А.Н. Злобин¹, С.В. Антипенков¹, А.Г. Машин^2
1МУЗ "Городская клиническая больница", г. Жуковский, Московская область
²ФГУ "Поликлиника №2" Управления делами Президента РФ, Москва

Medical care to the population of an urban municipality: improving its organizational grounds
A.N.Zlobin¹, S.V.Antipenkov¹, A.G.Mashin^2
1Municipal Hospital, town of Zhukovsky, Moscow Region
²Outpatient clinic No.2 of the Agency of Presidential Affairs, Moscow

Резюме. В статье представлена заболеваемость по обращаемости, впервые выявленная заболеваемость с временной утратой трудоспособности, а также госпитализированная заболеваемость взрослого населения базового муниципального образования (МО) Московской области при травмах и отравлениях за период исследования (2004-2008 гг.).

С 2004 года в МУЗ «ГКБ» г.о. Жуковский начат процесс приведения коечного фонда стационара в соответствии с расчетными нормативами исходя из плановых заданий территориальной программы государственных гарантий. В связи с проведенной реорганизацией, за исследуемый период (2004-2008 гг.) отмечено сокращение коечного фонда травматологического отделение на 25,4% (с 67 до 50 коек).

При сокращении мощности коечного фонда травматологического отделения на 25,4% снизился показатель длительности пребывания больного на койке с 17,6 до 15,3 дней (на 13,1%), увеличился оборот койки с 17,7 до 23,1 раза (на 23,4%), возросла занятость койки в году с 312,7 до 347,3 дней, т.е. на 10,1%.

Частота обращаемости взрослого населения к травматологу поликлиники за период исследования увеличилась на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения). При этом общее число посещений травматолога поликлиники уменьшилось на 22,5% (с 190,3 до 147,2 на 1000 взрослого населения). Снижение посещаемости травматолога на фоне роста частоты обращений по поводу травм связано с уменьшением количества повторных необоснованных визитов к врачу, что обусловлено изменением квалификационной подготовки врачебных кадров и внедрения новых эффективных технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля.

Широкое применение в базовом МО инновационных технологий при лечении больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата за период исследования (2004-2008 гг.) привело к снижению сроков временной нетрудоспособности в днях на 31,9% и случаях на 28,2% (в расчете на 100 работающих), а также уменьшило первичный выход на инвалидность на 30,9%.

Результаты проведенного исследования могут быть использованы в качестве механизмов управления ресурсами муниципального здравоохранения в других субъектах Российской Федерации.

Ключевые слова. Заболеваемость, госпитализированная заболеваемость, муниципальное образование, костно-мышечная система, травматолого-ортопедическая помощь.

Summary. Morbidity for 2004-2008 in the population based in an urban municipality in the Moscow Region was surveyed. This morbidity was understood as disease incidence associated with temporary loss of ability for labor, and as rate of hospital admission of adult population.

An adjustment of inpatient bed capacity to the proof standards incorporated in plan tasks of the local program of state guarantees was started in the town of Zhukovsky since 2004.

This reorganization fulfilled in 2004-2008 resulted in reduced bed capacity of casualty department from 67 to 59 beds (by 25.4%).

25.4% reduction in bed capacity was one side of reorganization, and another side was mean inpatient stay reduced from 17.6 to 15.3 days (by 13.1%). Also, mean annual number of patients per bed increased from 17.7 to 23.1 p/b (by 23.4%). Mean annual occupancy of a bed by patients increased from 312.7 to 347.3 days (by 10.1%).

Rate of access of adult population to the clinic’s traumatology specialist increased from 49.2 to 70.4 accessed patients per 1000 subjects of based adult population (by 30.1%). Reduced call rate compared to increased access rate here is accounted for by reduced medically groundless reiterative visits which in turn evidenced improved skills of our medical staff supported by introduction of novel efficient medical technique and technologies for the treatment of patients of traumatology and orthopedics profile.

It was the wide use of innovative technologies for treating patients with trauma/diseases of the musculoskeletal system during the period of 2004-2008 that really diminished mean temporary incapacity for work due to aforementioned conditions - by 31.9% in days, by 28.2% in rate of followed cases (physical cases per 100 employed subjects of population) Interestingly, primary retirement through disability diminished by 30.9%/

It is most probable that the results of this study could prove useful in other constituent territories of the Russian Federation for monitoring materiel resources in municipal healthcare.

Keywords. Morbidity; hospital admission; municipality; musculoskeletal system; traumatology/orthopedics care.

В условиях дефицита средств отрасль финансируется по остаточному принципу, а функционирует по затратному – с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов и несбалансированностью объёмов оказываемой медицинской помощи.

Недостатком действующей в России системы здравоохранения является функциональная, управленческая и финансовая несбалансированность действий медицинских учреждений, функционирующих без должной координации работы и без адекватного управления структурой, не предусматривающего анализа предоставляемых объемов медицинских услуг, эффективности использования имеющихся ресурсов. Не сформированы экономические стимулы в пользу выбора менее затратных услуг, и, как следствие этого, их параметры финансирования смещены в сторону больничного обеспечения. Не интенсивно развиваются стационарзамещающие технологии оказания медицинской помощи [3, 4, 6].

Заболевания опорно-двигательного аппарата продолжают оставаться многочисленным, уступая по численности лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Высокая смертность от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин оказывает неблагоприятное влияние на демографические процессы в обществе [2, 5].

Оказание медицинской помощи при травмах осуществляется преимущественно на муниципальном уровне. Свыше 90% пострадавших нуждаются в лечении в условиях амбулаторно-поликлинической сети [1].

Необходимость разработки и внедрения эффективных методов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению в целях дальнейшего повышения доступности специализированных видов ортопедической медицинской помощи определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование организационных форм и технологий оказания травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на муниципальном уровне.

Базой исследования являлись травматологическое отделение и травматологический кабинет поликлиники муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница» г.о. Жуковский Московской области.

Для анализа частоты и структуры общей и впервые выявленной заболеваемости по обращаемости, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата в качестве первичной информации использовались формы статистической отчётности МУЗ «ГКБ» г.о. Жуковский. Изучение частоты и структуры госпитализированной заболеваемости включало выкопировку сведений из первичной медицинской документации. За 5 лет анализа (с 2004 по 2008 гг.) статистической обработке сплошным методом подверглось 5261 медицинская карта стационарного больного.

С этой целью изучена эффективность использования коечного фонда травматологического отделения стационара и была проведена экспертиза обоснованности госпитализации на койку круглосуточного пребывания. Сбор статистической информации осуществлялся с помощью «Карты экспертной оценки обоснованности госпитализации больных». Всего статистической обработке подверглось 1156 карт экспертной оценки (за год исследования).

Результаты исследования показали, что заболеваемость по обращаемости с травмами и отравлениями взрослого населения в поликлиническое отделение МУЗ «ГКБ» г.о. Жуковский (2008 г.) составила 71,4 на 1000 взрослого населения (показатели по Московской области 69,5‰, по РФ – 88‰ соответственно).

Уровень травматизма взрослого населения г. Жуковский за 5 лет анализа увеличился: по поводу спортивной травмы на 40% (с 0,9 до 1,5‰), что связано с увеличением числа спортивных мероприятий, в том числе международного уровня. На 43,8% возросла и частота транспортного травматизма (с 0,9 до 1,6‰). В структуре травматизма по характеру повреждений бытовая травма составила 65% от общего числа обращений, уличная травма – 26,9%, производственная травма – 3,4%, транспортная травма – 2,3%, спортивная травма – 2,1%, прочие травмы – 0,3%.

Частота и структура первичных обращений в зависимости от локализации повреждений распределилась следующим образом: на первом месте поверхностные травмы 21,4 на 1000 взрослого населения, на втором и третьем местах - открытые раны, травмы кровеносных сосудов и переломы верхних конечностей - 11,1‰, на четвертом месте - вывихи и растяжения 7,9‰, на пятом месте переломы костей нижних конечностей 5,8‰, на шестом месте - месте внутричерепная травма 2,7‰. На долю этих шести видов травматических повреждений в структуре обращаемости взрослого населения к травматологу городской поликлиники приходилось 85,2% от общего числа.

Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения базового муниципального образования Московской области по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани составила 65,1%. За период исследования (2004-2008 г.г.) показатель вырос на 36,7%. Частота впервые выявленной заболеваемости образовании болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани за 5 лет анализа увеличилась на 64,9% (с 8,6 до 24,5 на 1000 взрослого населения). Увеличение частоты впервые выявленной заболеваемости за исследуемый период по поводу травм и отравлений, а также болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани является результатом реформирования службы и связано с повышением доступности травматолого-ортопедической помощи на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Частота госпитализированной заболеваемости взрослого населения по поводу травм и отравлений в базовом МО составила 20,2 на 1000 взрослого населения, а по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани – 3,3 на 1000 взрослого населения.

Уровень госпитализации взрослого населения на койки круглосуточного пребывания стационара за исследуемый период при травмах и отравлениях снизился на 1,9% (с 20,6 до 20,2 на 1000 взрослого населения); при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани снизился на 13,2% (с 3,8 до 3,3‰ соответственно).

Проведенный анализ показал, что частота госпитализации на койки круглосуточного пребывания в травматологическое отделение за исследуемый период снизился на 14,4% (с 13,2 до 11,3 на 1000 взрослого населения). В структуре госпитализации бытовая травма составила 84,5%, транспортная травма – 9,8%, производственная травма – 3,8%, спортивная травма – 1,9%. Частота госпитализации на койки круглосуточного пребывания по поводу спортивной травмы выросла на 70% (с 0,06 до 0,2 на 1000 взрослого населения).

Частота госпитализации по экстренным показаниям за 5 лет анализа снизилась на 14,4% (с 13,2 до 11,3 на 1000 населения). Доля пострадавших, госпитализированных по экстренным показаниям составила 84% от общего количества госпитализированных больных, что на 3,4% ниже показателя в 2004 году (87%).

Анализ частоты экстренной госпитализации в динамике за 5 лет в зависимости от локализации повреждений показал снижение госпитализации при закрытой черепно-мозговой травме на 45,8% (с 4,8 до 2,6 на 1000 взрослого населения), а также при ушибах и ранах мягких тканей на 31,3% (с 1,6 до 1,1‰). При этом увеличилась частота госпитализации при закрытых переломах ключицы на 50% (с 0,2 до 0,4‰), при закрытых переломах плеча на 40% (с 0,3 до 0,5‰), при закрытых переломах бедра на 50% (с 0,1 до 0,2‰), при внутри (около) суставных переломах на 23,5% (с 1,3 до 1,7‰), а при дегенеративных повреждениях внутрисуставных структур на 50% (с 0,3 до 0,6‰).

Доля больных, госпитализированных в травматологическое отделение в плановом порядке составила 16% от общего количества госпитализированных. Частота плановых госпитализаций за исследуемый период увеличилась на 4,8% (с 2,0 до 2,1 на 1000 взрослого населения).

Проведенный анализ результатов собственного исследования показал уменьшение частоты госпитализации взрослого населения за счет снижения необоснованных случаев госпитализации на профильные койки. При этом отмечено увеличение уровня госпитализации больных при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которым требовалось проведение оперативного лечения в условиях круглосуточного стационара.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) взрослого населения класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и класс травмы и отравления составили в днях 24,1%. Число дней ВУТ взрослого населения при травмах и отравлениях за исследуемый период сократилось со 101,71 до 69,27 дней на 100 работающих (на 31,9%). Число случаев ВУТ взрослого населения при травмах и отравлениях также сократилось с 3,48 до 2,50 на 100 работающих (на 28,2%). Заболеваемость с ВУТ взрослого населения при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани за 5 лет анализа снизилась с 76,72 до 55,57 дней на 100 работающих (на 27,6%) и с 4,50 до 3,33 случаев на 100 работающих (на 26%).

Социальная значимость болезней костно-мышечной системы и травмы и отравления обусловлена также тем, что эти заболевания продолжают оказывать стойкое негативное влияние на трудоспособность населения и составляют значимую долю в структуре показателя первичного выхода на инвалидность среди всех причин.

За изучаемый период (2004-2008 гг.) отмечено снижение показателя первичного выхода на инвалидность взрослого населения при травмах и отравлениях на 30,9%, при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани - на 16,7%. Наряду с уменьшением первичного выхода на инвалидность взрослого населения при травмах и отравлениях изменилось соотношение удельного веса групп инвалидности. Уменьшилась доля инвалидности I-й и II-й группы, для которых характерны стойкие и тяжелые нарушения функций организма и увеличился удельный вес инвалидности III группы.

Результаты анализа заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной, госпитализированной заболеваемости взрослого населения, а также заболеваемости с временной утратой трудоспособности при травмах и отравлениях и болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани в базовом муниципальном образовании Московской области были использованы для планирования объемов оказания травматолого-ортопедической помощи взрослому населению на межмуниципальном уровне, в том числе специализированных видов медицинской помощи при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

В процессе исследования нами был проведен анализ ресурсов и основных показателей деятельности базового муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению.

Обеспеченность врачебными кадрами травматолого-ортопедической службы в муниципальном образовании Московской области за 5 лет анализа увеличилась на 33,4% (с 0,6 до 0,9 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность кадрами среднего медицинского персонала за этот период уменьшилась на 21,4% (с 1,4 до 1,1 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность взрослого населения врачами травматологами на амбулаторно-поликлиническом уровне за 5 лет анализа увеличилась на 66,7% (с 0,1 до 0,3 на 10 тыс. взрослого населения). Обеспеченность взрослого населения врачами травматологами в стационаре за период исследования увеличилась на 33,3% (с 0,4 до 0,6 на 10 тыс. взрослого населения); средним медицинским персоналом уменьшилась с 1,2 до 1,0 на 10 тыс. взрослого населения.

Анализ обращаемости взрослого населения к травматологу поликлиники за период исследования показал увеличение частоты обращаемости на 30,1% (с 49,2 до 70,4 на 1000 взрослого населения). При этом общее число посещений травматолога поликлиники уменьшилось на 22,5% (с 190,3 до 147,2 на 1000 взрослого населения).

Снижение количества посещений на фоне роста частоты обращений по поводу травм связано с уменьшением количества повторных необоснованных визитов к врачу. Это в свою очередь связано с повышением квалификации врачебных кадров и использованием инновационных технологий лечения больных травматолого-ортопедического профиля. Среднее число посещений травматолога поликлиники на 1 жителя в год уменьшилось на 26,3% (с 0,19 до 0,14). Уменьшилась нагрузка на врачебную должность на 40,4% (с 7995,3 до 4784,5); показатель по Московской области – 5570.

Важным этапом исследования являлось изучение стационарной помощи взрослому населению при травмах и отравлениях и заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

С 2004 года в МУЗ «ГКБ» г.о. Жуковский начат процесс приведения коечного фонда стационара в соответствии с расчётными нормативами исходя из плановых заданий территориальной программы государственных гарантий. В связи с проведенной реорганизацией, за исследуемый период (2004-2008 гг.) отмечено сокращение коечного фонда травматологического отделение на 25,4% (с 67 до 50 коек).

Обеспеченность взрослого населения больничными койками травматологического профиля за анализируемый период уменьшилась на 32,9% (с 8,5 до 5,7 на 10 тыс. взрослого населения) (показатель по МО – 3,7). Частота госпитализации в травматологическое отделение уменьшилась на 12,6% и составила 13,2 на 1000 взрослого населения (МО – 9,6 на 10 тыс. взрослого населения). Снижение частоты госпитализации взрослого населения произошло в результате проведённой реструктуризации коечного фонда травматологического отделения.

При сокращении мощности коечного фонда травматологического отделения на 25,4% снизился показатель длительности пребывания больного на койке с 17,6 до 15,3 дней (на 13,1%), увеличился оборот койки с 17,7 до 23,1 раза (на 23,4%), возросла занятость койки в году с 312,7 до 347,3 дней, т.е. на 10,1%.

Сохранение выполнения объемов стационарной медицинской помощи при сокращении коечного фонда, снижение уровня госпитализации и уменьшение сроков пребывания на койке является результатом интенсификации лечебного процесса вследствие совершенствования организационных форм оказания медицинской помощи и внедрения инновационных технологий при лечении травмированных и ортопедических больных в стационаре.

Уровень технологичности лечения больных травматолого-ортопедического профиля определяется структурой оперативной активности в травматологическом отделении. Оперативная активность в травматологическом отделении за исследуемый период увеличилась на 21,3%. При этом в структуре оперативной активности удельный вес первичных хирургических обработок ран снизился на 17,8%, а доля травматологических и ортопедических оперативных вмешательств при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата увеличилась на 51%.

Анализ структуры оперативной активности травматологического отделения за период исследования показал, что с 2004 по 2005 гг. в травматологическом отделении пациентам с нестабильными переломами верхних и нижних конечностей преимущественно выполнялась открытая репозиция и остеосинтез «устаревшими» металлоконструкциями (спицы Киршнера, прямые пластины, редко – аппараты Илизарова). Для оперативного лечения нестабильных переломов верхних и нижних конечностей внедрены методики остеосинтеза имплантатами с ограниченным контактом, малоинвазивная фиксация пластинами с угловой стабильностью, штифтами с блокированием под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Особое внимание уделялось оперативному лечению пожилых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. Остеосинтез переломов данной локализации современными имплантатами и тотальное эндопротезирование позволили проводить раннюю активизацию и значительно уменьшить летальность в группе пожилых пациентов. В травматологическом отделении внедрены эндовидеохирургические вмешательства при травмах, их последствиях и дегенеративно-дистрофических заболеваниях крупных суставов.

Широкое применение в базовом МО инновационных технологий при лечении больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата за период исследования (2004-2008 гг.) привело к снижению сроков временной нетрудоспособности в днях на 31,9% и случаях на 28,2% (в расчёте на 100 работающих), а также уменьшило первичный выход на инвалидность на 30,9%.

Разработана и апробирована структурно-функциональная модель травматолого-ортопедической помощи на межмуниципальном уровне с учётом потребности взрослого населения в специализированных койках круглосуточного пребывания ортопедического профиля.

Разработка и внедрение современных механизмов управления ресурсами муниципального учреждения здравоохранения при оказании травматолого-ортопедической помощи взрослому населению должно строится на основе оптимизации ресурсного обеспечения: повышения квалификации кадров, приведения коечного фонда стационара в соответствие с расчётными нормативами исходя из плановых заданий территориальной Программы государственных гарантий, внедрения стационарзамещающих технологий, а также на основе широкого использования на муниципальном уровне инновационных методов лечения больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

В результате проведённой реструктуризации коечного фонда в муниципальном учреждении здравоохранения:

• - количество коек круглосуточного пребывания травматологического отделения сокращено на 25,4%, обеспеченность населения больничными койками травматологического профиля снизилась с 8,5 до 5,7 на 1000 населения (на 32,9%);
• - развёрнуто дополнительно 3 койки дневного стационара травматолого-ортопедического профиля;
• - снизился показатель длительности пребывания больного на койке с 17,6 до 15,3 дней (на 13%), увеличился оборот койки с 17,7 до 23,1 раза (на 23,4%), возросла занятость койки в году с 312,7 до 347,3 дней, т.е. на 10,1%;

Обеспеченность взрослого населения койками дневного стационара травматолого-ортопедического профиля за год анализа увеличилась на 40% (показатель в 2008 г. составил 0,5 на 10 тыс. взрослого населения).

Отмечена тенденция повышения спроса у больных лечения в дневном стационаре, что подтверждается ростом частоты госпитализации взрослого населения на койки ДС травматолого-ортопедического профиля на 61% (с 0,51 до 1,31 на 1000 взрослого населения).

Количество пролеченных больных в ДС травматолого-ортопедического профиля за два года анализа увеличилось на 58,5%, количество койко-дней - на 63,5%. Средняя занятость койки дневного стационара увеличилась с 297,5 до 407 дней, а оборот койки возрос с 28,0 до 33,8 раза (на 17,2%).

Об улучшении эффективности использования больничных ресурсов травматолого-ортопедической службы свидетельствует сохранение выполнения объёмов стационарной медицинской помощи на фоне сокращения коечного фонда, снижение уровня госпитализации и уменьшение сроков пребывания на койке.

Список литературы

1. Андреева Т.М., Троценко В.В. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи при патологии костно-мышечной системы //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. №1. С. 3-10.
2. Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. Вероятная динамика смертности с учетом мер демографической политики /Демографическое развитие России в XXI веке. Под ред. Осипова В.Г., Рыбаковского Л.Л., Юрьева Е.Л. М.: Экон-Информ, 2009. С. 110 –141.
3. Калининская А.А. Научное обоснование медико-организационных основ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению РФ (на примере Тверской, Самарской, Брянской областей и Ставропольского края): Автореф. дис…. д-ра мед. наук. М. 2000. 31 с.
4. Линденбратен А.Л. Некоторые аспекты экономического анализа реформ в здравоохранении //Экономика здравоохранения. 2008. №9. С. 24-27.
5. Салахов Э.Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 2. С. 13-20.
6. Стародубов В.И., Флек В.О. Проблемы и перспективы финансирования российского здравоохранения //Экономика здравоохранения. 2007. №1. С. 5-16.

References

1. Andreyeva T.M., Trotsenko V.V. Ortopedicheskaya zabolevayemost i organizatsiya spetsializirovannoy pomoshchi pri patologii kostno-myshechnoy sistemy [Orthopedic morbidity and organization of specialized care for musculoskeletal system pathology]. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova 2006;(1):3-10.
2. Ivanova A.Ye. Tendentsii i prichiny smerti naseleniya Rossii. Veroyatnaya dinamika smertnosti s uchetom mer demograficheskoy politiki [Tendencies and causes of mortality in population of Russia. Possible dynamics of mortality with regard to the demographic policy measures]. In: Demograficheskoye razvitiye Rossii v XXI veke. Editors V.G. Osipov, L.L. Rybakovskiy, Ye.L. Yuryev. Moscow: Ekon-Inform; 2009. P. 110-141.
3. Kalininskaya A.A. Nauchnoye obosnovaniye mediko-organizatsionnykh osnov razvitiya statsionarozameshchayushchikh form meditsinskoy pomoshchi naseleniyu RF (na primere Tverskoy, Samarskoy, Bryanskoy oblastey i Stavropolskogo kraya) [Scientific foundations of health organization grounds for development of alternatives to hospital care to RF population (by an example of Tver, Samara, and Bryansk regions and Stavropol territory) [PhD. Thesis]. Moscow. 2000. 31 p.
4. Lindenbraten A.L. Nekotoryye aspekty ekonomicheskogo analiza reform v zdravookhranenii [Some aspects of economical analysis of healthcare reforms]. Ekonomika zdravookhraneniya 2008;(9):24-27.
5. Salakhov E.R., Kakorina Ye.P. Travmy i otravleniya v Rossii i za rubezhom [Traumas and poisonings in Russia and foreign countries]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2004;(2):13-20.
6. Starodubov V.I., Flek V.O. Problemy i perspektivy finansirovaniya rossiyskogo zdravookhraneniya [Problems and prospects of Russian healthcare financing]. Ekonomika zdravookhraneniya 2007;(1):5-16.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*