности прикрепленного контингента и страховых компаний в отдельных видах медицинской помощи позволил сделать вывод о необходимости реорганизации работы стационара. В результате проведено сокращение коечного фонда отделений урологии, сосудистой хирургии, эндокринологии, психиатрии, ЛОР-отделения и увеличение количества коек в отделениях неврологии и хирургии. Кроме того, организованы новые отделения: кардиология-2 на 40 коек, травматологии-ортопедии на 30 коек, торакальной хирургии на 20 коек, спортивной травмы на 30 коек, рентгенхирургических методов диагностики и лечения сложных нарушений ритма сердца. Данные мероприятия позволили расширить число оказываемых видов высокотехнологичной медицинской помощи повысить эффективность работы койки.

Важной составляющей реформирования работы клиники явилось создание в КБ№83 круглосуточной службы неотложной помощи, включающей не только клиницистов, но и диагностические подразделения. Данная мера позволила не только на порядок увеличить число ургентных больных, доля которых составляет сейчас около 20%, но и повысить профессиональный уровень врачей, оперативно решающих лечебно-диагностические задачи.

Кадровая политика

Проблема квалифицированных кадров в медицине для федеральных учреждений здравоохранения является очень актуальной. Разница в финансировании заработной платы работников муниципальных и федеральных учреждений здравоохранения в г. Москве негативно сказывается на возможностях подбора персонала. Обеспечить конкурентный уровень зарплаты возможно лишь за счет дополнительных выплат, формирующихся из внебюджетных источников. С другой стороны, высокий уровень профессионализма и этических норм является фактором, привлекающих в клинику пациентов. При подборе врачебного состава предпочтение отдается не столько формальным признакам квалификационного уровня (ученая степень, категория), сколько конкретным технологиям диагностики и лечения, которыми владеет претендент, обладанию смежными специальностями, мотивации и идеям профессионального развития.

Мы стараемся внедрять в работу клиники принцип непрерывного образования сотрудников. Это достигается как регулярным проведением обучения врачебного и сестринского персонала без отрыва от лечебно-диагностического процесса в форме лекций, конференций, круглых столов, практических семинаров, так и предоставлением возможности участия в крупных научных мероприятиях, проводимых в России и за рубежом. Тематика образовательных мероприятий разнообразна и включает в себя как практические вопросы текущей медицинской деятельности, так и аспекты страховой медицины, юриспруденции, этики, деонтологии, компьютерных технологий, принципов ведения научных исследований и другие. Фактически еженедельно в клинике происходит событие, связанное с обучением сотрудников.

КБ№83 является сторонником участником клинических исследований лекарственных препаратов и испытаний медицинской техники, что с одной стороны позволяет всегда быть в курсе новых медицинских технологий и активно внедрять их в практику, а с другой – привлекать дополнительные средства для оплаты труда персонала, участвующего в исследованиях.

Большое внимание уделяется преемственности в оказании медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах. Для решения этой проблемы был введен принцип ротации кадров. Подобный подход является общепринятым в мировой медицинской практике. Ротация оказалась привлекательной для больных, так как соблюдается принцип: «один врач» на всех этапах ведения, что повышает доверие пациента и его приверженность лечению. Данная система также позволила увеличить потоки пациентов, направляемых с амбулаторного приема на стационарное лечение.

Правовые аспекты

Актуальным аспектом явилась разработка нормативно-методической документации для персонала больницы. Были введены в действие основополагающие приказы по медицинской документации, по обороту и учету наркотиков, по работе диагностических служб и т.д. Все документы доступны на рабочем месте персонала через единый информационный больничный сервер, где каждый сотрудник может самостоятельно получить и передать необходимую информацию.

В целях повышения качества оказания медицинской помощи и усиления контроля за расходованием средств на лечение пациентов разработаны и утверждены внутрибольничные стандарты диагностики и лечения с лекарственными формулярами по различным нозологиям. Эти документы разрабатывались в профильных отделениях на основе рекомендаций Минздравсоцразвития России, ведущих институтов и научных центров. Наличие подобной регламентирующей документации с четкими требованиями и прописанными алгоритмами облегчили принятие решений и сократили долю необоснованных назначений, ведущих к перерасходу средств.

Информатизация клиники

Важнейшей составляющей учета и контроля медицинской деятельности является информационная система КОТЭМ, позволяющая вести электронную версию медицинской карты, планировать исследования и получать диагностическую информацию с любого рабочего места при наличии разрешающего допуска. Внесение данных в КОТЭМ является обязательным для всех отделений и специалистов. В настоящий момент доля оказанных пациенту и учтенных услуг достигает 95%. Завершено обеспечение персональными компьютерами рабочих мест врачей и медсестер, частичная замена устаревшего оборудования. Разработан приказ о работе в информационной системе КОТЕМ, определяющий правила, степень участия и ответственность для всех подразделений. Это позволило провести окончательную реорганизацию договорного отдела с перераспределением функций его сотрудников и созданием экспертной группы, оценивающей оказание медицинской помощи в клинике в соответствии с внутрибольничными и российскими стандартами в режиме «он-лайн». Первичный контроль качества оказания медицинской помощи в соответствие со стандартами ежемесячно выполняется заведующими отделениями (с помощью информационной системы КОТЕМ) с учетом положительных и отрицательных отклонений и принятием решений о поощрении врачей при распределении стимулирующих выплат или о проведении необходимых мероприятий, направленных на устранение выявленных недостатков.

Внедрение системы назначений всех исследований в КОТЕМе является еще одним очень важным этапом в организации работы клиники, который позволил упорядочить и контролировать сроки и объемы исследований и существенно на 1-2 суток сократить время ожидания их выполнения.

Маркетинговая политика

Территориальная удаленность клиники от центра Москвы, многолетняя практика закрытости учреждения не способствовали созданию имиджа доступной клинической больницы. Усилия маркетинговой политики и проводимых рекламных компаний в настоящее время направлены на более широкое освещение возможностей клиники среди населения Южного округа, прилегающих районов Московской области, на более полную и своевременную информированность страховых компаний и агентов обо всех аспектах деятельности, на формирование образа квалифицированного и доброжелательного медперсонала у пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Вопросы повышения доступности клиники и информированность настоящих и будущих пациентов решаются через следующие действия:

  • - создание и развитие интернет-сайта клиники с возможностью интерактивной записи на прием. Работа по продвижению сайта ведется с привлечением специализированных компаний в наиболее важных для больницы направлениях (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, пульмонология, аритмология, интенсивная терапия и т.д.);
  • - создание рекламной продукции (буклеты клиники, отделений, лифлеты по отдельным направлениям, календари, подарочная продукция, информационные CD-диски);
  • - рекламная компания в средствах массовой информации (ролики на телевидении, статьи в прессе).
  • - «Road-show» по лечебно-профилактическим учреждениям Федерального медико-биологического агентства, которые имели целью информирование о возможностях клиники, согласование условий госпитализации и консультативной помощи прикрепленному контингенту. В поездках участвовали заместители главного врача, заведующие отделениями. Последовательная политика, проводимая в данном направлении, позволила увеличить количество стационарных пациентов из числа прикрепленного контингента ФМБА с 8431 человек в 2007г. до 9981человек 2009г.

С 2009 г. проводятся различные акции с целью привлечения пациентов в клинику и создания у них мотивации более углубленного обследования и полноценного лечения (бесплатный прием специалиста, бонус при оплате услуг, «пригласи друга» - консультация по рекомендации и др.). Анализ результатов акций показал увеличение потока больных по специальностям, участвующим в акции, финансовую выгоду при 3-х месячном срезе (учитывалась оплата медицинских услуг пациентами, участвующими в акции), расширение круга клиентов.

Для изучения эффективности рекламы проводится постоянное анкетирование первичных амбулаторных пациентов - по источнику информации о клинике. По результатам анализа данных принимается решение о приоритетности того или иного направления работы отдела маркетинга в области рекламы.

Важным и результативным, с нашей точки зрения, является проведение анкетирования пациентов и сотрудников по вопросам организации и деятельности подразделений клинической больницы с целью выявления имеющихся недостатков, их значимости, «критических точек разрыва» мнений, которые свидетельствуют о необходимости принятия административных мер. По данным анализа опросов определены отделения, требующие принятия организационных мер.

В настоящее время страхование является наиболее адекватным и эффективным способом обеспечения квалифицированной и качественной медицинской помощью пациентов. Взаимовыгодное сотрудничество позволяет достичь оптимальных результатов в лечении больных. Вопросы согласования услуг, контроль ведения застрахованных врачами страховых компаний положительно сказываются на качестве оказания медицинских услуг. Традиционной формой взаимного общения также стали круглые столы для страховых компаний и предприятий, они позволяют адекватно информировать клиентов о нашей деятельности и предоставляют ценную возможность урегулирования существующих проблем при непосредственном общении с сотрудниками и администрацией больницы.

Последовательная политика реализации стратегических направлений развития позволила увеличить объемы оказываемой специализированной и квалифицированной медицинской помощи. При внедрении вышеперечисленных методов удалось достичь значительного прироста основных количественных и качественных показателей деятельности клиники. Сравнительный анализ статистических показателей работы КБ №83 за 2006-2010гг представлен на рис. 1-4.

Рис. 1
Рис. 1. Динамика показателей занятости койки за 2006-2010гг.

Рис. 2
Рис. 2. Динамика показателей средней длительности пребывания больного на койке в 2006-2010гг.

Рис. 3
Рис. 3. Динамика количества пролеченных больных в 2006-2010гг.

Рис. 4
Рис. 4. Динамика количества оперативных вмешательств за 2006-2010гг.

Как видно из представленных данных за последние годы существенно повысилась эффективность работы клиники. Прирост числа пролеченных пациентов за последние три года составил 39,8%, количество выполненных операций выросло на 35,6%, среднее пребывание больного на койке уменьшилось на 3,3 дня.

Возросшие доходы за счет приносящей доход деятельности позволили не только дополнительно финансировать надбавки к заработной плате, но и проводить реконструкцию больницы, текущий и капитальный ремонт, приобретение медицинского и технического оборудования. При этом сохраняется приоритет в оказании медицинской помощи для прикрепленного контингента, доля которого составляет 65% от числа пациентов стационара. Поскольку бюджетное финансирование не всегда покрывает затраты на диагностику и лечение таких больных (особенно в случае сопутствующей и тяжелой патологии), дотация осуществляется за счет средств больницы, вырученных из внебюджетных источников. Несмотря на возросший поток пациентов и количество оказываемых услуг, очередь на госпитализацию среди контингента ФМБА России отсутствует.

За последние годы наша больница завоевала репутацию клиники, которая берется за лечение самых сложных случаев. В настоящее время подведомственные учреждения ФМБА России, обладая достаточной технической базой и уровнем квалификации, направляют на госпитализацию в КБ №83 пациентов, требующих оказания высокотехнологичной помощи, а также тяжелых, резистентных к лечению и диагностически неясных больных.

Список литературы

  1. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. №1662-р. [Интернет]. 2008. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90601/?frame=1#5316CA4A5373CA1D333A02030381F054 (Дата обращения 22.10.2011)
  2. Милосердов В.П. Научное обоснование организации стационарной специализированной медицинской помощи населению региона и пути повышения её эффективности и качества в современных условиях (на примере Саратовкой области): Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2005. 44 с.
  3. Рагозный А.Д. Роль экономических методов управления в деятельности городской многопрофильной больницы: Дисс. д-ра мед. наук. Москва. 2004. 246 с.
  4. Татарников М.А. Медико-социологическая оценка результатов реформирования и пути совершенствования здравоохранения в Московской области: Дисс. д-ра мед. наук. Москва: ММА им. И.М. Сеченова. 2003 г., 352 с.
  5. Шейман И.М. Реструктуризация здравоохранения //Здравоохранение. №8. 2011. С. 20-28.
  6. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ //Российская газета. Федеральный выпуск №5353 от 3 декабря 2010 г.
  7. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ //Российская газета. Федеральный выпуск №5639 (263) 21 ноября 2011 г.

References

  1. Kontseptsiya dolgosrochnogo sotsialno-ekonomicheskogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii. Rasporyazhenie Pravitelstva Rossiyskoy Federatsii ot 17 noyabrya 2008 g. №1662-r [Conception of long-term socioeconomic development of the Russian Federation. Executive order of the government of the Russian Federation of 2008, November 17 №1662-р] [Internet]. 2008 [cited 2011 Nov 22]. Available from: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90601/?frame=1#5316CA4A5373CA1D333A02030381F054
  2. Miloserdov V.P. Nauchnoe obosnovanie organizatsii statsionarnoy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi naseleniyu regiona i puti povysheniya ee effektivnosti i kachestva v sovremennykh usloviyakh (na primere Saratovkoy oblasti) [Scientific rationale for organization of inpatient specialized medical care to population of the region and ways for rising healthcare quality and efficiency in the present day conditions (by an example of Saratov region]. [PhD. Thesis]. SPb. 2005. 44 p.
  3. Ragoznyy A.D. Rol ekonomicheskikh metodov upravleniya v deyatelnosti gorodskoy mnogoprofilnoy bolnitsy [Role of economic management methods in activity of city multi-field hospital] [PhD. Dissertation]. Moscow. 2004. 246 p.
  4. Tatarnikov M.A. Mediko-sotsiologicheskaya otsenka rezultatov reformirovaniya i puti sovershenstvovaniya zdravookhraneniya v Moskovskoy oblasti [Health and sociological assessment of results of healthcare reforms and directions for advancing healthcare service in Moscow region] [PhD. Dissertation]. Moscow. 2003. 352 p.
  5. Sheyman I.M. Restrukturizatsiya zdravookhraneniya [Restructuring of healthcare]. Zdravookhranenie 2011;(8):20-28.
  6. Federalnyy zakon «Ob obyazatelnom meditsinskom strakhovanii v Rossiyskoy Federatsii» ot 29 noyabrya 2010 goda №326-FZ [“On mandatory health insurance in the Russian Federation” Federal Regulation of 2010, November 29 №326-ФЗ]. Rossiyskaya gazeta. Federalnyy vypusk №5353. 3 December 2010.
  7. Federalnyy zakon "Ob osnovakh okhrany zdorovya grazhdan v RF" ot 21 noyabrya 2011 g. №323-FZ [“On essentials of health protection in citizens of the RF”, the Federal Regulation of 2011, November 21 №323-ФЗ ]. Rossiyskaya gazeta. Federalnyy vypusk №5639 (263) 21 November. 2011.

Просмотров: 8319

Комментарии (1)
1. 31-08-2012 18:34
Прочитала с большим интересом. Буду Вам очень признательна,если Вы ответите мне на вопрос, чем функционально отличается Ваш центр федерального подчинения от поликлиники в системе здравоохранения Москвы? Ваше местоположение в системе здравоохранения Москвы.Заранее очень благодарна.
Написал(а) Элеонора ( Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ) (Гость)

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 07.11.2013 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search