Н.Ю. Трифонова¹, И.К. Чачаева^2
1ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
²ГБУ Районный гнойно-септический центр г. Грозный

Development of depressive disorders: medical social aspects and risk factors
N.Yu.Trifonova¹, Yi.K.Chachayeva^2
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
²Municipal purulent septic combatting center, Grozny, Chechen Republic

Резюме. Проблема депрессивных расстройств является одной из наиболее актуальных в современной клинической и социальной психиатрии. Среди всей популяции больных с психическими расстройствами, пациенты с непсихотическими формами составляют 51,3%, а пациенты с депрессивными расстройствами – более 20%. Некоторые исследователи отмечают наличие большого числа больных, имеющих органические заболевания головного мозга, не охваченных медицинской помощью.

Вместе с тем, в отечественной психиатрии мало изученными остаются клинико-эпидемиологические особенности расстройств, роль социальных факторов в возникновении, развитии, клиническом оформлении и течении данной патологии.

В связи с высоким уровнем заболеваемости населения социально значимой патологией и неинфекционными заболеваниями, в России получили активное развитие профилактические программы. Одной из перспективных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение в Школах здоровья для пациентов и лиц с факторами риска. Обучение пациентов в Школах наряду с клинической эффективностью повышает и экономическую оправданность. Значительно снижаются затраты на госпитализацию, амбулаторное обслуживание и вызовы скорой медицинской помощи.

В России в последние годы акцент делается на психосоциальные реабилитационные программы для больных c депрессивным состоянием. При этом, отсутствуют единые подходы к проведению образовательных, профилактических и реабилитационных мероприятий, не разработаны модели медико-социальной помощи для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами, в том числе в форме Школ здоровья.

Ключевые слова. Депрессивное состояние, факторы риска, медицинская помощь, аспекты формирования, программы профилактики.

Summary. The problem of depressive disorders is one of the most actual in contemporary clinical and social psychiatry. In the whole population of patients with psychic disorders, subjects with non-psychotic disorders amounted to 51.3%, while subjects with depressive disorders amounted to 20%. Some specialists note a great number of patients with organic lesions of the brain that were not committed to medical care.

At the same time clinical epidemiologic peculiarities of depressive disorders and the role of social factors in their emerging, developing, clinical constitution and pathologic course are still insufficiently explored in national psychiatry.

There existed high rate of morbidity of the population as concerns socially significant pathology and non-infectious diseases, and certain prevention programs have been launched to this end in Russia. One of the hopeful schemes of preventive and therapeutic care was training in Health Schools, designed for patients/subjects charged with risk factors. The training in Health Schools was not only clinically efficient, but also economically expedient, as expenditure for hospital stay, outpatient care, and calls of emergency crew eventually arising through a disease attack was significantly reduced in this setting.

In recent years the focus in Russia has been on psychosocial rehabilitation programs for the patients with depressive conditions. However, there has been lack of unification in fulfilling programs for education, prevention and rehabilitation. No model of medical social care for patients with organic lesions of non-psychotic nature has been elaborated as yet. Still, no completed concept of Health Schools training has been presented to become part of a suitable model for it.

Keywords.Depressive condition;risk factors;medical care;aspects of emerging depression;prevention programs.

Введение:В настоящее время проблема развития психотерапевтической помощи населению является чрезвычайно актуальной. С каждым годом растет число лиц, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами. Количество больных непсихотическими расстройствами составляет 63,5% от всех больных, состоящих на учете и получающих помощь у психиатров. Широкая распространенностьпограничных психических расстройств, кризисных, стрессовых и постстрессовых состояний среди населения приводит к развитию депрессивных расстройств, что требует детального изучения.

Результаты исследования:Результаты первого этапа исследования показали, что первичная заболеваемость населения Чеченской Республики органическими непсихотическими расстройствами за последние 10 лет изменялась неравномерно. Как среди сельского, так и среди городского населения отмечается тенденция к снижению уровня первичной заболеваемости, а среди населения г. Грозного - незначительный рост ее показателей (табл. 1).

Выявлена тенденция к снижению первичной заболеваемости депрессивными расстройствами среди мужского населения города Грозного (средний темп убыли составил «- 3,2%»; абсолютная убыль – «-0,53»; значение 1% убыли равнялось 0,16%), а росту - среди женского (средний темп прироста «+ 0,75%»; абсолютный прирост «+ 0,08»; значение 1% прироста - 0,11%).

Таблица 1

Показатели динамики первичной заболеваемости депрессивными расстройствами населения Чеченской республики в 2008-2011 гг.

Динамика уровня распространенности депрессивных расстройств среди населения республики за период с 1999 по 2009 год имеет тенденцию к росту (средний темп прироста «+ 6,4%»; абсолютный прирост «+7,2»; значение 1% прироста - 1,125%). Среди мужского населения г. Грозного в 2009 г. распространенность данной патологии была в 2,1 раза выше, чем среди женского и составила 301,0 на 10000 мужского населения города.

В структуре психических заболеваний города Грозного более половины всех случаев (59,6%) приходится на депрессивные расстройства. При этом доля депрессивных расстройств составляет более трети (42,9%) от всех зарегистрированных в городе психически больных, а их количество - 13064 чел. (213,9 на 10000 населения).

Среди обследованных больных депрессивными расстройствами пациенты мужского пола составили 53,7%, пациенты женского – 46,3% (p>0,05). Максимальное число больных депрессивными расстройствами трудоспособного возраста находится в возрасте от 40 до 59 лет (78,4%).

Среди всех больных состоят в браке более половины – 53%. Сравнительный анализ показал, что доля женатых среди мужчин превышает данный показатель у женщинв 1,3 раза, а удельный вес холостых – в 3,3 раза (p<0,01). Среди женщин доля разведенных и вдовых превышает данные показатели у мужчин в 3,7 и 11,5 раз соответственно (p<0,01).

Наиболее часто больные депрессивными расстройствами имеют полное среднее или среднее специальное образование (79,8%), 11,2% - высшее и 9% - неполное среднее (8-9 классов средней школы). При этом почти три четверти пациентов (71,6%) являются инвалидами вследствие психических расстройств, вызванных органическим поражением головного мозга.

Пятую часть всех больных составляют работающие (21,7%) и 6,7% - безработные. Обращает внимание, что доля работающих выше среди женщин (p<0,01), а число инвалидов среди мужчин превышает данный показатель у женщин в 1,3 раза (p<0,01).

Изучение сопутствующей неврологической и соматической патологии показало наличие у 94,4% мужчин и 98,4% женщин энцефалопатии (p>0,05), у 50% мужчин и 64,5% женщин - церебрального атеросклероза (p>0,05), у 26,4% мужчин и 9,7% женщин – синдрома зависимости от алкоголя (p<0,01), у 74,3% мужчин и 80,3% женщин – болезней системы кровообращения (p>0,05).

Обострение психического расстройства у пациентов обоих полов наиболее часто возникает в осенне-весенний период (26,4% мужчин и 45,2% женщин). У 1/4 мужчин (26,4%) и 1/5 женщин (21%) заболевание имеет затяжное, безремиссионное течение.

Изучение факторов, способствующих развитию заболевания, показало, что более четверти больных (27,6%) имеют наследственную отягощенность психическими заболеваниями с преобладанием случаев хронического алкоголизма (18,7%). У 38,4% мужчин и 58,1% женщин родители страдали болезнями системы кровообращения.

Анализ неблагоприятных физических факторов, способствующих возникновению депрессивными расстройств выявил, что наиболее частыми из них были артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, сотрясение головного мозга и транзиторные ишемические атаки (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных депрессивными расстройствами по характеру физических провоцирующих факторов риска
(на 100 больных соответствующего пола, n = 510)

Практически у всех больных (93,1% мужчин и 95,2% женщин) имело место сочетание различных факторов. В среднем, на одного мужчину приходилось 4,3 неблагоприятных факторов, а на одну женщину – 3,9.

Многие больные перед началом заболевания отмечали перенесенные психотравмирующие ситуации (76,4% мужчин и 91,1% женщин), среди которых преобладали стрессы в семье и на работе. На одного мужчину приходилось 1,8 неблагоприятных факторов, а на одну женщину – 2,2.

Проведенный социологический опрос больных показал преобладание управляемых поведенческих факторов риска, отражающих низкую медицинскую активность пациентов обоих полов: нерегулярное посещение врача-психиатра (84,3% мужчин и 91,4% женщин) и невролога (93,5% и 90,3%), нерегулярный прием лекарственных препаратов (93,1% и 88,7%). Среди мужчин чаще, чем у женщин встречались такие факторы, как курение (в 4,9 раз) и употребление алкоголя (в 4,3 раза), а среди женщин – стрессовые ситуации (в 1,2 раза) и нерациональное питание (в 1,8 раз) (p<0,01).

Для изучения влияния факторов на возникновение депрессивными расстройств был проведен корреляционный анализ методом ранговой корреляции Спирмена между различными биологическими, социальными, клиническими факторами и результативным признаком – возрастом к моменту начала заболевания(p<0,05).Наибольшее влияние на развитие расстройства оказывают такие факторы, как: возраст (r = +0,78 и r = +0,82), неустроенное семейное положение (холост, разведен, вдов) (r = +0,62 и r = +0,67), артериальная гипертензия (r = +0,61 и r = +0,65), церебральный атеросклероз (r = +0,61 и r = +0,65) и социальный статус безработного (r = +0,78 у мужчин и r = +0,55 у женщин соответственно).

На неблагоприятное течение депрессивных расстройств оказывают влияние различные поведенческие и организационные факторы (табл. 3). При этом у женщин значительное влияние на неблагоприятное течение заболевания оказывают хронические стрессовые ситуации и курение, а у мужчин – курение и употребление алкоголя.

Таблица 3

Анализ поведенческих и организационных факторов, влияющих на неблагоприятное течение депрессивных расстройств

*Коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Большая часть больных наблюдались психиатром в течение 1-5 лет (38,1%) и 6-10 лет (20,9%). Ранее не обращались к психиатру, либо наблюдались менее года - 14,9% пациентов. Более 10 лет наблюдались психиатром 16,1% больных депрессивными расстройствами. Наибольшее число пациентов, имеющих инвалидность, перед ее установлением получали лечебно-консультативную помощь в психиатрическом ЛПУ в течение 1-5 лет (47,1%), 28,7% больным инвалидность была установлена в период наблюдения у психиатра до года.

Неоднократно лечились в психиатрическом стационаре более 70% больных. При этом мужчины повторно лечились в стационаре в течение года в 1,3 раза чаще, чем женщины (p<0,01). Средняя длительность лечения пациентов мужского пола составила 30,9±16,2койко-дней, женского - 30,6±15,0. При этом мужчины в 1,4 раза чаще находились на стационарном лечении свыше 30 койко-дней (p<0,01). Во время стационарного лечения получили консультацию психотерапевта 18,7% больных, консультацию психолога - 24,8% и лишь 12,6% консультировались со специалистом социальной службы.

Ретроспективное изучение амбулаторной психиатрической помощи показало, что только 5,1% больных посещают психиатра ежемесячно и немного более трети (35,9%) – 6-11 раз в год, 37,5% приходят на прием к психиатру 3-5 раз в год и 21,9% - 1-2 раза. Мужчины посещают психиатра в 1,2 раза чаще женщин (p<0,05). Амбулаторная симптоматическая терапия назначалась практически всем больным, посещавшим психоневрологический диспансер (93,1% мужчин и 95,7% женщин). Патогенетическую терапию получали 25,9% мужчин и 17% женщин (p<0,01).

Большинство пациентов оценивают свое психическое состояние в межприступный период как «удовлетворительное» (70,9%), 16,4% – как «плохое» и только 12,7% - как «хорошее». В качестве причины психического расстройства 87% мужчин и 80,1% женщин видят последствия перенесенных соматических заболеваний, операций или травм, соответственно 55,6% и 64% - хронические стрессы в семье и на работе, 41,7% и 54,8% - отсутствие регулярного отдыха, 14,8% и 39,8% - сильную психологическую травму, 28,2% и 28,5% - невнимательное отношение к своему здоровью, 27,8% и 11,8% - наличие вредных привычек, 25% мужчин и 24,7% женщин - недоступность качественной медицинской помощи.

Половина больных (50,2%) отказываются от посещения психиатра при ухудшении состояния в связи с удаленностью психиатрической больницы от дома, 35,1% - в связи с неудовлетворенностью качеством медицинских услуг, 22,1% из-за «лени», предпочитают средства народной медицины - 11,9% больных. Около половины пациентов (46%) не считают нужным посещать врача в период ремиссии. Стараются регулярно посещать врача-психиатра только 13,7% больных, большинство из которых - инвалиды по психическому заболеванию. Работающие пациенты не посещают врача из-за неудобного для них графика работы медицинского учреждения (16,9% всех больных).

Изучение путем анкетирования уровня знаний пациентов о причинах, течении, способах лечения и профилактики органических непсихотическихрасстройств, в частности депрессивных расстройств, показало, что более половины из них (59,2%) не смогли ответить правильно ни на один вопрос, 31,8% пациентов дали 20% правильных ответов и только 9% больных - 40% верных ответов. Половина опрошенных больных (50,2%) сообщили, что никогда ранее не получали какой-либо информации об их психическом расстройстве, 49% отметили, что получали отрывочные сведения и только 3 пациента дали утвердительный ответ. При этом все пациенты сообщили о желании получить более подробную информацию о своем психическом заболевании, и большинство (98,5%) – от врача-психиатра.

Проведенное анкетирование среди врачей-психиатров и психотерапевтов с целью изучения их отношения к вопросам совершенствования медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами показало, что практически все специалисты считают наиболее оптимальным внедрение на всех этапах оказания психиатрической помощи программ обучения пациентов (93,1%), открытие отделения внебольничной реабилитации (70%) и ведение пациентов полипрофессиональнными бригадами специалистов (67,2%).

Более половины опрашиваемых врачей относятся положительно к открытию отделений неврозов (62,1%) и психосоматических отделений (56,9%) в общесоматической сети. Большинство респондентов (89,7%) считают, что открытие психотерапевтических кабинетов повысит эффективность лечебно-профилактической помощи. Практически все врачи (96,6%) считают высокоэффективной формой проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики депрессивными расстройств среди населения - открытие Школ здоровья для лиц из группы высокого риска развития данной патологии.

С целью улучшения качества помощи нами разработана двухуровневая модель медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами: на уровне первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике и на уровне оказания специализированной психиатрической помощи.

В учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больные с органическим поражением головного мозга должны наблюдаться у врача-невролога и психотерапевта. В связи с этим представляется целесообразным создание психотерапевтических кабинетов в общесоматических медицинских учреждениях различного уровня подчиненности.

На первом этапе должно проводиться выявление пациентов с высоким уровнем риска развития органических непсихотических расстройств и депрессивными расстройствами в частности участковым терапевтом, врачом-неврологом или семейным врачом с дальнейшим направлением пациента к врачу психотерапевту.

На втором этапе необходимо проведение комплексных диагностических и лечебных мероприятий врачом-неврологом с последующей динамической оценкой течения церебрально-органической патологии.

На третьем этапе должно осуществляться наблюдение и ведение пациентов врачом-психотерапевтом поликлиники. Оптимальной формой ведения пациентов на данном этапе нам представляется обучение больных в Школах здоровья для лиц из группы высокого риска, с привлечением широкого спектра специалистов: врачей-психотерапевтов, неврологов, нейрохирургов, терапевтов, эндокринологов, медицинских психологов и социальных работников.

В случае прогрессирования психопатологической симптоматики или нарастания социально-трудовой дезадаптации врач-психотерапевт должен направить больных на специализированный – четвертый этап оказания помощи в психоневрологический диспансер. На этом этапе лечение больных организуется преимущественно в амбулаторных подразделениях (диспансеры и дневные стационары).

В психиатрических учреждениях создаются постоянно действующие Школы здоровья для больных органическими непсихотическими расстройствами - новая организационная форма социально-психологической реабилитации и динамического наблюдения за состоянием психического здоровья данного контингента больных. Обучение в Школе здоровья должно быть направлено на устранение поведенческих управляемых факторов риска, способствующих прогрессированию заболевания. ЦельШколы Здоровья: на основании повышения информированности о своем заболевании сформировать у пациентов мотивацию на профилактику обострений, общее оздоровление и приверженность к лечению.

Выводы: Разработанная модель медико-социальной помощи больным депрессивными расстройствами включает:

1. создание психотерапевтических кабинетов на уровне первичной медико-санитарной помощи для своевременной диагностики данной патологии и совместное наблюдения пациентов врачом-неврологом и психотерапевтом с привлечением медицинских психологов и социальных работников;
2. создание отделений неврозов и психосоматических отделений на уровне медицинских учреждений общесоматической сети для повышения доступности и качества медико-социальной помощи;
3. Школы здоровья для лиц из группы высокого риска развития депрессивных расстройств и их родственников в психотерапевтических кабинетах учреждений первичной медико-санитарной помощи и специализированных отделениях (отделение неврозов, психосоматическое отделения) общесоматической сети;
4. Школы здоровья для больных с депрессивными расстройствами и их родственников в медицинских психиатрических учреждениях для повышения медицинской активности пациентов и профилактики их социально-трудовой дезадаптации.

Список литературы

1. Бойко А.Ю. Влияние социально-экономических факторов на оптимизацию развития психотерапевтической помощи на региональном уровне /1Х Всероссийская научно-практическая конференция «Факторы устойчивого развития экономики России на современном этапе».Сборник научных статей. Пенза. 2011. С. 99-101.
2. Бойко А.Ю. Основные направления современной психотерапии /Сборник материалов научно-практической конференции «Современные подходы к медико-социальной экспертизе в РФ с учетом МКФ и Конвенции о правах инвалидов». Ижевск. 2011. С. 101-104.
3. Галь И.Г., Бойко А.Ю. Принципы организации психотерапевтической помощи населению /Сборник материалов научно-практической конференции «Современные подходы к медико-социальной экспертизе в РФ с учетом МКФ и Конвенции о правах инвалидов». Ижевск. 2011. С. 111-114.
4. Галь И.Г., Бойко А.Ю. Опыт организации психотерапевтической помощи на региональном уровне //Медико-социальные проблемы инвалидности. 2011. №2. С. 93-96.
5. Сырцова, Л.Е.,Зимина Е.А. Клинико-эпидемиологическое обоснование путей совершенствования медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами трудоспособного возраста //Проблемы управления здравоохранением. 2012. №1. С. 11-17.
6. Чиркова, Д.В.,Зимина Е.А. Разработка и организация Школ здоровья для пациентов с алкогольной зависимостью и органическими непсихотическими расстройствами в г. Ижевске /Актуальные вопросы современной физиологии и медицины. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Ижевск. 2010. С. 163-164.
7. Сырцова, Л.Е.,ЗиминаЕ.А., Каменщиков Ю.Г. Школа здоровья для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами. Учебное пособие. Ижевск: Издательский Дом; 2011. 144 с.
8. Сырцова, Л.Е.,ЗиминаЕ.А., Каменщиков Ю.Г. Программа профилактики обострений и общего оздоровления при органическихнепсихотических расстройствах. Учебно-методическое пособие. Ижевск: Издательский Дом; 2011. 120 с.
9. Zimina E., KamenzhikovY., Ahapkin R. Theanalyses of organic nonpsychotic mental disorders morbidity in Izhevsk. Journal of biomedical and clinical research 2010;3(1):93.
10. Syrtsova L. ZiminaE., Chirkova D. Medical and social efficiency evaluation of school of health for patients with psychical and narcological disorders in Izhevsk. Journal of biomedical and clinical research 2010;3(1):23-24.

References

1. BoykoA.Yu. Vliyaniye sotsialno-ekonomicheskikh faktorov na optimizatsiyu razvitiya psikhoterapevticheskoy pomoshchi na regionalnom urovne[Impact of socioeconomic factors on optimization of psychotherapeutic care at a regional level]. In: 1Х Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya «Faktory ustoychivogo razvitiya ekonomiki Rossii na sovremennom etape». Sbornik nauchnykh statey. Penza. 2011. P. 99-101.
2. BoykoA.Yu. Osnovnyye napravleniya sovremennoy psikhoterapii [The basic ways of current psychotherapy]. In: Sbornik materialov nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sovremennyye podkhody k mediko-sotsialnoy ekspertize v RF s uchetom MKF i Konventsii o pravakh invalidov». Izhevsk. 2011. P. 101-104.
3. Gal I.G., BoykoA.Yu. Printsipy organizatsii psikhoterapevticheskoy pomoshchi naseleniyu [Principles of organization of psychotherapeutic care to population].In: Sbornik materialov nauchno-prakticheskoy konferentsii «Sovremennyye podkhody k mediko-sotsialnoy ekspertize v RF s uchetom MKF i Konventsii o pravakh invalidov». Izhevsk. 2011. P 111-114.
4. Gal I.G., BoykoA.Yu. Opyt organizatsii psikhoterapevticheskoy pomoshchi na regionalnom urovne [Experience in organization of psychotherapeutic care at a regional level]. Mediko-sotsialnyye problemy invalidnosti 2011;(2):93-96.
5. Syrtsova, L.Ye.,ZiminaYe.A. Kliniko-epidemiologicheskoye obosnovaniye putey sovershenstvovaniya mediko-sotsialnoy pomoshchi bolnym organicheskimi nepsikhoticheskimi rasstroystvami trudosposobnogo vozrasta [Clinical and epidemiological grounds for advancing health and social care to working age patients with organic non-psychotic disorders]. Problemy upravleniya zdravookhraneniyem 2012;(1):11-17.
6. Chirkova, D.V., ZiminaYe.A. Razrabotka i organizatsiya Shkol zdorovya dlya patsiyentov s alkogolnoy zavisimostyu i organicheskimi nepsikhoticheskimi rasstroystvami v g. Izhevske [Development and organization of Health Schools for patients with alcohol abuse and non-psychotic disorders in Izhevsk-city].In: Aktualnyye voprosy sovremennoy fiziologii i meditsiny.Materialy mezhregionalnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Izhevsk. 2010. P. 163-164.
7. Syrtsova L.Ye., Zimina Ye.A., Kamenshchikov Yu.G. Shkola zdorovya dlya patsiyentov s organicheskimi nepsikhoticheskimi rasstroystvami. Uchebnoye posobiye [Health school for patients with organic non-psychotic disorders. Guidelines]. Izhevsk: Izdatelskiy Dom; 2011. 144p.
8. Syrtsova L.Ye., ZiminaYe.A., Kamenshchikov Yu.G. Programma profilaktiki obostreniy i obshchego ozdorovleniya pri organicheskikh nepsikhoticheskikh rasstroystvakh. Uchebno-metodicheskoye posobiye [The programs of acute condition prevention and general health promotion for the patients with organic non-psychotic disorders. Guidance manual]. Izhevsk: Izdatelskiy Dom; 2011. 120p.
9. Zimina E., Kamenzhikov Y., Ahapkin R. The analyses of organic nonpsychotic mental disorders morbidity in Izhevsk. Journal of biomedical and clinical research 2010;3(1):93.
10. Syrtsova L. Zimina E., Chirkova D. Medical and social efficiency evaluation of school of health for patients with psychical and narcological disorders in Izhevsk. Journal of biomedical and clinical research 2010;3(1):23-24.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*