Курмышев М.В.
ГБУЗ Психиатрическая клиническая больница №3 Департамента здравоохранения Москвы

Epidemiological rationale for the model of medical and social care to working age patients with organic non-psychotic mental disorders
M.V. Kurmyshev
Psychiatric clinical hospital #3, Moscow

Резюме. Актуальность работы. Проблема органических непсихотических расстройств является одной из наиболее актуальных в современной клинической и социальной психиатрии.

По данным статистической отчетности психиатрических учреждений России, среди всей популяции больных с психическими расстройствами, пациенты с органическими непсихическими расстройства составляют 21%. Актуальность исследования определяется увеличением числа пациентов с непсихотическими формами психических расстройств, в том числе обусловленными и органическими заболеваниями головного мозга.

Рост заболеваемости органическими психическими расстройствами обусловлен высоким уровнем распространенности цереброваскулярных заболеваний, гипертонической болезни, черепно-мозговых травм, ростом числа хронических неинфекционных и ряда инфекционных заболеваний.

Цель исследования: определить медико-социальные особенности органических непсихотических расстройств и разработать направления совершенствования психиатрической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления органических непсихотических расстройств и выявить их особенности с учетом гендерных различий.
2. Изучить особенности оказания лечебно-профилактической помощи больным органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном и стационарном этапах.
3. Изучить мнение больных и врачей о формах улучшения медико-социальной помощи данному контингенту больных.
4. Разработать модель организации медико-социальной помощи больным органическими непсихотическими расстройствами

Результаты работы и практическое применение: знание особенностей распространенности, условий формирования, клинической структуры и динамики органических непсихотических расстройств позволит улучшить качество лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным данным заболеванием.

Выявленные закономерности могут быть использованы при разработке медико- социальных программ, направленных на повышение качества жизни лиц, страдающих органическими непсихотическими расстройствами, а также в повседневной практической деятельности психиатров, неврологов и врачей других специальностей.

Ключевые слова: непсихотические расстройства; медико-социальная помощь; заболевания головного мозга; врач-психиатр.

Abstract. Background. The problem of organic non-psychotic mental disorders is one of the most urgent in the modern clinical and social psychiatry. According to statistical reporting of psychiatric facilities in Russia, patients with organic non-psychotic mental disorders account for 21% of all mental disorders.

Relevance of the study is determined by the growing number of patients with non-psychotic forms of mental disorders including disorders caused by organic brain diseases. Increased morbidity due to organic mental disorders is caused by high prevalence of cerebrovascular diseases, hypertension, craniocerebral trauma, and a growing number of chronic non-infectious and certain infectious diseases.

The aim of the study is to determine medical and social peculiarities of organic non-psychotic mental disorders and to develop ways of improving mental care to this cohort.

Objectives:

1. To study clinical presentations of organic non-psychotic mental disorders and to identify their peculiarities with regard to gender differences.
2. To study peculiarities of treatment and preventive care to patients with organic non-psychotic mental disorders at the outpatient and inpatient levels.
3. To study opinion of patients and doctors about ways to improve medical and social care to this cohort of patients.
4. To develop an organizational model of medical and social care delivery to patients with organic non-psychotic mental disorders.

Study results and practical implications. Knowledge of prevalence specifics, conditions for development, clinical structure and dynamics of organic non-psychotic mental disorders will help improve quality of treatment, diagnostics and rehabilitation of those patients.

The identified regularities can be used to develop medical and social programs aimed at improving quality of life of patients with organic non-psychotic mental disorders as well as in routine work of mental physicians, neurologists and doctors of other specialities.

Keywords: non-psychotic mental disorders; medical and social care; brain diseases; mental physician.

Введение. В последнее десятилетие значительно усилилось значение социальных аспектов психиатрической помощи больным с органическим поражением головного мозга. Вместе с тем, в отечественной психиатрии и по сегодняшний день практически неизученными остаются клинико-эпидемиологические особенности органических непсихотических расстройств, роль социальных факторов в возникновении, развитии, клиническом оформлении и течении данной патологии, особенно с учетом гендерных различий [1,2,3].

В связи с высоким уровнем заболеваемости населения хроническими неинфекционными заболеваниями и социально значимой патологией, в последние годы в Российской Федерации получили активное развитие профилактические программы. Одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи является обучение в Школах Здоровья для пациентов и лиц с факторами риска [4,5,6,7,8,9].

Результаты и обсуждение

Изучение возраста пациентов к моменту начала психического расстройства показало, что наиболее часто данные заболевания среди общего числа больных диагностировались в возрастном диапазоне «41-50 лет» (44,8%), с постепенным снижением показателей и достижением минимальных значений в возрастных группах «до 20 лет» (11,9%) и «более 51 года» (8,2%).

Более половины всех пациентов наблюдались психиатром в течение 1-5 лет (38,1%) и 6-10 лет (20,9%). 14,9% всех больных либо ранее не обращались к психиатру, либо наблюдались менее года. Только 1/4 больных с органическими непсихотическими расстройствами наблюдались психиатром более 10 лет (26,1%).

Среди больных с органическими психическими расстройствами было выявлено значительное число лиц с нарушением социально-трудовой адаптации. Из числа всех больных пациенты с наличием инвалидности составили 71,6%. При этом, среди больных мужского пола, по сравнению с пациентами женского, число инвалидов было достоверно больше (79,2% и 62,9% в первой и второй группах соответственно) (p<0,01). Среди всех больных с наличием инвалидности преобладали инвалиды по психическому заболеванию (90,6%), инвалиды по причине неврологического и соматического заболевания составили 5,2% и 4,2% соответственно.

Из общего инвалидов по психическому заболеванию, перед установлением инвалидности, наибольшее число больных получали лечебно-профилактическую помощь в психоневрологическом диспансере и психиатрической больнице в течение 1-5 лет (47,1%). В периоде от 6 до 10 лет перед установлением инвалидности психиатром наблюдались 15,3% и более 10 лет - только 8,9% больных. При этом практически одной трети больных (28,7%) инвалидность по психическому заболеванию была установлена в период наблюдения у психиатра до года или при первом обращении за психиатрической помощью.

При изучении способов обращения в психоневрологический диспансер перед направлением на стационарное лечение у исследуемого контингента больных были выявлены определенные особенности. Большинство всех больных органическими непсихотическими расстройствами при ухудшении психического состояния обратились в психоневрологический диспансер либо самостоятельно (59%), либо по совету родственников (32,8%). Из общесоматической сети на консультацию к психиатру были направлены 5,2% больных и 1,5% обратились по настоянию работодателя - все эти пациенты обратились к психиатру впервые в жизни. 1,5% больных были направлены на лечение по направлению бюро медико-социальной экспертизы для уточнения психиатрического диагноза.

Большинство всех больных (54,5%) поступило на лечение повторно в жизни, первично госпитализированные больные составили 17,2% и практически 1/3 (28,3%) – повторно в данном году. При этом пациенты мужского пола, поступали на повторное в данном году лечение в 1,3 раза чаще, чем пациенты женского пола (p<0,01).

В период стационарного лечения симптоматическая терапия назначалась всем больным органическими непсихотическими расстройствами женского пола и 95,8% больным мужского пола. Наиболее часто назначались препараты из группы анксиолитиков (71%), несколько реже – нейролептики (59,5%) и антидепрессанты (50,1%). 1/5 пациентов получали снотворные препараты и 15% - нормотимики (антиконвульсанты). Выбор препаратов был обусловлен основными психопатологическими проявлениями органического непсихотического расстройства индивидуально у каждого пациента. При этом практически одинаковое число больных – 38,6% из первой и 38,7% из второй групп соответственно получали одновременно 3 и более психотропных препаратов разных фармакологических групп (исключая назначение противопаркинсонических средств). В период стационарного лечения все больные органическими непсихотическими расстройствами мужского пола и 98,4% больных женского пола получали патогенетическую терапию.

Средняя длительность лечения больных с органическими непсихотическими расстройствами составила 30,7±15,7 койко-дней, больных мужского пола - 30,9±16,2 койко-дней, а пациентов женского пола - 30,6±15,0 койко-дней. При этом пациенты мужского пола в 1,4 раза чаще, по сравнению с женщинами, находились на стационарном лечении свыше 30 койко-дней (p<0,01).

Только 18,7% общего числа больных, во время стационарного лечения была оказана психотерапевтическая помощь, преимущественно использовался метод психотерапевтической беседы (15,6% всех больных). Консультацию психолога получили 24,8% больных и лишь 12,6% консультировались со специалистом социальной службы.

При ретроспективном изучении амбулаторной психиатрической помощи изучаемому контингенту больных, было установлено, что большинство из них (78,4%) посещали психоневрологический диспансер в течение предыдущего года. Сравнительный анализ исследуемых групп пациентов показал, что пациенты мужского пола посещали психиатра несколько чаще (в 1,2 раза), по сравнению с пациентами женского (p<0,01). Изучение частоты посещений больными органическими непсихотическими расстройствами психоневрологического диспансера показало, что только 5,1% всех больных посещают психиатра ежемесячно и немного более трети (35,9%) – 6-11 раз в год. При этом 37,5% приходят на прием к психиатру 3-5 раз в год и 21,9% - 1-2 раза. При сравнении изучаемых групп больных было установлено, что пациенты мужского пола посещают психиатра несколько чаще, чем пациенты женского. Так, раз в 2 месяца и чаще посещали психоневрологический диспансер 44,8% больных мужского пола и 36,2% больных женского. Раз или два в году посещали психиатра только 15,5% пациентов мужского пола и практически треть (29,8%) больных женского пола.

Амбулаторная симптоматическая терапия назначалась практически всем больным, посещавшим психоневрологический диспансер (94,3%). При этом несколько чаще терапия психотропными препаратами назначалась больным женского пола (95,7%), по сравнению с пациентами мужского (93,1%) (p<0,01). Что касается амбулаторной патогенетической терапии, то средства для лечения цереброваскулярных заболеваний и препараты, усиливающие когнитивные функции были назначены врачом-психиатром только 21,9% всех больных. Сравнительный анализ исследуемых групп пациентов показал, что больным мужского пола патогенетическая терапия назначалась чаще (25,9%), по сравнению с пациентами женского (17%) (p<0,01)[6].

В дальнейшем нами было изучено субъективное мнение больных о причинах психического расстройства, предпринимаемых действиях при ухудшении психического состояния, самостоятельности обращения за психиатрической помощью, изучена удовлетворенность состоянием своего психического здоровья, отношение к проводимому лечению, отдельным видам помощи и к организации психиатрической помощи в целом.

Заполнение анкет респондентами проводилось в присутствии врача-психиатра, для возможности уточнения вопросов пациентами и контроля правильности заполнения анкет.

Преобладающая часть больных органическими непсихотическими расстройствами оценивают свое психическое состояние в межприступный период как «удовлетворительное» (70,9%), 16,4% опрошенных – как «плохое» и только 12,7% - как «хорошее». Установлено, что пациенты обеих групп, страдающие психическим расстройством более 5 лет, оценивают состояние своего психического здоровья хуже, чем болеющие менее длительно (p<0,01). Такая же тенденция прослеживается между работающими пациентами и больными, имеющими группу инвалидности.

Изучение субъективной оценки больными причин психического заболевания показало, что наибольшее число из них определяют в качестве причины психического расстройства последствия заболеваний, операций или травм (83,8%), многие важную роль отводят хроническим стрессам в семье и на работе (59,5%) и отсутствию регулярного отдыха (47,8%). Чуть менее трети больных в причине заболевания видят пережитую сильную психологическую травму (26,4%) и невнимание к своему здоровью (28,4%). 1/4 всех больных отмечает недоступность качественной медицинской помощи (24,9%) и 1/5 – наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.). Реже всего в качестве причины своего расстройства пациенты видят плохую наследственность (18,7%) и профессиональные вредности (11,7%).

Большинство больных при обострении заболевания идут на прием к психиатру в психоневрологический диспансер (70,6%) или начинают пить лекарства, ранее назначавшиеся врачом-психиатром (69,4%). Часть больных предпочитает вызывать бригаду скорой медицинской помощи (17,2%). Обращает на себя внимание, что чуть менее половины всех пациентов при ухудшении состояния начинают лечиться народными средствами (47,3%), треть предпочитает обращаться к специалистам общемедицинской сети (29,1%), 10,4% - обращаются за помощью к экстрасенсам и народным целителям, а 13,9% вообще ничего не предпринимают.

При сравнении изучаемых групп больных, установлено, что пациенты женского пола, чаще, чем пациенты мужского, предпочитают лечение народными средствами и обращение к народным целителям (p<0,01). В то время как больные мужского пола чаще, чем женщины, вызывают скорую помощь(p<0,05) или вообще ничего не предпринимают (p<0,01).

Более половины опрошенных больных сообщили, что иногда обращаются за психиатрической помощью самостоятельно, а иногда по совету родных (54,5%), 23,1% пациентов всегда обращаются к врачу-психиатру по настоянию родственников и только 22,4% - всегда посещают психиатра по собственной инициативе. Сравнительный анализ исследуемых групп больных, показал, что пациенты женского пола, по сравнению с мужчинами, чаще обращаются к психиатру самостоятельно, а больные мужского пола – чаще по совету родных (p<0,01).

Наиболее частой причиной желания больных посещать врача-психиатра при ухудшении состояния является удаленность психиатрической больницы от дома (50,2%). Часть пациентов не считали нужным регулярно посещать психиатра в период ремиссии (46%) или были не удовлетворены длительным по времени процессом ожидания в очереди, проведением диагностических и лечебных мероприятий (35,1%). Пятая часть всех больных (20,6%) не посещали психиатра в связи с боязнью, что их могут увидеть в психиатрической больнице знакомые, причем данная причина достоверно чаще встречалась среди пациентов женского пола, по сравнению с больными мужского (p<0,01).

Работающие пациенты объясняли невозможность регулярных посещений психоневрологического диспансера тем, что пропуски по болезни крайне невыгодны, лишают ряда материальных благ и способствуют нестабильности рабочего места (16,9% всех больных). 11,9% пациентов предпочитают средства народной медицины, а 7,7% - вызывать скорую медицинскую помощь. Пятая часть всех больных сообщили, что регулярно посещать психиатра им просто «лень», причем данное объяснение было более характерно для больных мужского пола. И только 13,7% больных сообщили, что всегда стараются регулярно посещать врача-психиатра, при этом более 2/3 из них являлись инвалидами по психическому заболеванию.

Большинство пациентов игнорировали прописанное психиатром лечение или принимали его не регулярно, по собственному усмотрению (68,6%), и лишь 17,2% принимали назначенные препараты постоянно.

Изучение субъективных причин нежелания регулярно принимать поддерживающую терапию у исследуемых больных показало, что большинство пациентов в принципе не любят пить лекарства (42,8%), 41,5% пациентов считали нецелесообразным прием поддерживающей терапии, так как не верили в возможность выздоровления, а 39,1% не знали, как правильно принимать назначенное лечение. Треть больных отмечали дороговизну выписываемых препаратов (31,6%), 19,6% просто забывали или ленились принимать назначенные препараты, а 8,4% больных в принципе не доверяли официальной медицине. Только 17,2% всех опрошенных пациентов сообщили, что всегда стараются регулярно принимать поддерживающую терапию.

В дальнейшем пациентам было предложено ответить на ряд вопросов на оценку уровня их знаний о причинах, течении, способах лечения и профилактики органических непсихотических расстройств. Более половины больных (59,2%) не смогли ответить правильно ни на один вопрос, 31,8% пациентов дали 20% правильных ответов и только 9% - 40% правильных ответов.

Половина опрошенных больных (50,2%) сообщили, что никогда ранее не получали какой-либо информации об их психическом расстройстве, 49% отметили, что получали отрывочные сведения и только 3 пациента (0,7% всех больных) дали утвердительный ответ. При этом все пациенты сообщили о желании получить более подробную информацию о своем психическом заболевании, его симптомах, течении, лечении и способах профилактики обострений. Практически все пациенты (98,5%) хотели бы получить подобную информацию от врача-психиатра, практически половина (49,5%) желали бы прочитать о своем заболевании в брошюрах, памятках и буклетах в психиатрической больнице, которые они могли бы забрать с собой, а 16,2% больных предпочли узнать о своем заболевании от своих родственников и близких.

В дальнейшем нами было проведено анкетирование среди врачей психиатров и психотерапевтов, работающих в различных учреждениях психиатрической службы города с целью изучения их отношения к вопросам совершенствования медико-социальной помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами.

Среди участников социологического опроса преобладали специалисты женского пола (68,9%), врачи мужского пола составили 31,1%. Наибольший удельный вес среди опрошенных составили врачи в возрасте 40-49 лет (31%) и в возрасте 30-39 лет (25,9%). Специалисты в возрасте 50-59 лет составили 19%, старше 60 лет – 15,5% и в возрасте 24-29 лет – 8,6%. Наибольшую часть опрошенных составили врачи, имеющие длительность стажа по специальности психиатрия (психотерапия) более 15 лет (69%), 22,4% - на момент социологического исследования работали по данной специальности от 6 до 14 лет и только 8,6% - 5 лет и менее.

Более половина врачей (58,6%) работали в учреждении, в котором проводилось анкетирование с момента окончания интернатуры (ординатуры) по специальности психиатрия.

41,4% врачей имели опыт работы в различных лечебных учреждениях, что позволяет им иметь более полное представление о современном состоянии психиатрической службы в городе и сравнивать организацию данной помощи в различных медицинских учреждениях.

Следует отметить, что большинство респондентов имели не только большой стаж работы по специальности, но и достаточно высокий уровень квалификации. Так, 81% врачей имели квалификационные категории, в том числе 29,3% - вторую категорию, 20,7% - первую и 31% - высшую. В анкетировании приняли участие врачи, работающие во всех звеньях психиатрической службы города – в республиканской психиатрической больнице (69%), городском психоневрологическом диспансере (20,7%) и в психотерапевтических кабинетах учреждений общемедицинской сети (10,3%). Из всех опрошенных врачей 86,2% работали психиатрами и 13,8% - психотерапевтами, 5,2% всех специалистов имели ученую степень кандидата медицинских наук.

При изучении причин, приведших, по мнению врачей, к изменению количества больных органическими непсихотическими расстройствами на амбулаторном приеме, 83,3 % врачей, работающих в диспансерном и поликлиническом звене, отметили увеличение данного контингента больных.

Основными причинами, приведшими к увеличению числа больных, обращающихся за психиатрической помощью, были названы увеличение эмоционально-стрессовых нагрузок (72,2%), увеличение количества экзогенных воздействий (травм, инфекций, интоксикаций) (61,1%), увеличение потребления психоактивных веществ (38,9%) и невнимание населения к своему здоровью (22,2%).

Изучение мнения врачей о количестве больных с органическими непсихотическими расстройствами в стационаре показало, что большинство из них (82,5% врачей, работающих в стационарных отделениях) замечают увеличение доли больных с более тяжелыми формами органической патологии и уменьшение непсихотических форм органических психических расстройств. При этом 77,5% врачей считали, что данное обстоятельство связано с предпочтением пациентов получать амбулаторную психиатрическую помощь и 62,5% - с нежеланием больных с непсихотическими формами расстройств лечиться в психиатрической больнице в силу стигматизирующего воздействия пребывания в психиатрическом стационаре.

Во время проведения социологического опроса было уделено большое внимание изучению мнения врачей психиатрической службы о необходимости введения новых форм организации психиатрической помощи и современных технологий при ее оказании больным органическими непсихотическими расстройствами, как в условиях учреждений психиатрической службы, так и в общесоматической лечебной сети.

Оценивая вероятную эффективность введения полипрофессионального лечебно-реабилитационного ведения больных с органическими непсихотическими расстройствами, большинство опрашиваемых врачей считали данную технологию высокоэффективной (67,2%) и только 1,7% дали отрицательный ответ.

Также респонденты высоко оценили эффективность внедрения в работу психиатрической больницы отделения внебольничной реабилитации (70%). Практически все врачи считали наиболее оптимальным внедрение в подразделения психиатрической службы программ терапевтического обучения пациентов с органическими непсихотическими расстройствами (93,1%)[9].

Мнения врачей о формах психиатрической и психотерапевтической помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами в учреждениях общесоматической сети были неоднозначными.

Более половины опрашиваемых врачей отнеслись положительно к открытию отделений неврозов (62,1%) и психосоматических отделений (56,9%) в общесоматической сети. Большинство респондентов (89,7%) считали, что открытие психотерапевтических кабинетов повысит эффективность лечебно-профилактической помощи для пациентов с органическими непсихотическими расстройствами. Практически все врачи считали наиболее высокоэффективной формой проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики органических непсихотических расстройств среди населения - открытие Школ здоровья для лиц из группы высокого риска развития данной патологии.

Выводы: Для больных с органическими непсихотическими расстройствами характерна низкая медицинская активность (поздняя обращаемость, нерегулярное посещение психиатра (87,6%), невролога (92%), нерегулярный прием как психотропных (85,1%), так и вазоактивных (91%) препаратов) и большая частота повторных госпитализаций в течение года (28,3%). Лечебно-профилактическая помощь данному контингенту больных смещена в сторону стационарной сети.

Большинство больных с органическими непсихотическими расстройствами хотели бы повысить уровень своих знаний о психическом заболевании от врача-психиатра (98,5%). Врачи-психиатры выделяют в качестве направлений оптимизации психиатрической помощи данному контингенту больных организацию программ терапевтического обучения, как в условиях психиатрической службы (93,1%), так и в учреждениях общесоматической сети (96,6%).

Список литературы

1. Иванова Т.И. Системная оценка непсихотических психических расстройств аффективного и невротического спектра у безработных и работающих: автореф. дис. канд. мед. наук. Томск. 2002. 25 с.
2. Мазаева Н.А. Возрастные особенности непсихотических форм психогений, вызванных повседневными стрессами. Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2004; (6):14-20.
3. Одарченко С.С. Качество жизни при депрессиях позднего возраста. В кн.: "Качество жизни и нервно-психические расстройства". Томск: РАСКО; 2006. С. 64-82.
4. Семке В.Я. Бремя кризисов и психическое здоровье. Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2009; (1): 7-9.
5. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Медицинское информационное агентство. 2003. 432 с.
6. Судаков К.В. Мотивация основа психической деятельности. Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2006; (7):4-11.
7. Гатин Ф.Ф. Комплексное воздействие медико-социальных факторов риска на формирование основных психических и поведенческих расстройств. Российский психиатрический журнал. 2005; (1):12-15.
8. Дробижев М. Ю. Распространенность психических расстройств в общемедицинской сети. Психиатрия и психофармакотерапия. 2002;(5): 175-180.
9. Крыжановский Г. Н. Патологические доминанта и детерминанта в патогенезе нервных и психических расстройств: Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2002; (3):4-8.

References

1. Ivanova T.I. System assessment of non-psychotic mental disorders of affective and neurotic spectrum in unemployed and working population. Cand.Med.Sci. [thesis]. Tomsk . 2002. 25 p. (in Russian).
2. Mazaeva N.A. Age features of non-psychotic forms of psychogeny caused by everyday stress. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im S.S. Korsakova. 2004; (6):14-20 (in Russian).
3. Odarchenko S.S. Quality of life with the late life depressions. In: "Quality of life and nervous and mental disorders ". Tomsk: RASKO; 2006. P. 64-82 (in Russian).
4. Semke V.Ya. Burden of crises and mental health. Sibirskiy vestnik psikhiatrii i narkologii 2009; (1): 7-9 (in Russian).
5. Smulevich A.B. Depressions with somatic and mental diseases. Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo. 2003. 432 с. (in Russian).
6. Sudakov K.V. Motivation is a basis for mental activity. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im S.S. Korsakova. 2004; (6):14-20. 2006; (7):4-11. (in Russian).
7. Gatin F.F. Complex impact of health and social risk factors on formation of the main mental and behavior disorders. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal. 2005; (1):12-15 (in Russian).
8. Drobizhev M. Yu. Prevalence of mental disorders in the general medical network. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. 2002;(5): 175-180 (in Russian).
9. Kryzhanovskiy G.N. Pathological dominant and determinant in pathogenesis of nervous and mental disorders: Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im S.S. Korsakova. 2004; (6):14-20. 2002; (3):4-8 (in Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*