О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА


crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №5 2012 (27) arrow Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти
Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти Печать
11.12.2012 г.

Д.О. Рощин1, Т.П. Сабгайда2, Г.Н.Евдокушкина2
1 ФГБУЗ Больница РАН (г.Троицк), г.Москва
2 ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва

The problem of diabetes mellitus recording while diagnostics of death causes
D.O. Roschin1, T.P. Sabgayda2, G.N.Evdokushkina2

1Federal hospital of Russian Academy of Sciences, Troitsk, Moscow region
2Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме. Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных сахарным диабетом, имея один из самых низких регистрируемых уровней смертности от него, что свидетельствует о проблеме регистрации причин смерти. Цель работы - анализ частоты указаний на наличие у умерших сахарного диабета при диагностике причин смерти.

Использовано два подхода. 1). Проведено сравнение выписанных свидетельств о смерти (форма № 106/у-08) и медицинских карт больных, умерших в стационарах, являющихся единственными в городе, для трех подмосковных научных городов: Черноголовки, Пущино и Троицка (7 месяцев 2012). 2). Проведен анализ записей в подпунктах а), б) и в) 18 пункта медицинских свидетельств о смерти (форма № 106/у-98) Тверской, Тульской и Калужской областей (2002). Проанализированы данные формы статистической отчетности №12 о заболеваемости за период 1994-2010 годы и данные Росстата о смертности населения этих областей за соответствующий период. Для анализа данных использовались программы Microsoft Office Access 2003 и Microsoft Office Excel 2003.

При госпитальной смертности около четверти умерших имели в анамнезе сахарный диабет, из них ни в одном случае наличие диабета не отмечено в свидетельстве о смерти, за исключением случая, когда сахарный диабет служил первоначальной причиной смерти. Как правило, при диагностике причин смерти используется чисто клинический подход. Отсутствие у лиц, устанавливающих причину смерти, стремления дать оценку популяционного здоровья в итоге проявляется в восприятии сахарного диабета как фонового заболевания, а не как исходной причины нарушений функционирования различных органов и систем, приводящих в итоге к летальному исходу от причин разных классов.

Частота записей в медицинских свидетельствах о смерти о наличии сахарного диабета у умерших на порядок меньше уровня общей заболеваемости им взрослого населения. В Тверской и Калужской областях, где показатели заболеваемости и смертности близки к среднероссийским, записи о сахарном диабете встречаются редко: в 1,3 и 1,9% свидетельств о смерти. Высокий уровень заболеваемости сахарным диабетом в Тульской области послужил стимулом для медицинских специалистов несколько чаще (2,5%) учитывать это заболевание при диагностике причин смерти. Распределение числа записей о наличии сахарного диабета в свидетельствах о смерти не совпадает с частотой осложнений при сахарном диабете: не считая болезни эндокринной системы, наиболее часто такие записи встречались в случае смерти от болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней мочеполовой системы и болезней костно-мышечной системы. При болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях органов дыхания и пищеварения вклад случаев смерти, ассоциированных с диабетом, в смертность женщин превышает вклад в мужскую смертность в 1,2-1,9 раз, при инфекционных и паразитарных болезнях, неточно обозначенных состояниях, болезнях костно-мышечной системы, травмах и отравлениях - более 8 раз.

Не достаточно серьезное восприятие проблемы диабета для популяционного здоровья формирует замкнутый круг: низкая оценка общественной значимости сахарного диабета ведет к необязательности указания его наличия в медицинских свидетельствах о смерти; это ведет к его малой доле в структуре смертности населения; это ведет к недостаточному вниманию органов управления здравоохранением проблемам профилактики и качества медицинской помощи больным диабетом; это ведет к низкой оценке значимости сахарного диабета для популяционного здоровья специалистами практического здравоохранения. Первым шагом для разрыва этого замкнутого круга может стать обязательный учет наличия сахарного диабета у умерших при диагностике причин смерти.

Ключевые слова. Проблема сахарного диабета для общественного здоровья, кодирование причин смерти, восприятие проблемы диабета, смертность от диабета, госпитальная летальность больных сахарным диабетом, заболеваемость сахарным диабетом, оценка полноты выявления случаев смерти от диабета, диабет-ассоциированная смертность, заполнение медицинских свидетельств о смерти

Summary. Russia enters the “big ten” of nations with greatest number of diabetes mellitus, while mortality from it ranges rather low in official statistics. That indicates an evident under-registration of diabetes mellitus as a cause of death. The aim of this study is to analyze the frequency of diabetes indications while death causes diagnostics.

Two approaches were applied. First, three “science-oriented” towns of Moscow region (Chernogolovka, Pushkino, and Troitsk) were screened through this study, and a comparison of death certificates (Form No.106/у-08) with medical records of dead patients of the only in-patient facilities of those towns was performed. Second, death certificates (Form No.106/у-98) from the regions of Tver, Tula, and Kaluga were also enrolled in this study, and the subclauses a), b), c) of the clause N18 of those death certificates (Form No.106/у-98) were investigated into. The morbidity and mortality from diabetes mellitus in 1994-2010 were investigated into for those three regions. Microsoft Office Access 2003 and Microsoft Office Excel 2003 software were used for data processing.

In case of in-hospital mortality, about one quarter of the dead patients had had diabetes mellitus in medical records, while it had never been officially proclaimed among causes of death, save one case with diabetes mellitus stated as underlying cause of death. Mostly, while death causes diagnostics clinical approach in applied. Lack of determination in persons who establish cause of death to give an evaluation of population health results in perception of diabetes mellitus as a background disease and not as a primary cause of disorders of organs and systems functioning leading to lethal outcomes from causes of different classes.

The mathematical frequency of inclusion of diabetes mellitus in causes of death in issued medical certificates of death surveyed into in this study was one order of magnitude less than it had been in overall morbidity with diabetes mellitus of the adult population.

In the regions of Tver and Kaluga where morbidity and mortality in diabetes mellitus were similar to the all-Russia indicators, diabetes mellitus was very rarely mentioned in death certificates, namely: in 1.3% and 1.9% of issued certificates, respectively, while in the region of Tula where morbidity was higher, it was mentioned in 2.5% certificates.

Distribution of number of records indication presence of diabetes mellitus in death certificates doesn’t coincide with the frequency of diabetes complications. Apart from endocrine diseases the most often such records were found in cases of deaths from diseases of the skin and subcutaneous tissue and from diseases of the musculoskeletal system and connective tissue. In case of diseases of the skin and subcutaneous tissue, respiratory and digestive diseases input of diabetes-associated deaths in females is by 1.2-1.9 times higher than in males; in case of infections, Ill-defined and unknown causes of mortality and traumas and poisonings – by more than 8 times.

The problem of diabetes mellitus still has no adequate social perception as concerns health status of the population, and a vicious circle is formed when underestimation of social and medical implications of diabetes mellitus evokes not a rare inclination of a corresponding official to skip it in medical certificates of death being issued. This leads to a lack of attention of public health authorities to the problems of prevention of diabetes mellitus and enhancement of medical care quality for patients with diabetes mellitus. The whole situation makes for underestimation of diabetes mellitus for the state of health of the population, experts of public health also being mystified as concerns this problem. The first obligatory step for breaking the vicious circle is compulsory registration of diabetes mellitus while death causes diagnostics.

Keywords. Problem of diabetes mellitus in public health; coding of causes of death; perception of diabetes problem; mortality in diabetes mellitus; in-hospital lethality of patients with diabetes mellitus; evaluation of completeness of revelation of mortality from diabetes mellitus; diabetes mellitus-related mortality; filling-in of medical death certificates.

Диабет является серьезным заболеванием, сопровождающимся многочисленными осложнениями, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью. Инсулиннезависимый сахарный диабет, на который приходится около 90% всех случаев диабета, развивается преимущественно у людей пожилого возраста и почти на 10 лет сокращает продолжительность жизни [12], он является основной причиной слепоты у взрослых, нетравматических ампутаций нижних конечностей и конечной стадии почечной недостаточности [1], 50–80% пациентов с сахарным диабетом 2 типа умирают от кардиоваскулярных осложнений [14]. В случае заболевания сахарным диабетом 2 типа в возрасте 15-24 лет, ожидаемая продолжительность предстоящей жизни сокращается на 15 лет по сравнению с молодежью без диабета, к 40 годам приобретаются хронические заболевания, являющиеся осложнением диабета [17]. Не смотря на серьезность осложнений диабета, в Южной Корее было обнаружено, что от 30 до 70% больных сахарным диабетом 2 типа получают неадекватную медицинскую помощь, лишь у 40% больных назначаемые медикаментозные препараты позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина ниже 7% [13]. Значимость этого заболевания в мире неуклонно увеличивается, согласно прогнозам, к 2030 году диабет станет седьмой ведущей причиной смерти в мире [18].

Риск смерти больных диабетом вдвое выше, чем у лиц без диабета [13], риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – до 5 раз [2]. Диабет связан с развитием некоторых злокачественных новообразований, что также ведет к увеличению показателя диабет-ассоциированной смертности [10]. Статистика, основанная на определении причины смерти, серьезно недооценивает размеры смертности от сахарного диабета, поскольку больные диабетом чаще всего умирают от сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия [16]. Так, в 2002 году доля смертностей от сахарного диабета в мире составила 1,7% от общей смертности [21], а при моделировании соотношений между заболеваемостью, распространенностью и относительным риском смерти оценка количества смертей от диабета составила 5,2% всех случаев смерти [18]. То есть, диабет-обусловленная смертность примерно втрое выше зарегистрированного в мире уровня.

Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных сахарным диабетом, и к 2030 году прогнозируется двукратное увеличение их числа, хотя и ожидается, что Россия и Италия уступят свои места в десятке лидеров Филиппинам и Египту [20]. Тем не менее, проблеме диабета в нашей стране уделяется не достаточно внимания, что в немалой степени определяется неверной оценкой обусловленных им потерь здоровья населения. Доля недиагностированного диабета 2 типа (развивающегося преимущественно у лиц пожилого возраста) достигает 29–32% от общей его распространенности [5]. Почти в 50% случаев больные с установленным диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС) имеют не выявленный ранее диабет или нарушенную толерантность к глюкозе и/или гипергликемию натощак [8]. В то же время, обследование населения, предпринятое в США в 2005 году, показало, что и там треть больных сахарным диабетом не выявляется [11].

Сравнение статистических данных о смертности от сахарного диабета в Российской Федерации и других странах позволяет предположить, что в нашей стране существует значительный недоучёт смертей от данного заболевания даже для выявленных случаев заболевания. На диабет в структуре смертности в странах с низким подушевым доходом приходится 3% случаев, в странах со средним и высоким доходом – 2,1 и 2,8% [19]. В Российской Федерации за 2010 год зарегистрировано 9116 случаев смерти от сахарного диабета, что составляет 0,45% от общего числа летальных исходов. В то же время, в 2010 году зарегистрировано 3,38 млн. больных, обратившихся в медицинские учреждения по поводу диабета, что составляет 1,49% от числа заболеваний среди всего населения, из них 1,35% приходится на сахарный диабет 2 типа. Среди всех заболеваний лиц пенсионного возраста, обратившихся в медицинские учреждения в 2010 году, на сахарный диабет 2 типа приходится 3,13%. Исходя из того факта, что инсулинонезависимый диабет повышает риск смерти от ишемической болезни сердца в 2-3 раза [15], при доле смертности населения пенсионного возраста в 2010 году от ишемической болезни сердца, равной 37,8%, по нашим расчетам доля смертей, обусловленных диабетом, должна быть по крайней мере вдвое больше (увеличится на 0,44% при двукратном повышении риска смерти только среди лиц 60 лет и старше).

Одной из причин низкого показателя смертности является то, что случаи смерти от осложнений диабета регистрируются по другим классам причин. В настоящий период к моменту постановки диагноза сахарного диабета 2 типа у человека имеется целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, нефропатия – у 10-20%, гипертензия – у 30-40%, гиперлипидемия – у 50-80%, ангиопатии – у 80-100% больных [3]. С другой стороны, наличие даже неосложненного диабета несет в себе такой же риск развития сердечно-сосудистой патологии, как и перенесенный инфаркт миокарда у лиц без сахарного диабета [6]. Кроме того, в России смертность от почечной недостаточности ниже уровня, регистрируемого в мире, в 3 раза при сахарном диабете 1 типа и в 2 раза - при диабете 2 типа, что объясняется специалистами отсутствием в стране единой методологии регистрации смертности больных [9].

Правила заполнения медицинских свидетельств о смерти предполагают кодирование одного состояния или заболевания, которое запустило патологическую последовательность, приведшую к летальному исходу (первоначальной причины смерти) [7]. В дальнейшем, только этот код из всех состояний, указанных в п.18 свидетельства, обрабатывается и попадает в статистику. При недооценке значимости диабета врачи, устанавливающие непосредственную причину смерти, не обращают внимания на наличие у умершего диабета, который мог быть исходной причиной возникновения заболеваний, приведших к терминальной стадии. Чтобы оценить уровень восприятия медицинскими специалистами сахарного диабета как причины потерь лет жизни, мы проанализировали записи п.18 медицинских свидетельств о смерти.

Таким образом, целью работы был анализ частоты указаний на наличие у умерших сахарного диабета при диагностике причин смерти.

Методы исследования и используемые данные. Анализ кодирования причин смерти проводился с использованием двух разных подходов. Во-первых, проведено сравнение выписанных свидетельств о смерти (форма № 106/у-08) и медицинских карт больных, умерших в стационарах. Этот анализ проведен за семь месяцев 2012 года для трех городских стационаров общего профиля в Московской области: Больница НЦ в Черноголовке РАН, Больница Пущинского НЦ РАН, Больница РАН (г. Троицк). Выбранные ЛПУ - единственные в городе, являются стационарами общего профиля и отражают ситуацию с регистрацией госпитальных случаев смерти пропорционально от разных причин.

Во-вторых, проанализированы медицинские свидетельства о смерти за 2002 год по Тверской, Тульской и Калужской областям. Проведен анализ записей в подпунктах а), б) и в) 18 пункта медицинских свидетельств о смерти (форма № 106/у-98). Для оценки ситуации с заболеваемостью населения сахарным диабетом и смертности от него в этих областях были проанализированные данные формы статистической отчетности №12 за период 1994-2010 годы и данные Росстата о смертности населения за соответствующий период.

Для анализа данных использовались программы Microsoft Office Access 2003 и Microsoft Office Excel 2003.

Результаты и обсуждение

Анализ госпитальной летальности. Сахарным диабетом страдали около четверти больных, умерших за анализируемый период в стационарах общего профиля, однако диабет вынесен в качестве причины смерти в свидетельство о смерти лишь в одном случае (табл. 1). Анализ медицинских карт больных, умерших в стационарах за семь месяцев 2012 года, показал, что доля случаев смерти, когда в посмертном эпикризе присутствует запись о наличии у больного сахарного диабета (за исключением одного случая - диабет 2 типа), варьирует от 16,7% (в больнице г.Пущино) до 37,5% (в больнице в г.Черноголовка). Диабет у пациентов стационара был выявлен во всех случаях смерти от доброкачественных новообразований, болезней кожи и подкожной клетчатки, в половине случаев смерти от болезней органов дыхания и мочеполовой системы, в четверти случаев смерти от злокачественных новообразований, болезней системы кровообращения и органов пищеварения. Лишь в одном случае смерти больного от диабетической нефропатии в качестве первоначальной причины смерти был поставлен сахарный диабет. В остальных случаях он не вписывался в свидетельство о смерти даже в качестве сопутствующего заболевания.

Однозначность ситуации в трех разных стационарах позволяет делать заключение о выявленных тенденциях даже при столь небольшом числе наблюдений.

Таблица 1

Распределение по причинам случаев смерти больных с наличием и без наличия в эпикризе записей о сахарном диабете (СД) в стационарах общего профиля трех городов Московской области (январь – июль 2012)

Госпитальные летальные исходы: Число случаев смерти в больницах в:
Черноголовке Пущино Троицке В сумме
Всего случаев 32 18 51 101
из них с диагнозом СД
в эпикризе (%)
12
(37,5%)
3
(16,7%)
13 (25,5%) 28 (27,7%)
от злокачественных новообра-зований (из них с диагнозом СД) 4 (3) 2 (0) 13 (2) 19 (5)
от доброкачественных новообра-зований (из них с диагнозом СД)     1 (1) 1 (1)
от болезней эндокринной системы (из них с диагнозом СД) 1 (1)     1 (1)
от болезней нервной системы (из них с диагнозом СД)     1 (0) 1 (0)
от болезней системы кровообра-щения (из них с диагнозом СД) 22 (6) 12 (1) 29 (9) 63 (16)
от болезней органов дыхания (из них с диагнозом СД) 1 (1) 1 (1) 2 (0) 4 (2)
от болезней органов пищеварения (из них с диагнозом СД) 2 (0) 2 (1) 5 (1) 9 (2)
от болезней кожи и подкожной клетчатки (из них с диагнозом СД) 1 (1)     1 (1)
от болезней мочеполовой системы (из них с диагнозом СД) 1 (1) 1 (0)   2 (1)
Всего с диагнозом СД в свидетельстве о смерти 1 0 0 1

Во всех случаях свидетельства о смерти выписывали паталогоанатомы. Они объясняли отсутствие записи о сахарном диабете двумя причинами: с одной стороны слишком большим числом сопутствующих заболеваний у больных и отсутствием в бланке места для их перечисления, с другой - стремлением использовать «стандартные» формулировки диагнозов, которые наиболее часто неоспоримо являются причинами смерти. Такие ответы отражают тот факт, что при диагностике причин смерти как правило используется чисто клинический подход. Отсутствие у паталогоанатомов стремления дать оценку популяционного здоровья в итоге проявляется в восприятии сахарного диабета как фонового заболевания, а не как исходной причины нарушений функционирования различных органов и систем, приводящих в итоге к летальному исходу от причин разных классов.

Таким образом, при госпитальной смертности около четверти умерших имели в анамнезе сахарный диабет, из них ни в одном случае наличие диабета не отмечено в свидетельстве о смерти, за исключением случая, когда сахарный диабет установлен первоначальной причиной смерти.

Анализ медицинских свидетельств о смерти. На следующем этапе исследований мы оценили, как часто сахарный диабет вписывается в свидетельство при регистрации причин смерти населения Тверской, Тульской и Калужской областей.

Рис. 1А
Рис. 1В
Рис. 1. А. Общая заболеваемость сахарным диабетом взрослого населения Тверской, Тульской и Калужской областей (на 100000 населения в возрасте 18 лет и старше).
В. Стандартизованные показатели смертности населения этих областей от сахарного диабета (на 100000 всего населения)

Сахарный диабет достаточно широко распространен среди населения (преимущественно диабет 2 типа), значимость этой патологии для популяционного здоровья увеличивается, о чем свидетельствует неуклонный рост заболеваемости. До 2002 года уровень общей заболеваемости взрослого населения сахарным диабетом в анализируемых областях был относительно стабилен, затем заболеваемость стала расти (рис. 1-А). Исходя из уровней общей заболеваемости, можно соответственно ожидать, что в одном из полей свидетельства о смерти упоминание о сахарном диабете будет примерно в 15% всех свидетельств Калужской области, в 20% - Тверской области и в 24,5% - Тульской области.

Однако результаты свидетельствуют, что наличие у умерших сахарного диабета отмечается в медицинских свидетельствах о смерти на порядок реже ожидаемой частоты – примерно в 2% случаев (табл. 2). Чаще всего сахарный диабет отмечается в медицинских свидетельствах о смерти в Тульской области, где уровень заболеваемости существенно превышает среднероссийский (3100,0 против 2380,7 на 100000 населения в 2010 году) и является вторым по величине после Белгородской области. При этом сахарный диабет как первоначальная причина смерти населения в 2002 году указывался в медицинских свидетельствах о смерти в 0,93% случаев, как заболевание, которое приводит к непосредственной причине смерти, - в 1,54% случаев. Динамика смертности населения Тульской области от сахарного диабета носит своеобразный характер: уровень смертности стал резко увеличиваться с 2001 года, рос до 2005 года, после чего стал незначительно снижаться (рис. 1-В). Отсюда следует, что значимость этой патологии для области с 2001 года существенно выросла, или наоборот, вследствие осознания значимости сахарного здоровья для населения в 2001 году, существенно улучшилось качество диагностики причины смерти лиц, болевших диабетом.

Таблица 2

Распределение записей о сахарном диабете (СД) в медицинских свидетельствах о смерти населения Тверской, Тульской и Калужской областей, их доля среди соответствующих причин смерти (%), 2002

Причины смерти Записи о сахарном диабете, число (%)
Калужская обл. Тверская обл. Тульская обл. В сумме
Инфекционные и паразитарные болезни 0 1 (0,27) 2 (0,31) 3 (0,24)
Новообразования 12 (0,48) 8 (0,22) 20 (0,45) 40 (0,38)
Болезни эндокринной системы 78 (90,7) 111 (77,1) 343 (94,0) 532 (89,4)
Болезни нервной системы и органов чувств 2 (1,7) 3 (0,88) 3 (0,96) 8 (1,03)
Болезни системы кровообращения 265 (2,3) 315 (1,4) 485 (2,3) 1065 (2,0)
Болезни органов дыхания 3 (0,36) 10 (0,63) 10 (0,54) 23 (0,54)
Болезни органов пищеварения 4 (0,60) 13 (1,2) 15 (1,3) 32 (1,1)
Болезни мочеполовой системы 8 (7,5) 9 (5,2) 23 (7,7) 40 (6,9)
Болезни кожи и подкожной клетчатки 0 3 (16,7) 1 (5,6) 4 (10,5)
Болезни костно-мышечной системы 1 (11,1) 1 (5,3) 3 (4,7) 5 (5,4)
Неточно обозначенные состояния 3 (0,31) 0 0 3 (0,09)
Травмы и отравления 1 (0,04) 3 (0,06) 3 (0,07) 7 (0,06)
Всего случаев с отметками о СД в свидетельствах о смерти 377 (1,9) 477 (1,3) 908 (2,5) 1762 (1,9)

В Тверской области упоминание о сахарном диабете наблюдалось в 1,3% свидетельств о смерти, в Калужской – в 1,9% свидетельств, при этом уровень заболеваемости сахарным диабетом населения Тверской области несколько выше среднероссийского, а уровень заболеваемости населения Калужской области – ниже него. В Тверской области уровень смертности населения от сахарного диабета был ниже среднероссийских показателей в течение длительного периода, в Калужской области – начиная с 2000 года (соответственно 4,5 и 5,2 против 5,5 на 100000 населения). Следовательно, проблема значимости сахарного диабета для популяционного здоровья этих областей рассматривается на среднем для страны уровне. Сахарный диабет как причина смерти населения в 2002 году указывался в медицинских свидетельствах о смерти в Тверской области в 0,31% случаев, в Калужской – в 0,40% случаев; как заболевание, которое приводит к непосредственной причине смерти, - в 1,04 и 1,53% случаев соответственно. Возможно, что несколько большее внимание к сахарному диабету в Калужской области по сравнению с Тверской объясняется тем, что в период 1994-1998 годы уровень смертности населения Калужской области превышал среднероссийские показатели на 16-24%.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что недостаточное осознание проблемы диабета для популяционного здоровья в стране в целом проявилось в чрезвычайно редком упоминании сахарного диабета как сопутствующего заболевания при регистрации причин смерти населения Тверской и Калужской областей. При этом чрезвычайно высокий уровень заболеваемости сахарным диабетом в Тульской области на фоне остальных субъектов Российской Федерации послужил стимулом для медицинских специалистов чаще учитывать это заболевание при диагностике причин смерти.

Если не считать болезней эндокринной системы, то наиболее часто записи в медицинских свидетельствах о наличии сахарного диабета встречались в случае смерти от болезней кожи и подкожной клетчатки, болезней мочеполовой системы и болезней костно-мышечной системы, что не совпадает с частотой осложнений при сахарном диабете. Согласно литературным данным, основными причинами смерти больных сахарным диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания (65,9%), хроническая почечная недостаточность (6,7%), инфекции (11,1%) [4]. При том, что смертность больных сахарным диабетом от инсульта в России превышает общемировые значения [9], в свидетельствах о смерти от болезней системы кровообращения сахарный диабет упоминается лишь в 2% случаев. Наиболее редко записи о сахарном диабете присутствовали в свидетельствах о смерти в Тверской области, где предположительно самый низкий уровень восприятия серьезности проблемы диабета для общественного здравоохранения. Там же наименьшая доля сахарного диабета среди случаев смерти от болезней эндокринной системы.

Если оценить вклад случаев смерти, ассоциированных с диабетом, в число случаев смерти от отдельных классов причин суммарно для населения трех анализируемых областей, то этот вклад для мужчин и женщин будет существенно различаться (табл. 3). Если при болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях органов дыхания и пищеварения анализируемый вклад в смертность женщин не намного превышает вклад в мужскую смертность (в 1,2-1,9 раз), то доля диабет-ассоциированных случаев смерти женщин от инфекционных и паразитарных болезней, неточно обозначенных состояний, болезней костно-мышечной системы, травм и отравлений существенно больше соответствующей доли в смертности мужчин (более 8 раз).

Таблица 3

Вклад случаев смерти, ассоциированных с диабетом, в число случаев смерти мужчин и женщин трех областей от отдельных классов причин (%), 2002

Причины Число ассоциированных случаев Вклад (%)
Муж. Жен. Муж. Жен.
Все причины смерти 310 921 0,64 2,11
Инфекционные и паразитарные болезни 1 2 0,10 0,90
Новообразования 10 30 0,17 0,65
Болезни нервной системы и органов чувств 2 6 0,43 1,97
Болезни системы кровообращения 255 810 1,07 2,67
Болезни органов дыхания 14 9 0,44 0,84
Болезни органов пищеварения 14 18 0,84 1,50
Болезни мочеполовой системы 9 31 3,03 11,03
Болезни кожи и подкожной клетчатки 2 2 9,52 11,76
Болезни костно-мышечной системы 0 5 0,00 8,93
Неточно обозначенные состояния 0 3 0,00 0,15
Травмы и отравления 2 5 0,02 0,18

Вклад зарегистрированных случаев смерти от диабета в общую смертность населения Тверской, Тульской и Калужской областей составлял в 2002 году 0,30% в мужскую смертность и 0,89% - в женскую смертность. Если учесть все случаи диабета, зарегистрированные как причина смерти и ассоциированные с другими причинами смерти, то вклад связанных с диабетом случаев смерти в общую смертность населения анализируемых областей увеличится до 0,94% для мужской смертности и до 3,0% для женской смертности.

Таким образом, диабет-ассоциированная смертность в три с лишним раза выше зарегистрированного уровня смертности от диабета, при этом уровень диабет-ассоциированной смертности лишь приближается к уровню смертности от диабета, который предполагается для России по аналогии с зарубежными странами.

Заключение

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что частота записей в «Медицинских свидетельствах о смерти» о наличии сахарного диабета у умерших не соответствует реально наблюдаемой распространенности этой патологии среди населения. Недостаточное осознание проблемы диабета для популяционного здоровья в стране в целом проявилось в чрезвычайно редком упоминании сахарного диабета при регистрации причин смерти населения Тверской и Калужской областей. Можно предположить, что реальное число диабет-ассоциированных случаев смерти значительно больше оцененных нами значений, так как с высокой вероятностью в большинстве случаев наличие диабета вообще не зафиксировано в свидетельствах о смерти. Поскольку данные регистров сахарного диабета не учитываются при формировании статистики смертности российского населения, то даже в случае разработки Росстатом множественных причин смерти статистическая оценка ущерба для здоровья населения, наносимого сахарным диабетом, заведомо не может быть реалистичной при существующей практике кодирования причин смерти.

Недоучёт значимости сахарного диабета в формировании структуры смертности снижает возможности улучшения здоровья населения, поскольку не позволяет на основе оцениваемой структуры производить адекватное распределение ресурсов здравоохранения и мониторировать качество медицинской помощи населению. Можно предположить далее, что если сахарный диабет не вносится в свидетельство как одно из звеньев развития летального исхода, то и в лечении основной патологии его роль недооценена.

Возникает замкнутый круг: низкая оценка значимости сахарного диабета для популяционного здоровья ведет к необязательности указания наличия у умершего сахарного диабета в «Медицинских свидетельствах о смерти». Малая доля сахарного диабета в структуре смертности населения ведет к недостаточному вниманию органов управления здравоохранением проблеме профилактики сахарного диабета среди населения и проблеме качества медицинской помощи больным диабетом. Это, в свою очередь, ведет к низкой оценке значимости сахарного диабета для популяционного здоровья специалистами практического здравоохранения. Первым шагом для разрыва этого замкнутого круга может стать обязательный учет наличия сахарного диабета у умерших при диагностике причин смерти.

Список литературы

  1. Аметов А.С., Карпова Е.В., Иванова Е.В. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2-го типа (обзор) //Терапевтический архив. 2009. Т. 81 (10). С. 20–27.
  2. Дедов И.И. Шестакова М.В. Сахарный диабет М.: Универсум Паблишинг. 2003. 282 с.
  3. Доскина Е.В. Причины неудач в компенсации пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Роль постпрандиальной гликемии //Сахарный диабет. 2010. №1. С. 129-132.
  4. Мазовецкий А.Г., Великов В.К. Сахарный диабет. М.: Медицина. 1987. 284 с.
  5. Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений //Сахарный диабет. 2011. №3. С. 6-12.
  6. Николаев Н.А. Оптимизация терапии больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией //Сахарный диабет. 2008. №1. С. 20-25.
  7. Приказ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти". [Интернет]. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=law;n=20628 (Дата обращения 3 октября 2012)
  8. Шестакова М.В. Комментарии эндокринолога к рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям esc-easd 2007 //Сахарный диабет. 2008. №1. С. 97-99.
  9. Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России //Сахарный диабет. 2001. №3. С. 2-5.
  10. Dailey G. Overall mortality in diabetes mellitus: where do we stand today? Diabetes Technol Ther. 2011;13 (Suppl 1):S65-S74.
  11. Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman M. Epidemiology of diabetes and diabetes-related complications. Phys Ther. 2008;88(11):1254-1264.
  12. Gomez-Huelgas R, Mancera-Romero J, Bernal-Lopez MR, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Toledo E, Perez-Gonzalez R, Guijarro-Merino R, Tinahones FJ, Martinez-Gonzalez MA. Prevalence of cardiovascular risk factors in an urban adult population from southern Spain. IMAP Study. Int J Clin Pract. 2011 Jan;65(1):35-40.
  13. Kim JH, Kim DJ, Jang HC, Choi SH. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea. Diabetes Metab J. 2011;35(6):571-577.
  14. Laakso M., Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucose tolerance. Atherosclerosis 1998 Apr;137 Suppl:S65-S73.
  15. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, Pyorala K, Kallio V, Laakso M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 1997;46(8):1354-1359.
  16. Morrish N.J., Wang S.L., Stevens L.K., Fuller J.H., Keen H: Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001;44 (Suppl. 2):S14 –S21.
  17. Rhodes ET, Prosser LA, Hoerger TJ, Lieu T, Ludwig DS, Laffel LM. Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2012;29(4):453-463.
  18. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H. The Burden of Mortality Attributable to Diabetes. Realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care 2005;28(9):2130–2135.
  19. WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization. 2008. 150 p. [Internet] 2004 [cited 2012 Aug 3]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
  20. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global Prevalence of Diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047–1053.
  21. World Health Organization: The world health report 2003 - shaping the future. Geneva, World Health Organization. 2003. 193 p. [Internet]. 2003 [cited 2012 Aug 3]. Available from: http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_en.pdf

References

  1. Ametov A.S., Karpova Ye.V., Ivanova Ye.V. Sovremennyye podkhody k upravleniyu sakharnym diabetom 2-go tipa (obzor) [The current approaches to management of type 2 diabetes mellitus (review)]. Terapevticheskiy arkhiv 2009;81; (10):20-27.
  2. Dedov I.I. Shestakova M.V. Sakharnyy diabet [Diabetes mellitus]. M.:Universum Pablishing. 2003; 282 p.
  3. Doskina Ye.V. Prichiny neudach v kompensatsii patsiyentov s sakharnym diabetom 2 tipa. Rol postprandialnoy glikemii [The reasons of failures in compensation of patients with type 2 diabetes mellitus. The role of postprandial glycemia]. Sakharnyy diabet 2010;(1):129-132.
  4. Mazovetskiy A.G., Velikov V.K. Sakharnyy diabet [Diabetes mellitus]. M.: Meditsina; 1987. 284 p.
  5. Maslova O.V., Suntsov Yu.I. Epidemiologiya sakharnogo diabeta i mikrososudistykh oslozhneniy [Epidemiology of diabetes mellitus and microvascular complications]. Sakharnyy diabet 2011;(3):6-12.
  6. Nikolayev N.A. Optimizatsiya terapii bolnykh IBS v sochetanii s arterialnoy gipertoniyey [Optimization of therapy for patients with ischemic heart diseases combined with arterial hypertension]. Sakharnyy diabet 2008;(1):20-25.
  7. Prikaz ministerstva zdravookhraneniya i sotsialnogo razvitiya Rossiyskoy Federatsii ot 26 dekabrya 2008 g. N 782n "Ob utverzhdenii i poryadke vedeniya meditsinskoy dokumentatsii, udostoveryayushchey sluchai rozhdeniya i smerti" [“On approving the procedure for maintenance of the medical records certifying birth and mortality cases”, the Order of the Ministry of Health Social Development of the RF of 2008, December 26, N782н]. [Internet]. 1998 [cited 2012 Aug 3]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=law;n=20628
  8. Shestakova M.V. Kommentarii endokrinologa k rekomendatsiyam po sakharnomu diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniyam esc-easd 2007 [Endocrinologist’s comments to recommendations for diabetes mellitus, pre-diabetes, and cardiovascular diseases esc-easd 2007]. Sakharnyy diabet 2008;(1):97-99
  9. Shestakova M.V., Suntsov Yu.I., Dedov I.I. Diabeticheskaya nefropatiya: sostoyaniye problemy v mire i v Rossii [Diabetic nephropathy: state of the problem in the world and in Russia]. Sakharnyy diabet 2001;(3):2-5.
  10. Dailey G. Overall mortality in diabetes mellitus: where do we stand today? Diabetes Technol Ther. 2011;13 (Suppl 1):S65-S74.
  11. Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman M. Epidemiology of diabetes and diabetes-related complications. Phys Ther. 2008;88(11):1254-1264.
  12. Gomez-Huelgas R, Mancera-Romero J, Bernal-Lopez MR, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Toledo E, Perez-Gonzalez R, Guijarro-Merino R, Tinahones FJ, Martinez-Gonzalez MA. Prevalence of cardiovascular risk factors in an urban adult population from southern Spain. IMAP Study. Int J Clin Pract. 2011 Jan;65(1):35-40.
  13. Kim JH, Kim DJ, Jang HC, Choi SH. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea. Diabetes Metab J. 2011;35(6):571-577.
  14. Laakso M., Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucose tolerance. Atherosclerosis 1998 Apr;137 Suppl:S65-S73.
  15. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, Pyorala K, Kallio V, Laakso M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes 1997;46(8):1354-1359.
  16. Morrish N.J., Wang S.L., Stevens L.K., Fuller J.H., Keen H: Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia 2001;44 (Suppl. 2):S14 –S21.
  17. Rhodes ET, Prosser LA, Hoerger TJ, Lieu T, Ludwig DS, Laffel LM. Estimated morbidity and mortality in adolescents and young adults diagnosed with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2012;29(4):453-463.
  18. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J., Nag S., Connolly V., King H. The Burden of Mortality Attributable to Diabetes. Realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care 2005;28(9):2130–2135.
  19. WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: World Health Organization. 2008. 150 p. [Internet] 2004 [cited 2012 Aug 3]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
  20. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R., King H. Global Prevalence of Diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047–1053.
  21. World Health Organization: The world health report 2003 - shaping the future. Geneva, World Health Organization. 2003. 193 p. [Internet]. 2003 [cited 2012 Aug 3]. Available from: http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_en.pdf

Просмотров: 9705

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 17.12.2012 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search