О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.710.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №3 2014 (37) arrow Исторические и организационные аспекты эффективности лечения пациентов с туберкулёзом в Российской Федерации
Исторические и организационные аспекты эффективности лечения пациентов с туберкулёзом в Российской Федерации Печать
15.07.2014 г.

С.А. Стерликов
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва.

Historical and organizational aspects of treatment efficacy of tuberculosis patients in the Russian Federation
S.A. Sterlikov

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Резюме. Недостаточная эффективность лечения больных туберкулёзом в Российской Федерации препятствует быстрому снижению распространенности туберкулёза. Для поиска способов повышения его эффективности необходимо рассмотрение организационных причин недостаточной его эффективности и поиск эффективных моделей их решения.

Цель исследования: на основании использования новых международных определений оценить динамику результатов лечения пациентов с туберкулёзом и причины, снижающие его эффективность. Определить регионы с наилучшими организационными моделями лечения больных туберкулёзом.

Материалы и методы: Анализировали сведения формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулёзом лёгких» за 2010 – 2013 гг. Использовали стандартные методы статистической обработки информации.

Результаты. Эффективность лечения как всех впервые выявленных пациентов с туберкулёзом лёгких, так и когорты пациентов с массивным бактериовыделением с сохраненной чувствительностью к изониазиду и рифампицину в 2010-2013 гг. существенно не менялась. В 2013 г. она составила, соответственно, 72,0 и 64,2%. Доля исходов «неэффективный курс химиотерапии» остаётся стабильной (7,8 и 10,8%, соответственно). Снижение доли пациентов, прервавших курс химиотерапии, компенсируется повышением доли выбывших пациентов. В структуре летальности отмечается рост доли пациентов, умерших не от туберкулёза. Лучшие организационные практики, действующие в Российской Федерации, могут обеспечить эффективность лечения впервые выявленных больных с бактериовыделением 79,2%.

Выводы. В течение последних четырех лет не было существенного улучшения контроля химиотерапии и лабораторной диагностики туберкулёза. Увеличение доли больных, умерших не от туберкулёза, может привести к ситуации, когда снижение летальности пациентов за счёт совершенствования мероприятий по своевременному их выявлению не сможет компенсировать рост летальности этих пациентов от других причин. Определены 16 субъектов Федерации, которые могут служить организационной моделью лечения больных туберкулёзом.

Ключевые слова: туберкулёз; эффективность санаторного лечения; эффективность коллапсотерапии; эффективность химиотерапии; новые дефиниции и отчётность по туберкулёзу; организация лечения больных туберкулёзом.

Abstract. Low efficacy of treatment of tuberculosis patients in the Russian Federation prevents the rapid decline in tuberculosis incidence rates. To find ways for improving treatment efficacy it is necessary to examine organizational problems that lead to low efficacy and identify ways for improvement.

The aim of the study is to assess dynamics in TB treatment outcomes and reasons for low efficacy based on the use of new international definitions and to identify regions with best organizational models for TB treatment.

Materials and data. Analysis of TB Form #8 “Data on outcomes of courses of chemotherapy for pulmonary TB” for 2010-2013. Standard methods of statistical data processing were used.

Results. Efficacy of treatment of both all new pulmonary tuberculosis cases and the cohort of smear-positive cases with preserved sensitivity to isoniazid and rifampicin in 2010-2013 remained almost unchanged. In 2013 the treatment efficacy added up to 72.0 and 64.2% respectively. Percent of treatment failures remained stable (7.8 and 10.8% respectively). Decreased share of patients with chemotherapy default is balanced by increased share of transferred patients. The structure of mortality is marked by an increasing share of patients who died not from tuberculosis. Best organizational practices implemented in the regions of the Russian Federation can be effective (79.2%) to treat new smear-positive cases.

Conclusion. During the past four years no significant progress was made in control over chemotherapy and laboratory diagnosis of tuberculosis. Increased share of patients who died not from tuberculosis, can lead to the situation when decrease in mortality due to improved measures aimed at early TB detection cannot offset the increase in mortality of those patients from other causes. 16 regions that can serve as the organizational model for TB treatment were identified.

Keywords: tuberculosis; efficacy of sanatorium treatment; efficacy of collapsotherapy; efficacy of chemotherapy of tuberculosis; new definitions and tuberculosis reporting; organization of treatment of TB patients.

Эффективное лечение пациентов с туберкулёзом – неотъемлемое условие улучшения эпидемической ситуации по туберкулёзу. По расчётам, проведенным К. Стибло [15], для быстрого снижения распространенности туберкулёза необходимо достигнуть излечения 75% случаев заболевания с бактериовыделением.

Вплоть до 70-х гг. XX столетия эффективность лечения пациентов с туберкулёзом непрерывно росла. Это было результатом успешного поиска новых способов лечения. Так, эффективность гигиено-диетического способа лечения, широко применявшегося для лечения пациентов в конце XIX – начале XX века, составляла около 33-35% [11, 16]. При этом благополучным исходом заболевания считалась фиброзная трансформация [11]. Применение в первой половине ХХ века коллапсотерапевтических методов позволило повысить эффективность лечения до 45,6% [95%ДИ 34,8-47,4] (метаанализ данных, приведенных В.Л. Эйнис [12]). С внедрением противотуберкулёзных препаратов (ПТП) эффективность лечения пациентов с туберкулёзом выросла. Прекращение бактериовыделения у пациентов, лечившихся ПТП не менее 12 месяцев, составило для городских жителей в 1965 г. 62,6%, в 1970 г. – 78,1; для сельских жителей – в 1965 г. – 44,5%; в 1970 г. – 70,0%. Вместе с этим, показатель абациллирования всех бактериовыделителей не увеличивался. В 1960 г. он составил 18,2%, в 1965 г. – для городских жителей 15,3%, для сельских – 13,1%; в 1970 г. для городских жителей – 17,4%, для сельских – 14,1% [8]. К середине 70-х гг. минувшего столетия отмечается замедление темпа повышения эффективности лечения. Частота прекращения бактериовыделения в 1975 г. составила 76%. 12% от всех впервые выявленных пациентов (в том числе 20% от впервые выявленных бактериовыделителей), становились хроническими больными [7]. В.А. Магницкий в 1984 г. отмечает, что «Несмотря на расширяющийся арсенал противотуберкулёзных средств и в целом удовлетворительное обеспечение ими, эффективность лечения повышается медленно. У каждого пятого больного из числа выявленных деструктивный процесс становится хроническим, в трёх случаях из пяти – с бактериовыделением» [3]. Причины недостаточной эффективности лечения искали преимущественно в клинических особенностях патоморфоза туберкулёза - побочном действии ПТП, резистентности микобактерий туберкулёза (МБТ) к ПТП, инактивацию ПТП и т.п. [2].

С изменением социально-экономических условий в период 1992 – 1996 гг. частота прекращения бактериовыделения у впервые выявленных пациентов снизилась с 86,8 до 73,4%, а показатель абациллирования с 27,7 до 26,7. Недостаточная эффективность лечения связывается с недостатками в сфере организации лечения и реабилитации пациентов с туберкулёзом в России и с лекарственной устойчивостью МБТ [1].

Начиная с 2004 г. внедряется новая для Российской Федерации система мониторинга результатов лечения, основанная на когортном принципе [4]. Она позволила детально анализировать причины недостаточной эффективности отдельных курсов химиотерапии (КХТ) больных туберкулёзом. Эта система в 2009 г. была усовершенствована путём уточнения ряда определений и регистрации отдельных исходов [5]. Был введен новый исход лечения, регламентирующий перерегистрацию на повторный КХТ пациентов, имеющих множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) возбудителя. В 2013 году были изданы международные определения [14], регламентирующие новую систему регистрации групп пациентов. Было выделено две группы случаев лечения туберкулёза – лечение пациентов без лекарственной устойчивости к рифампицину и с лекарственной устойчивостью как минимум к рифампицину. Поскольку устойчивость к изониазиду при наличии устойчивости к рифампицину весьма высока [9, 13], эти определения фактически означают разделение пациентов на группы без МЛУ МБТ (далее – «чувствительная» когорта) и с МЛУ МБТ (далее – «устойчивая» когорта). Результат лечения «чувствительной» когорты пациентов оценивается через год после регистрации, результат лечения «устойчивой» когорты оценивается через два года после регистрации. Поскольку Российская Федерация благодаря внедрению усовершенствованной системы мониторинга [5] смогла разделить эти две группы пациентов ранее, появилась возможность ретроспективно оценить результаты лечения пациентов с туберкулёзом из «чувствительной» когорты с учётом новых международных определений и определить причины, снижающие эффективность курсов их лечения.

Цель исследования: на основании использования новых международных определений оценить динамику результатов лечения пациентов с туберкулёзом и причины, снижающие его эффективность. Определить регионы с наилучшими организационными моделями лечения больных туберкулёзом.

Материалы и методы. Анализировали сведения формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулёзом лёгких» в целом по России и по субъектам Федерации за 2010 – 2013 гг. Рассчитывали экстенсивные показатели, достоверность различий (p). Проводили кластерный анализ по методу k-средних. При расчёте показателей согласно стандартной методике [10] из общего числа больных туберкулёзом (ф. 8-ТБ графа 12) исключали число пациентов, у которых был зарегистрирован исход лечения «выявлена МЛУ МБТ», как переведенных для дальнейшего лечения в «устойчивую» когорту.

Результаты.

Эффективность лечения впервые выявленных пациентов с туберкулёзом лёгких из «чувствительной» когорты представлена на рис. 1

Рис.1
Рис. 1. Динамика результатов лечения впервые выявленных пациентов с туберкулёзом лёгких из «чувствительной» когорты в 2010–2013 гг.

В течение всего периода наблюдения существенной динамики доли случаев эффективного лечения не определялось. Несмотря на невысокий статистический риск ошибки (p=0,01), существенного роста доли больных с эффективным курсом химиотерапии в 2013 г. не было; темп прироста составил всего лишь 0,9%. Доля пациентов с неэффективным курсом химиотерапии, свидетельствующая о наличие дефектов контролируемого лечения и, в отдельных случаях – о дефектах лабораторной диагностики, в течение анализируемого периода практически не изменялась. Летальность пациентов оставалась прежней, однако её структура существенно изменилась. Если в 2010 г. отношение пациентов с туберкулёзом, умерших от туберкулёза к числу пациентов, умерших от других причин составляло 1,1, то в 2012 г. это отношение составило 0,8. Подобное изменение структуры, вероятнее всего, связано, с одной стороны, с улучшением работы по своевременному выявлению больных туберкулёзом, а, с другой стороны – с увеличением доли пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией. Не исключено влияние ВИЧ-инфекции, однако эта проблема нуждается в дальнейшем изучении.

На динамику эпидемической ситуации по туберкулёзу оказывают наиболее выраженное влияние эпидемически опасные пациенты с туберкулёзом, у которых имеется массивное бактериовыделение, определяемое методом микроскопии мокроты. Динамика результатов лечения этих пациентов представлена на рис. 2.

Рис.2
Рис. 2. Динамика результатов лечения впервые выявленных пациентов с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии мокроты из «чувствительной» когорты в 2010 – 2013 гг.

Эффективность их лечения в последние три года изменялась несущественно (p>0,05). Формально более высокая доля случаев эффективного лечения в 2010 г., скорее всего, связана с дефектами мониторинга, которые в этот период ещё встречались. Обращает на себя внимание рост летальности этих пациентов. В течение последних четырёх лет показатель летальности вырос на 13,6% (p<0,01). При этом структура летальности изменялась сходным образом: отношение числа пациентов, умерших от туберкулёза к числу пациентов, умерших от других причин снизилось с 2,0 до 1,2. Это подтверждает то, что изменение структуры летальности у всех впервые выявленных больных не может быть однозначно связано только с улучшением работы по своевременному выявлению больных туберкулёзом. Доля пациентов, прервавших курс лечения, в течение последних трёх лет практически не изменялась. Большая доля пациентов, прервавших курс лечения в 2010 г., связана, в том числе, с несвоевременной перерегистрацией пациентов с туберкулёзом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью к ПТП для лечения. Это обусловлено тем, что наличие МЛУ МБТ является самостоятельным фактором риска досрочного прекращения лечения [10], и несвоевременная их перерегистрация, смещала риск прерывания курса химиотерапии их «устойчивой» когорты в «чувствительную».

Поскольку имеющиеся результаты лечения пациентов с туберкулёзом даже из «чувствительной» когорты не могут обеспечить быстрого улучшения эпидемической ситуации по туберкулёзу, нами был проведен поиск региональных систем оказания противотуберкулёзной помощи, обеспечивающих реализацию наилучших практик организации противотуберкулёзной помощи. Для этого был проведен кластерный анализ по методу k-средних центроидным методом (с нахождением точки в центре кластера). Оптимальное число кластеров, описывающих результаты лечения впервые выявленных пациентов с туберкулёзом, было найдено эмпирически и составило 4.

Рис.3
Рис. 3. Результаты кластерного анализа результатов лечения впервые выявленных эпидемически пациентов с туберкулёзом лёгких.

Наиболее высокая эффективность лечения была достигнута в субъектах Федерации, входящих в 4 кластер – это Белгородская, Костромская, Липецкая, Орловская, Архангельская, Новгородская, Астраханская, Пензенская, Тюменская, Томская области, Ставропольский, Пермский, Забайкальский края, республики: Ингушетия, Марий Эл, Чувашия, Хакасия. Результаты лечения для центра 4 кластера представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты курса химиотерапии пациентов с туберкулёзом для центра 4 кластера.

Исход КХТ Значение Стандартное отклонение Дисперсия
Эффективный КХТ 79,2 6,7 44,9
Неэффективный КХТ 2,9 1,9 3,6
Умер от туберкулёза 6,4 4,0 15,8
Умер не от туберкулёза 3,5 2,2 4,9
Прервал КХТ 5,1 2,5 5,8
Выбыл. 3,0 1,9 3,5

10 из 16 субъектов Федерации, входящих в 4 кластер участвовали в международных проектах по лечению больных туберкулёзом и имели одобренную международными экспертами систему мотивирования пациентов к лечению, а ещё в двух субъектах финансировалась собственная программа по мотивированию пациентов с туберкулёзом к лечению. Из результатов лечения видно, что из общего числа впервые выявленных бактериовыделителей потенциально оно сохраняется не более чем у 11% пациентов (в реальности – ещё меньше, поскольку часть пациентов, прервавших курс и выбывших, не являются бактериовыделителями). Эффективность модели подтверждается динамикой эпидемиологических показателей – темп снижения показателя заболеваемости туберкулёзом в период 2009 – 2012 гг. в целом по субъектам Федерации, составляющим 4 кластер, составил 18,9% (по Российской Федерации за исключением регионов кластера – 17,3%); темп снижения смертности в целом по регионам 4 кластера составил 29,9% (по Российской Федерации за исключением регионов 4 кластера – 24,9%); темп снижения частоты распространения – 20,2% (по Российской Федерации за исключением регионов кластера – 13,3%). Распространение модели организации противотуберкулёзной помощи, имеющихся в указанных регионах, повысит темп улучшения эпидемических показателей по туберкулёзу.

Заключение.

Эффективность лечения больных туберкулёзом недостаточная для быстрого снижения его распространенности. В течение последних четырех лет доля больных из «чувствительной» когорты с эффективным курсом химиотерапии практически не изменялась. Сохраняет свою актуальность проблема контроля химиотерапии и обеспечение качества лабораторной диагностики туберкулёза; в течение последних четырех лет существенного улучшения функционирования указанных компонентов не было. В структуре летальности больных туберкулёзом увеличивается доля умерших не от туберкулёза. В дальнейшем это может привести к ситуации, когда снижение летальности пациентов за счёт совершенствования мероприятий по своевременному их выявлению не сможет компенсировать рост летальности этих пациентов от других причин. Повышение возможностей по изъятию из «чувствительной» когорты пациентов с МЛУ МБТ способствует смещению проблемы досрочного прекращения лечения в «устойчивую» когорту. При этом рутинный мониторинг результатов лечения больных с «устойчивым» туберкулёзом вплоть до последнего времени не проводился. Внедрение рутинного мониторинга «устойчивой» когорты пациентов с туберкулёзом становится всё более актуальной задачей, нуждающейся в скорейшем решении. Модели организации противотуберкулёзной помощи, реализованные в 16 субъектах Федерации обеспечивают высокую эффективность лечения пациентов, улучшения эпидемических показателей по туберкулёзу, в первую очередь – частоты распространения заболевания.

Список литературы

  1. Аналитический обзор по туберкулёзу в РФ за 2004 год: характеристики эпидемического процесса и противотуберкулёзной службы. Москва. 2006. 55 с.
  2. Кибрик Б.С., Хаютина Е.С. Лечение больных туберкулёзом лёгких Москва: Министерство здравоохранения СССР; 1981. 94 с.
  3. Магницкий В.А. Эпидемиология туберкулёза и резервы повышения эффективности противотуберкулёзной помощи населению РСФСР на современном этапе. Особенности эпидемиологии и организации борьбы с туберкулёзом на современном этапе. Москва: Московский научно-исследовательский институт туберкулёза; 1984. С. 10-15.
  4. О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.02.2004 г. № 50. Тверь: Триада; 2004. 48 с.
  5. Михайлова Л.А., Богородская Е.М., Пунга В.В., Сон И.М., Скачкова Е.И., Белиловский Е.М., Данилова. Отдельные разъяснения по заполнению учётно-отчётной документации, утверждённой Приказом Минздрава России № 50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учётной и отчётной документации мониторинга туберкулёза»: информационное письмо от 19.12.2008 г. Москва. 2008. 10 с.
  6. Отраслевые показатели противотуберкулезной работы в 2011 – 2012 гг. [Интернет]. URL: http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/tb_otr_pok_2011_2012.pdf. (Дата посещения 13.03.2014).
  7. Программа ликвидации туберкулёза в РСФСР как существенной проблемы здравоохранения 1977–1990 гг. Москва: Министерство здравоохранения СССР; 1977. 67 с.
  8. Статистические данные о борьбе с туберкулёзом в РСФСР. Москва: Московский научно-исследовательский институт туберкулёза; 1972. 240 с.
  9. Стерликов С.А., Богородская Е.М. Гордина А.В. Риск ошибки при применении GenexpertSystem для определения больного как показанного для пребывания в отделении для больных МЛУ-ТБ и проведения химиотерапии по 4 режиму. В кн.: "Современные организационные технологии в оказании противотуберкулезной помощи населению": материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Белгород, 13-14 сентября 2012. Белгород: ИД «Белгород»; 2012. С. 49-50.
  10. Стерликов С.А., Сон И.М., Нечаева О.Б. Методика расчёта отраслевых показателей регистрации, диагностики и эффективности лечения больных туберкулёзом. Менеджер здравоохранения 2013(11):23-33.
  11. Таран Д.В. Опыт реализации программы медико-социальной помощи больным туберкулёзом с точки зрения некоммерческой гуманитарной организации. Медицинский альянс 2013 (3): 69-72.
  12. Шестопал А. Питание, климатическое и лекарственное лечение больных лёгочным туберкулёзом. Москва: типография Придворного Поставщика И.Г. Чуксина. 1899. 179 с.
  13. Эйнис В.Л. Лечение больного лёгочным туберкулёзом Москва: Медгиз; 1949. 150 с.
  14. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO. 2006. 186 p.
  15. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013 revision. WHO/HTM/TB/2013.2 [Интернет]. URL: apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf‎ (Дата посещения 13.03.2014).
  16. Styblo K, Bumgarner R. Tuberculosis can be controlled with existing technologies. Intern Un against Tuberc Lung Dis 1991; 2: 60-72.
  17. Weber H. Vorträge über die hygienische und klimatische Behandlung der chronischen Lungenphthise. Leipzig: F.C.W. Vogel; 1886. 109 p.

References

  1. Analytical review on tuberculosis in the RF for 2004: characteristics of epidemic process and TB control service. Moscow. 2006. 55 p. (In Russia).
  2. Kibrik B.S., Khayutina E.S. Management of pulmonary tuberculosis patients. Moscow: the Ministry of Health of the USSR; 1981. 94 p. (In Russia).
  3. Magnitskiy V.A. Epidemiology of tuberculosis and provision for increasing the efficiency of TB care to the population of the RSFSR at the present stage. Specific features of epidemiology and organization of TB control in recent times. Moscow: Moscow Research Institute for Tuberculosis; 1984. P. 10-15. (In Russia).
  4. On enactment of record and report documentation on TB monitoring: the Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 2004 February 13, № 50. Tver': Triada; 2004. 48 p. (In Russia).
  5. Mikhaylova L.A., Bogorodskaya E.M., Punga V.V., Son I.M., Skachkova E.I., Belilovskiy E.M., et al. Certain explanations on completing record and report documentation approved by the Order of the Ministry of Health of 2004 February 13, № 50 “On enactment of record and report documentation on TB monitoring”: Information Letter of 2008 December 19. Moscow. 2008. 10 p. (In Russia).
  6. Branch indicators of TB control in 2011-2012.[Internet] [cited 2014 Mar 13]. Available from: http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/tb_otr_pok_2011_2012.pdf (in Russia).
  7. Program on TB eradication in the RSFSR as an essential health care problem in 1977-1990. Moscow: Ministry of Health of the USSR; 1977. 67 p. (In Russia).
  8. Statistical data on TB control in the RSFSR. Moscow: Moscow Research Institute for Tuberculosis; 1972. 240 p. (In Russia).
  9. Sterlikov S.A., Bogorodskaya E.M. Gordina A.V. The risk of errors with application of GenexpertSystem for a patient indicated for MDR TB department and chemotherapy treatment on regime 4. In:”Modern organization technologies in providing TB care to population”: Inter-regional Scientific and Practical Conference with international participation, Conference Proceedings, Belgorod, 13-14 September 2012. Belgorod: « Belgorod » Ltd; 2012. P. 49-50. (In Russia).
  10. Sterlikov S.A., Son I.M., Nechaeva O.B. Methodic for calculating branch indicators of registration, diagnosis and efficiency of TB patients management. Menedzher zdravookhraneniya 2013(11):23-33. (In Russia).
  11. Taran D.V. Experience in realization of the program of health and social care to TB patients from the viewpoint of non-profit humanitarian organization. Meditsinskiy al'yans 2013 (3): 69-72. (In Russia).
  12. Shestopal A. Nutrition, climate and pharmaceutical management of pulmonary TB patients. Moscow: Tipografiya Pridvornogo Postavshchika I.G. Chuksina. 1899. 179 p. (In Russia).
  13. Eynis V.L. Treatment of patients with pulmonary tuberculosis. Moscow: Medgiz; 1949. 150 p.
  14. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO. 2006. 186 p.
  15. Definitions and reporting framework for tuberculosis – 2013 revision. WHO/HTM/TB/2013.2 [Internet] [cited 2014 Mar 13]. Available from: apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf‎
  16. Styblo K, Bumgarner R. Tuberculosis can be controlled with existing technologies. Intern Un against Tuberc Lung Dis 1991; 2: 60-72.
  17. Weber H. Vorträge über die hygienische und klimatische Behandlung der chronischen Lungenphthise. Leipzig: F.C.W. Vogel; 1886. 109 p.

Просмотров: 7585

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code

Последнее обновление ( 16.07.2014 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search