Сабгайда Т.П.¹, Протасова Н.П.², Артюхов И.П.^3
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
² Министерство здравоохранения Красноярского края
³ ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

ADAPTATING DALY CALCULATION FOR ANALYSIS OF HEALTH LOSS DUE TO NONFATAL CARDIOVASCULAR DISEASES
Sabgayda T.P.¹, Protasova N.P.² Artuchov I.P.^3
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
² Ministry of Health of the Krasnoyarsk Territory
³ V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk.

Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Tamara P. Sabgayda, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Для определения состояния здоровья населения ВОЗ рекомендует использовать метрику DALY, для расчета которой в России не достаточно данных. Упрощение методики расчета не дает ожидаемых результатов, что делает актуальным поиск путей адаптации методики расчета DALY без ее упрощения.

Целью исследования явилось проведение адаптации методики расчета DALY для возможности оценки потерь здоровья населения, не приводящих к смертельному исходу, на примере сердечно-сосудистых заболеваний.

Использовалась база данных ОМС для жителей Красноярска об обращениях за медицинской помощью в поликлиники и в стационары. Продолжительность сердечно-сосудистых заболеваний для амбулаторных пациентов принималась равной 1 году, для пациентов стационара - 15 дням. Оценка параметров функции «ценности года здоровой жизни» проводилась в ходе исследования. Для всех госпитализированных пациентов значения степени ограничения здоровья принимались равными 0,92. Адаптация методики расчета DALY проводилась путем определения значений параметров исходного уравнения. Для определения ряда параметров рассчитывались структура причин обращения за медицинской помощью и возрастная структура пациентов, а также средний возраст госпитализированных пациентов в группах с разными исходами лечения. На основе адаптированной методики рассчитывались возрастная и нозологическая структура потерь здоровья у амбулаторных и стационарных пациентов, проводилось сравнение потерь здоровья, обусловленных заболеваемостью и смертностью.

Выводы. Для оценки бремени болезней российского населения целесообразно использовать адаптированную методику расчета DALY, в которой: константы функции «ценности года здоровой жизни» С = 0,10 и β = 0,03; зависящий от возраста коэффициент модуляции ценности года здоровой жизни К = 0,104; коэффициент дисконтирования . = 0,03; таблица дожития соответствует продолжительности жизни 80 лет для мужчин и 87 лет для женщин. Алгоритм расчета бремени сердечно-сосудистых болезней вследствие нарушений здоровья, не приводящих к смертельному исходу, не одинаков для разных заболеваний и их групп. В ряде случаев следует задавать зависящие от возраста значения параметра степени потери здоровья, в других случаях можно использовать среднее значение параметра для всех возрастных групп пациентов. С позиций увеличения периода трудоспособности необходимо усилить оздоровительную работу с населением для возможности снижения избыточных потерь здоровья от болезней системы кровообращения в возрасте 55-59 лет. Следует также улучшить методы оказания медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью, особое внимание уделив профилактическим мероприятиям среди юношей.

Ключевые слова: годы жизни с поправкой на нетрудоспособность; потери здоровья, обусловленные нетрудоспособностью; бремя болезней системы кровообращения; ценность года здоровой жизни; степень потери здоровья; дисконтирование стоимости года жизни; сопоставимость данных о заболеваемости и смертности.

Abstract. WHO recommends to use DALY for determining population health status, however, the Russian data are not sufficient to calculate it. A simplified calculation method doesn’t provide for the expected results, which makes it relevant to search for ways to adapt the methodology for calculating DALY without its simplification.

The purpose of the study was to adapt DALY calculation methods to assess health loss related to nonfatal cardiovascular diseases.

Database of compulsory health insurance fund for residents of Krasnoyarsk seeking care in clinics and in hospitals was used. The length of cardiovascular diseases was assumed to be one year for outpatient and 15 days for hospital patients. Evaluation of the parameters' values for age weighting function was conducted during the study. Disability weight was taken to be 0.92 for all hospitalized patients. Adaptation of the DALY calculation method was carried out by determining parameters values of the original equation. The structure of cause and the age structure of patients as well as the average age of hospitalized patients by groups with different outcomes were calculated to determine the parameters values. On the basis of the adapted method we calculated the age and disease structure of health loss in outpatient and inpatient patients. Also, health loss due to morbidity and mortality were compared.

Conclusions. To estimate burden of disease of the Russian population it is advisable to use the adapted methodology for calculating DALY, wherein: the constant and parameter from the age weighting are C = 0.10 and β = 0.03; age weighting modulation factor K = 0.104; discount rate r = 0,03; life expectancy corresponds to 80 years for men and 87 years for women.

The algorithm for calculating the burden of cardiovascular diseases due to nonfatal health problems is not the same for different diseases and their groups. In some cases, age-adjusted disability weight should be set, and in other cases it is possible to use an average value for all age groups of patients. To prolong the employment period it is necessary to improve health promotion activities to reduce the excess health loss due to diseases of the circulatory system in age group 55-59. Methods of care delivery to patients with hypertension should be improved as well with a special focus on prevention among young men.

Keywords. Disability-Adjusted Life Years; years lost due to disability; burden of diseases of the circulatory system; age weighting of a year of healthy life; disability weight; discount rate for value of one year of healthy life; comparability of data on morbidity and mortality.

На протяжении последнего десятилетия смертность населения в Российской Федерации снижается, продолжительность жизни растет. Однако только рост продолжительности жизни автоматически не означает улучшение здоровья людей. Наблюдаемое в нашей стране увеличение числа лиц, впервые признанных инвалидами, обусловлено, в том числе, ростом числа инвалидов вследствие болезней системы кровообращения, в основном - больных ишемической болезнью сердца и цереброваскулярной патологией [11]. Трансформация проблем здравоохранения, вызванная увеличением продолжительности и ухудшением качества жизни населения вследствие заболеваний и травм, наблюдается в большинстве стран, поэтому специалистами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в конце прошлого века был разработан и внедрен в практику новый подход к измерению состояния здоровья населения – определение Глобального бремени болезней.

Глобальное бремя болезней измеряется количественной метрикой DALY (Disability-Adjusted Life Years) - годы жизни с поправкой на нетрудоспособность [24], которая одновременно учитывает как преждевременную смертность, так и заболеваемость населения (с учетом длительности и тяжести болезней и травм) . Величина DALY рассчитывается как сумма двух слагаемых: YLL (Years Life Lost - потери, обусловленные смертностью) и YLD (Years Lost due to Disability - потери здоровья, обусловленные нетрудоспособностью). ВОЗ реализовала ряд проектов по определению Глобального бремени болезней в мире [21,25,26,29,30]. Результаты международного исследования позволили внести существенные коррективы в деятельность систем здравоохранения многих стран вследствие различий между странами и регионами в показателях DALY [27] и выявления неочевидных проблем здоровья населения [18].

Правительством России в 2010 г. принято решение об организации мониторинга потерь здоровья из-за преждевременной смертности, инвалидности и заболеваемости населения [12], что предполагает адаптацию методологии определения бремени болезней для ее применения в нашей стране. Российские исследователи подчеркивают, что ни в Росстате, ни в Министерстве здравоохранения России не имеется данных о заболеваемости населения, которые бы удовлетворяли всем критериям, требуемым для расчета показателей DALY [8], хотя попытки осуществить такие расчеты предпринимались неоднократно.

Из-за отсутствия исходных данных российские исследователи стремились свести методологию ГББ к уже известным методам, основанным на таблицах дожития, поскольку существующая практика учета смертности в нашей стране позволяет проводить такие расчеты с достаточной степенью надежности. Ссылаясь на методологию расчета DALY, авторы зачастую рассчитывали только компоненту смертности без учета заболеваемости [1,3,4,6,9]. При этом не учитывались коэффициенты «ценности года здоровой жизни» и дисконтирование «стоимости» отложенной смерти. Полученные таким образом результаты мало добавляют к результатам анализа потерянных лет потенциальной жизни – ПГПЖ [14].

При расчете второго слагаемого DALY российские исследователи также существенно упрощали методы расчета. В первых методических рекомендациях на русском языке для оценки YLD использовалось только три значения степени потери здоровья: 0 – при отсутствии потери здоровья, 0,5 – при частичной потере здоровья и 1 – при летальном исходе [7]. В расчетах Е.Е. Мосейко [10] среднее время заболеваний было взято 0,5 года, а среднее число недожитых лет до ожидаемой продолжительности жизни – 10 лет, степень тяжести течения заболевания по всем группам заболевания бралось 0,5. Такие результаты не могут сравниваться с результатами расчетов ВОЗ, а также не добавляют ничего нового при их интерпретации по сравнению с анализом заболеваемости и инвалидности. Как выход из ситуации с отсутствием данных, для расчета YLD А.О.Царьков [16] предложил умножать YLL на коэффициент, равный соотношению величин YLD и YLL, оцененных специалистами ВОЗ, что является существенным упрощением методологии и нивелированием заложенной в нее идеологии сопоставимости результатов измерения для заболеваний с их разной тяжестью.

Попытки адаптировать методику расчетов к имеющейся статистической информации привели к получению искаженных оценок DALY. По оценкам С.П.Ермакова и М.В. Черковца [5] потери здоровой жизни вследствие нарушений здоровья, не приводящих к смертельному исходу, составляют от 99,3% DALY в возрастной группе 5-14 лет до 72,1% в возрастной группе свыше 80 лет. По оценкам В.А. Вагина и соавторов [2] доля потерь вследствие временной утраты нетрудоспособности в общих потерях трудового потенциала работников морского флота за 5 лет, выраженных в DALY, составила 42,6%. С другой стороны, расчет DALY для инфарктов миокарда за 6 лет в Кемерово показал, что основную долю вклада в значения общих потерь здоровья вносит YLL (то есть смертность), на который приходится в среднем 98,9% [15]. По оценкам Е.Е. Мосейко [10] значение YLL превосходило значение YLD более чем в 60 раз. В результате расчетов DALY на основе имеющихся данных российской статистики Г.Р. Ростом [13] пришел к выводу, что вычисление DALY для России в целом не имеют смысла: региональные различия величин YLL составляют 10 раз, величин YLD – 40 раз.

Чрезмерное упрощение методики ведет к тому, что анализ бремени болезней в нашей стране будет если не бессмысленным, то много менее информативным, чем предполагали разработчики методологии. Имея целью получить информативность индекса бремени болезней большую, чем суммы показателей смертности, заболеваемости и инвалидности, методология интегрирования последних в единый индекс должна нести дополнительную информационную нагрузку. Отказ от заложенной разработчиками в исходной методологии идеи неодинаковой «ценности здоровой жизни» в разном возрасте снижает как демографическую, так и экономическую значимость результатов расчетов. Поэтому требуются дополнительные исследования для возможности использования предусмотренных разработчиками параметров при расчете DALY в российской практике.

Целью исследования явилось проведение адаптации методики расчета DALY для возможности оценки потерь здоровья населения, не приводящих к смертельному исходу, на примере сердечно-сосудистых заболеваний.

Материалы и методы. В России пока отсутствует возможность работать с регистрами пациентов, прикрепленных к амбулаторно-поликлиническому учреждению, а данные статистической отчетности о заболеваемости населения не позволяют разделить общее число больных по полу, возрасту и конкретному заболеванию в соответствии с МКБ-10. Поэтому анализ частоты распространения случаев болезней системы кровообращения был проведен на основе базы данных ОМС для жителей Красноярска об обращениях за медицинской помощью в поликлиники и в стационары в течение года.

Адаптация методики расчета DALY проводилась путем определения значений параметров исходного уравнения. Величина YLD рассчитывалась по формуле 1 [19]:

  (1)

где:
D - степень потери здоровья (равен 0 у здоровых и 1 в случае смерти; задав . =1, получим формулу для YLL);
K  - зависящий от возраста коэффициент модуляции ценности года здоровой жизни;
C - константа в функции ценности года здоровой жизни;
β - константа в функции ценности года здоровой жизни (определяет темп снижения ценности с возрастом);
e - основание натурального логарифма;
r - дисконтная ставка, используемая для приведения ценности года жизни к рассматриваемому моменту времени;
a - возраст пациента;
L - длительность заболевания.

При определении длительности сердечно-сосудистых заболеваний мы исходили из предположения, что население обращается за медицинской помощью при ощутимых ограничениях физического здоровья. Выраженная потеря здоровья наблюдается вследствие хронических сердечно-сосудистых заболеваний, продолжительность которых превышает период наблюдения в один год. Поскольку определение бремени болезней проводится для одного анализируемого года, то потери, обусловленные заболеванием в предыдущие (и последующие) годы учитываются при расчете потерь для соответствующих лет в отличие от потерь в результате смерти, которые определяют общий ущерб для поколения. То есть, в нашем случае для амбулаторных пациентов L=1. Для пациентов стационара потери рассчитываются на период госпитализации, принятый нами единым для всех болезней системы кровообращения равным 15 дням: L=0,04.

Оценка остальных параметров проводилась в ходе исследования при адаптации методики расчетов к российским условиям. Для определения ряда параметров рассчитывались структура причин обращения за медицинской помощью и возрастная структура пациентов, а также средний возраст госпитализированных пациентов в группах с разными исходами лечения. При определении вспомогательных параметров использовалась компьютерная программы ANACoD (версия 1.1. Часть 1). На основе исходной базы данных умерших эта программа формирует новую базу, в которой не содержатся случаи смерти от не точно и не корректно определенных причин [17]. С ее помощью рассчитывалась ожидаемая продолжительность жизни, исходя из предположения, что все население будет умирать только от болезней системы кровообращения.

На основе адаптированной методики рассчитывались возрастная и нозологическая структура потерь здоровья у амбулаторных и стационарных пациентов, проводилось сравнение потерь здоровья, обусловленных заболеваемостью и смертностью.

Расчеты проводились в программах Microsoft Office Access 2003 и Microsoft Office Excel 2003.

Результаты и их обсуждение

Адаптация методики расчетов¹

Первый вопрос, требующий решения при использовании методики расчета глобального бремени заболевания на региональном уровне, касается целесообразности учета «ценности года здоровой жизни». Разработчики методологии Глобального бремени болезней исходили из позиции ценности здоровья мужчин и женщин разных возрастных групп для популяции в целом. Поскольку при принятии управленческих решений этот аспект является первостепенным с экономических позиций, мы проанализировали роль коэффициентов «ценности года здоровой жизни» при расчете DALY.

Функция ценности лет здоровой жизни описывается следующей формулой 2 [22]:

  (2)

где:

C и β - константы;
e - основание натурального логарифма;
a – возраст.

Разработчики методологии Глобального бремени болезней [24] на основе экспертных оценок получили функцию ценности года жизни, после чего рассчитали значения коэффициентов: по их оценке С = 0,1658; β = 0,04. Значение констант С и β определяют соответственно скорость увеличения и снижения ценности жизни по шкале возраста. Мы провели серию расчетов по формуле 2 при разных значениях этих коэффициентов (рис. 1).

Рис. 1. Возрастные коэффициенты «ценности года здоровой жизни» при разных значениях коэффициентов . и β

По результатам анализа полученных значений, было сделано заключение, что выбранные специалистами ВОЗ значения коэффициентов не являются оптимальными для наших расчетов. В России традиционным является подход к оценке здоровья населения, исходя из приоритета состояния здоровья лиц трудоспособного возраста. Поэтому мы выбрали для дальнейших расчетов значение коэффициента С = 0,10 и значение коэффициента β = 0,03. Как видно на рисунке, при таких коэффициентах ценность жизни лиц трудоспособного возраста больше 1, других возрастных групп – меньше.

При выбранных специалистами ВОЗ значениях коэффициентов ценность лет жизни в возрасте 25 и 80 лет различается почти втрое, при выбранных нами значениях - в 1,6 раз, т.е. во втором случае снижается острота проблемы дискриминации пожилых, являющейся предметом критики методологии расчета глобального бремени болезней [28]. Это является второй причиной выбора указанных значений коэффициентов в наших расчетах.

Для проведения расчетов DALY требуется определить значение зависящего от возраста коэффициента модуляции ценности года здоровой жизни К, который модифицирует функцию ценности лет здоровой жизни путем увеличения различий между наименьшим и наибольшим значениями, преимущественно варьируя значениями ценности первого года жизни [23]. Его определение мы провели при расчете потерь в результате смерти (YLL) при близком к нулю значении коэффициента дисконтирования (r = 0,0001), когда число умерших в каждом возрасте равно 1. В этом случае D = 1. В расчетах для определения L мы использовали таблицы дожития для населения Японии в 2012 году, когда продолжительность жизни мужчин составляла 80 лет, продолжительность жизни женщин 87 лет [20]. Эти значения были получены нами с помощью компьютерной программы ANACoD. Расчеты DALY при таких условиях показали, что величина YLL для умершего младенца мужского пола равнялась 80 годам, а младенца женского пола 87 годам, когда К = 0,104.

С целью сопоставимости оценок бремени болезней системы кровообращения с международными данными для последующих расчетов мы задавали ставку дисконтирования 3,0% как базовую, т.е. r = 0,03. Следует отметить, что введение ставки дисконтирования в размере 0,1%, сумма YLL для проанализированной гипотетической выборки уменьшается на 20,8% по сравнению с результатом расчетов без дисконтирования, введение ставки дисконтирования в размере 3,0% - на 47,4%.

Величина YLL, рассчитанная при принятых значениях коэффициентов для гипотетических выборок 81 мужчины и 88 женщин, из которых по одному человеку умерло в каждом возрасте на возрастном интервале от 0 до 80 лет и до 87 лет соответственно, представлена на рисунке 2. Видно, что женские потери больше мужских (2033,2 против 1835,2 единиц DALY), как и следует из факта принятия разных граничных значений возраста преждевременной смертности.

Рис. 2. Значения YLL для гипотетических выборок 81 мужчины и 88 женщин, умерших в каждом возрасте на возрастном интервале от 0 до 80 лет и до 87 лет соответственно

Второй методической проблемой расчета YLD является определение параметра D – степени потери здоровья россиян при заболевании болезнями системы кровообращения. При разработке методологии оценки глобального бремени болезней группа независимых экспертов ВОЗ установила весовые коэффициенты для ряда заболеваний [24]. Среди класса болезней системы кровообращения весовые коэффициенты установлены для восьми заболеваний (табл. 1).

Таблица 1

Оценки степени потери здоровья населения для болезней системы кровообращения, сделанные специалистами ВОЗ [24]

Экспертами оценены средние значения параметра, а также границы его варьирования. Это варьирование может быть как между стадиями заболевания, так и между состоянием здоровья больных разного возраста. В МКБ-10 нет градаций по стадиям сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому при анализе глобального бремени болезней возможно учесть лишь варьирование параметра степени потери здоровья у больных разного возраста.

Следует подчеркнуть, что в российских формах статистической отчетности нет данных о распространении застойной сердечной недостаточности и воспалительных заболеваниях сердца, а информация о заболеваемости цереброваскулярными болезнями не подразделяется на впервые возникшие и длительно текущие болезни.

Для возможности проведения расчетов мы сформировали условную группу болезней «застойная сердечная недостаточность», включив в нее те причины из списка МКБ-10, для которых характерно это состояние на какой-либо стадии и которые не включены в другие анализируемые группы. Сюда вошли причины с кодами I25 (Хроническая ишемическая болезнь сердца), I26-I28 (Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения), I34-I37 (Неревматические поражения сердечных клапанов), I50 (Сердечная недостаточность).

Коды заболеваний, которые относятся к воспалительным заболеваниям сердца, указаны экспертами ВОЗ для установленных ими коэффициентов: I30-I33, I38 (перикардиты и эндокардиты), I40 (Острый миокардит), I42 (Кардиомиопатия).

Деление цереброваскулярных болезней на впервые возникшие и длительно текущие болезни мы также провели условно. В группу впервые возникших цереброваскулярных болезней вошли причины I60-I64 (Внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга и неуточненный инсульт). В группу длительно текущих цереброваскулярных болезней мы включили причины I65-I66 (Закупорка и стеноз артерий, не приводящие к инфаркту мозга), I67 и I69 (Другие цереброваскулярные болезни и их последствия).

Зная долю указанных групп заболеваний в общем числе сердечно-сосудистых заболеваний (которую мы рассчитали на основе данных о причинах обращения за амбулаторной медицинской помощью) и, используя оцененные для них экспертами ВОЗ значения степени потери здоровья, мы рассчитали значения параметра D в целом для болезней системы кровообращения и для ишемической болезни сердца. По нашим оценкам, степень потери здоровья для ишемической болезни сердца варьирует от 0,118 до 0,216 у мужчин и от 0,111 до 0,210 у женщин. Степень потери здоровья для болезней системы кровообращения в целом варьирует от 0,199 до 0,292 у мужчин и от 0,198 до 0,292 у женщин.

Величина степени потери здоровья для болезней системы кровообращения практически совпадает с оценками, сделанными на основе анализа результатов социологического опроса жителей Красноярска о качестве их жизни (результаты социологического исследования готовятся к публикации). При опросе населения было получено, что средний показатель по шкале «физическое функционирование» составил 53,3±2,5 балла в группе лиц с заболеваниями системы кровообращения (Б) и 67,8±1,8 балла среди здоровых респондентов (З). Можно сформулировать этот результат в терминах ограничения здоровья лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями: физическое здоровье больных ограничено на величину 1-Б/З = 0,214, что соответствует D = 0,214 (средняя величина для обоих полов). Это факт подтверждает правильность нашего подхода к обобщению анализируемого параметра на весь класс болезней системы кровообращения, а также указывает на возможность использования оцененных экспертами ВОЗ значений степени потери здоровья, обусловленной болезнями системы кровообращения, в нашей стране. Деление больных на имеющих и не имеющих статус инвалида не проводилось, поскольку, как показал опрос респондентов, это не влияет на качество жизни больных.

Следующей задачей, требующей своего решения для расчета величины потерь здоровья из-за заболеваемости, является ответ на вопрос: как степень потери здоровья меняется с возрастом больных. Для ответа на этот вопрос мы проанализировали информацию об исходе лечения у госпитализированных больных, рассчитав средний возраст госпитализированных пациентов, у которых наступил тот или иной исход лечения болезней системы кровообращения (табл. 2).

Для болезней системы кровообращения в целом, ишемической болезни сердца и стенокардии в частности четко прослеживается увеличение возраста госпитализированных пациентов по мере ухудшения исхода лечения, что отражает факт зависимости степени потери здоровья от возраста больных. Для двух заболеваний наблюдаются разные закономерности возрастных изменений степени ограничения здоровья у мужчин и женщин. У мужчин исходы гипертонической болезни мало зависят от возраста, тогда как у женщин прослеживается четкая зависимость снижения вероятности улучшения состояния с возрастом. Для острого инфаркта миокарда, наоборот, у мужчин выявлена зависимость степени ограничения здоровья от возраста, тогда как у женщин она не прослеживается.

Для сердечно-сосудистых болезней, для которых не прослеживается зависимость исхода госпитального лечения от возраста, можно использовать среднее значение параметра . для всех возрастных групп пациентов.

Таблица 2

Средний возраст госпитализированных пациентов с разными исходами лечения болезней системы кровообращения по данным Красноярского фонда ОМС (годы)

* Ухудшение состояния отмечалось не при всех заболеваниях, поэтому средний возраст для этих групп пациентов не определен

Для определения зависящих от возраста значений параметра D мы задали линейную функцию изменения значений от нижней до верхней границ его варьирования (найденных нами или заданных экспертами ВОЗ), используя меньшее значение параметра для более молодых лиц и большее значение для лиц старшего возраста. В качестве возраста начала увеличения параметра D мы использовали возраст начала подъема числа обращений, найденный на основе возрастного распределения пациентов поликлиник с анализируемым заболеванием. В качестве возраста прекращения роста и достижения максимального значения параметра . мы использовали ожидаемый возраст смерти от анализируемых заболеваний мужчин и женщин Красноярского края в 2012 году. Таким методом были определены зависящие от возраста значения параметра D для пяти вышеуказанных болезней системы кровообращения и их групп.

Здесь следует сделать еще одно уточнение. Найденные значения параметра D, как и оцененные экспертами ВОЗ значения, применимы к расчету потерь здоровья амбулаторных пациентов. Госпитализированные больные целиком исключаются из обычной жизни на период госпитализации, то есть для всех сердечно-сосудистых госпитализированных пациентов следует использовать значения параметра D, оцененное для впервые возникших цереброваскулярных болезней и равное 0,920. При этом время, прожитое с таким ограничением состояния здоровья, соответствует средней длительности госпитализации, что примерно соответствует 15 дням: L = 0,04.

Потери здоровья населения вследствие сердечно-сосудистых болезней, не приводящих к смертельному исходу

Расчеты на основе адаптированной методики DALY показали, что из-за заболеваемости потери здоровья мужчин Красноярска вдвое меньше потерь здоровья женщин (табл. 3). Превышение уровня женских потерь начинается с 25-летнего возраста пациентов и становится почти трехкратным в пожилых возрастах. И у мужчин, и у женщин наибольшие потери приходятся на возрастную группу 65-74 года. Принципиальное ухудшение здоровья начинается после 65 летнего возраста, в трудоспособном возрасте наибольшие потери приходятся на возрастную группу 55-59 лет.

Таблица 3

Возрастная структура потерь YLD из-за болезней системы кровообращения, с которыми население города Красноярска обращалось в 2012 году в поликлиники (в единицах DALY и в процентах)

В таблице 4 приведена величина потерь из-за госпитализаций населения. Она меньше потерь из-за обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения более чем в 20 раз для мужчин и более чем в 30 раз для женщин. Такая разница соответствует соотношению числа обращений за амбулаторной и госпитальной медицинской помощью.

Таблица 4

Возрастная структура потерь населения города Красноярска в 2012 году из-за госпитализаций в связи с болезнями системы кровообращения (в единицах DALY и в процентах)

При госпитальной заболеваемости различия величин мужских и женских потерь гораздо меньше, при этом лидирующей являются возрастные группы 55-59 лет у мужчин и 70-74 года у женщин. Существенное превышение величины женских потерь уровня мужских потерь начинается с 70-летнего возраста.

Структура причин обращений амбулаторные учреждения и потерь YLD от этих причин не одинакова (табл. 5). Мужчины чаще всего обращаются в поликлиники по поводу гипертонической болезни, вклад потерь здоровья от этой причины в общую сумму потерь YLD меньше, хотя он также является наибольшим среди анализируемых причин. У женщин различия анализируемых вкладов не велики.

Таблица 5

Распределение обращений в амбулаторные учреждения Красноярска с болезнями системы кровообращения по причинам и структура потерь YLD из-за этих болезней (%)

Для стенокардии и ишемической болезни сердца в целом, как и для гипертонической болезни, доля в структуре причин обращений существенно больше, чем в структуре причин потерь здоровья, для застойной сердечной недостаточности это превышение не велико, что, возможно, свидетельствует о некорректности формирования этой условной группы заболеваний. Для острого инфаркта миокарда и цереброваскулярных болезней, наоборот, вклад в структуру причин потерь здоровья больше, чем в структуру причин обращений в поликлиники, что объяснимо преимущественным оказанием медицинской помощи при этой патологии в стационарных условиях. Для воспалительных заболеваний сердца анализируемые вклады одинаковы.

У мужчин вклад ишемической болезни сердца в потери здоровья и в заболеваемость по обращаемости существенно больше, чем у женщин. При длительно текущих цереброваскулярных заболеваниях их доля в структуре причин обращений и в структуре потерь здоровья мужчин и женщин близка, существенно различаясь при впервые возникших цереброваскулярных заболеваниях.

При госпитальной заболеваемости структура причин госпитализации и структура потерь YLD от анализируемых причин практически совпадает у мужчин и женщин (табл. 6).

Таблица 6

Распределение причин госпитализации и их доля в потерях YLD из-за заболеваемости жителей Красноярска болезнями системы кровообращения (%)

В полученных результатах обращает на себя внимание вдвое больший вклад длительно текущих цереброваскулярных заболеваний в структуру причин госпитализации и потерь YLD, а также меньший вклад ишемической болезни сердца у женщин по сравнению с мужчинами. Если в потерях здоровья мужчин вклад впервые возникших и длительно текущих цереброваскулярных заболеваний одинаков, то у женщин вклад впервые возникших цереброваскулярных заболеваний вдвое меньше вклада длительно текущих цереброваскулярных заболеваний. Последний является наибольшим в структуре госпитальной заболеваемости женщин, тогда как в госпитальной заболеваемости мужчин наибольшее значение имеет стенокардия.

Следует заметить, что гипертоническая болезнь находится на втором месте у мужчин и на третьем месте у женщин по величине вклада в госпитальные потери здоровья, при этом ее доля в структуре обращений за амбулаторной помощью близка к половине. Это доказывает, что эффективность оказываемой медицинской помощи населению Красноярска не высока.

На основе информации об обращаемости населения Красноярска в поликлиники и их госпитализации мы рассчитали возрастную структуру суммарных потерь YLD из-за болезней системы кровообращения. На мужчин трудоспособного возраста приходится треть всех мужских потерь (31,8%), на женщин трудоспособного возраста – 14,1%. Гипертоническая болезнь обуславливает около половины потерь YLD (38,4% у мужчин и 55,3% у женщин), среди потерь лиц трудоспособного возраста ее доля несколько больше: 45,4% у мужчин и 56,2% у женщин. Это означает, что существующие пути предоставления медицинской помощи больным гипертонической болезнью в Красноярске не являются эффективными.

В потерях YLD от гипертонической болезни доля лиц трудоспособного возраста также несколько больше: 37,6% в мужских и 14,4% в женских потерях (рис. 3). В мужских потерях от гипертонической болезни сравнительно большие потери наблюдаются у молодых мужчин в возрасте 15-24 года (внутри этого возрастного интервала 27,7% потерь приходится на возраст 22-23 года), в следующей возрастной группе потери меньше, что делает юношей целевой группой для реализации усиленных мер профилактики гипертонической болезни.

Рис. 3. Суммарные потери здоровья YLD среди жителей Красноярска из-за гипертонической болезни, не приведшей к смертельному исходу в 2012 году

Адаптированная методика расчета DALY позволила получить сопоставимые оценки значений двух слагаемых этой метрики. Сопоставив суммарные потери здоровья мужчин и женщин из-за сердечно-сосудистых заболеваний, не приводящих к смертельному исходу (YLD), с потерями, обусловленными смертностью населения Красноярска от болезней системы кровообращения (YLL), мы нашли долю YLD в суммарных потерях DALY.

Таблица 7

Величина потерь здоровья мужчин и женщин Красноярска из-за ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезней (ЦВБ) и болезней системы кровообращения в целом (БСК), единицы DALY

Заболеваемость определяет 46,8% потерь здоровья мужчин, обусловленных ишемической болезнью сердца, 70,3% потерь, обусловленных цереброваскулярными болезнями и 74,5% потерь, обусловленных болезнями системы кровообращения в целом. В потерях женского здоровья заболеваемость определяет 55,8% потерь, обусловленных ишемической болезнью сердца, 76,2% потерь, обусловленных цереброваскулярными болезнями и 83,7% потерь, обусловленных всеми болезнями системы кровообращения.

В структуре потерь DALY от всех болезней системы кровообращения на долю ишемической болезни сердца приходится 30,9% у мужчин и 33,6% у женщин, на долю цереброваскулярных болезней - 22,4% и 22,5% соответственно.

Таким образом, на основе базы данных территориального фонда обязательного медицинского страхования можно оценивать потери здоровья населения из-за болезней системы кровообращения с использованием адаптированной методики расчета DALY.

Выводы

Для оценки бремени болезней российского населения целесообразно использовать адаптированную методику расчета DALY, в которой: константы функции «ценности года здоровой жизни» С = 0,10 и β = 0,03; зависящий от возраста коэффициент модуляции ценности года здоровой жизни К = 0,104; коэффициент дисконтирования r = 0,03; таблица дожития соответствует продолжительности жизни 80 лет для мужчин и 87 лет для женщин.

Алгоритм расчета бремени сердечно-сосудистых болезней вследствие нарушений здоровья, не приводящих к смертельному исходу, не одинаков для разных заболеваний и их групп. Следует использовать зависящие от возраста показатели степени потери здоровья, обусловленной болезнями системы кровообращения в целом (от 0,199 до 0,292 у мужчин и от 0,198 до 0,292 у женщин), ишемической болезнью сердца (от 0,118 до 0,216 у мужчин и от 0,111 до 0,210 у женщин), стенокардией (0,108 – 0,207), острым инфарктом миокарда у мужчин (0,405 – 0,477) и гипертонической болезнью у женщин (0,201 – 0,3). Для цереброваскулярных заболеваний, воспалительных заболеваний сердца, застойной сердечной недостаточности и ревматической болезни сердца можно использовать не зависящие от возраста показатели степени потери здоровья.

Анализ потерь YLD показал, что с позиций увеличения периода трудоспособности необходимо усилить оздоровительную работу с населением для возможности снижения избыточных потерь от болезней системы кровообращения в возрасте 55-59 лет. Следует также улучшить методы оказания медицинской помощи пациентам с гипертонической болезнью, особое внимание уделив профилактическим мероприятиям среди юношей.

Список литературы

1. Артюхов И.П., Шульмин А.В., Добрецова Е.А., Козлов В.В., Аршукова И.Л. Использование показателя DALY для оценки медико-демографических потерь населения г. Красноярска от смертности, обусловленной хронической обструктивной болезнью легких. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2013;34(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/527/30/lang,ru/ (Дата обращения 30 января 2015).
2. Вагин В.А. Капитоненко Н.А., Тропак Т.И. Стоимость «груза болезней» работников плавсостава. Альманах современной науки и образования. Тамбов: Грамота; 2008;12(5):28-31.
3. Добрецова Е.А., Шульмин А.В., Козлов В.В., Аршукова И.Л. Медико-демографические потери населения Красноярского края от хронической обструктивной болезни легких. Медицина и образование в Сибири [Электронный научный журнал] 2012;(3). URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=730 (Дата обращения 30 января 2015).
4. Ермаков С.П., Царьков А.О., Антонюк В.В. Оценка тенденций и общая характеристика показателей глобального бремени болезней Российского населения за 1965-2002 гг. (предварительные результаты). Москва: ЦНИИОИЗ, ИСПИ РАН; 2004. 96 с.
5. Ермаков С.П., Черковец М.В. Прогнозы социально-экономических и демографических потерь в годах здоровой жизни. [Интернет] 16 августа 2013. URL: http://knu.znate.ru/docs/index-559583.html (Дата обращения 13 ноября 2014).
6. Зуков Р.А., Дыхно Ю.А., Шульмин А.В., Козлов В.В. Оценка медико-демографических потерь населения Красноярского края от смертности, обусловленной раком почки. Сибирский онкологический журнал 2013;60(6):20-25.
7. Корчагин В.П., Нарожная В.Л. Определение экономического ущерба от медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (людские потери). Методические рекомендации. Москва: ВЦМК «Защита»; 1999. 45 с.
8. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. Москва: ПЕР СЭ, 2002. 192 с.
9. Морев М.В. Любов Е.Б. Социально-экономического ущерба вследствие смертности населения от самоубийств. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз 2011;18(6):119-130.
10. Мосейко Е.Е. Оценка социальных и экономических потерь российского общества вследствие низкого уровня накопления капитала здоровья: методика QALY/DALY. Управление экономическими системами [Электронный научный журнал] 2013;(5). URL: http://uecs.ru/economika-truda/item/2158--qalydaly (Дата обращения 30 января 2015).
11. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика 2011;10(6) Приложение 2: 1–64.
12. Об организации в Российской Федерации системы федеральных статистических наблюдений по социально-демографическим проблемам и мониторинга экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения: Постановление Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 г. N 946. Пункт 5. Российская газета. Федеральный выпуск №5356 8 декабря 2010; URL: http://www.rg.ru/2010/12/08/polozhenie-dok.html (Дата обращения 30 января 2015).
13. Ростом Г.Р. Адаптированный для субъектов РФ счет показателя утраченных лет здоровой жизни. Вопросы статистики 2013; (10):36-40.
14. Рыбаковский Л.Л. Практическая демография DOC. Москва: ЦСИ: 2005. 199 с.
15. Табакаев М.В., Шаповалова Э.Б., Максимов С.А., Артамонова Г.В. Потеря здоровья населения города Кемерова от инфаркта миокарда за 2006–2012 гг. по индексу DALY. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 2014; (1);21-25.
16. Царьков А.О. Методологические вопросы анализа бремени болезней населения России: дис. ... канд. экон. наук. Москва; 2004. 211 c.
17. Analysing mortality levels and causes-of-death (ANACoD). [Online]. 17 October 2014 [cited 2015 Jen 21]; Available from: http://www.who.int/healthinfo/anacod/en/
18. Bikbov B, Perico N, Remuzzi G. Mortality landscape in the Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study. Eur J Intern Med. 2014;25(1):1-5.
19. Fox-Rushby JA, Hanson K. Calculating and presenting disability adjusted life years (DALYs) in cost-effectiveness analysis. Health policy and Planning 2001;16(3):326- 331.
20. Life tables by country Japan. Global Health Observatory Data Repository. [Online]. 2014 [cited 2014 Oct 3]; Available from: http://apps.who.int/gho/data/?theme=main&vid=60820
21. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL, editors. Global Burden of Disease and Risk Factors. World Bank: Oxford University Press USA; 2006. 552 p.
22. Murray CJL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability – adjusted life years. Global comparative assessments in the health sector. Geneva: WHO. 1994. P. 3-19.
23. Murray CJL, Lopez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. WHO Bulletin OMS 1994;72:495-509.
24. Murray CJL. Lopez AD. Estimating Causes of Death: New Methods and Global and Regional Applications for 1990. In: Murray CJL and Lopez AD, editors. The Global Burden of Disease. Vol. 1 of Global Burden of Disease and Injury Series. Cambridge. MA: Harvard University Press. 1996. P. 117–200.
25. Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, Lim S, Lozano R, Michaud C, Naghavi M et al. GBD 2010: a multi-investigator collaboration for global comparative descriptive epidemiology. The Lancet 2012;380(9859):2055–2058.
26. Naghavi M, Murray CJL, Lopez AD, Vos T, Wang H, Lozano R, Achoki T at al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015;385(9963):117–171.
27. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin M, Ferlay J, Mathers C, Forman D, Bray F. Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet 2012;380(9856):1840 – 1850.
28. Sudhir A, Jonson K. Disability Adjusted Life Year: A Critical Review. Journal of Health Economics 1997;6(16):685-702.
29. World health report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization; 2002.
30. World health report 2004: Changing history. Geneva: World Health Organization; 2004.

References

1. Artyukhov I.P., Shul'min A.V., Dobretsova E.A., Kozlov V.V., Arshukova I.L. Ispol'zovanie pokazatelya DALY dlya otsenki mediko-demograficheskikh poter' naseleniya g. Krasnoyarska ot smertnosti, obuslovlennoy khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh. [Assessment of health and demographic population losses caused by mortality from chronic obstructive pulmonary disease with using DALY indicator in Krasnoyarsk] Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2015 Jan 30]; 34(6). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/blogcategory/20/53/lang,ru/content/view/504/30/lang,ru/http://vestnik.mednet.ru/content/view/527/30/lang,ru/ (in Russian).
2. Vagin V.A. Kapitonenko N.A., Tropak T.I. Stoimost' «gruza bolezney» rabotnikov plavsostava. [The cost of "burden of disease" of crew ships workers]. Al'manakh sovremennoy nauki i obrazovaniya Tambov: Gramota; 2008;12(5):28-31. (in Russian).
3. Dobretsova E.A., Shul'min A.V., Kozlov V.V., Arshukova I.L. Mediko-demograficheskie poteri naseleniya Krasnoyarskogo kraya ot khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh. [Health and demographic losses due to chronic obstructive pulmonary disease in Krasnoyarsk territory]. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [serial online] 2012 [cited 2015 Jan 30];(3). Available from: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=730 (in Russian).
4. Ermakov S.P., Tsar'kov A.O., Antonyuk V.V. Otsenka tendentsiy i obshchaya kharakteristika pokazateley global'nogo bremeni bolezney Rossiyskogo naseleniya za 1965-2002 gg. (predvaritel'nye rezul'taty). [Assessment of tendencies and general characteristics of the global disease burden of Russian population in 1965-2002. (Preliminary results)]. Moscow: TsNIIOIZ, ISPI RAN; 2004. 96 p. (in Russian).
5. Ermakov S.P., Cherkovets M.V. Prognozy sotsial'no-ekonomicheskikh i demograficheskikh poter' v godakh zdorovoy zhizni. [Prediction of socioeconomic and demographic losses in years of a healthy life]. [Online] 2013 Aug 16. [cited 2014 Nov 13]. Available from: http://knu.znate.ru/docs/index-559583.html (in Russian).
6. Zukov R.A., Dykhno Yu.A., Shul'min A.V., Kozlov V.V. Otsenka mediko-demograficheskikh poter' naseleniya Krasnoyarskogo kraya ot smertnosti, obuslovlennoy rakom pochki. [Assessment of health and demographic population losses due to mortality from kidney cancer in Krasnoyarsk territory]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2013;60(6):20-25. (in Russian).
7. Korchagin V.P., Narozhnaya V.L. Opredelenie ekonomicheskogo ushcherba ot mediko-sanitarnykh posledstviy chrezvychaynykh situatsiy (lyudskie poteri). Metodicheskie rekomendatsii. [Definition of economic damage from the health consequences of emergencies (loss of human life). Guidelines]. Moscow: VTsMK «Zashchita»;; 1999. 45 p. (in Russian).
8. Maksimova T.M. Sovremennoe sostoyanie, tendentsii i perspektivnye otsenki zdorov'ya naseleniya. [Current state, tendencies and projections for population health]. Moscow: PER SE, 2002. 192 p. (in Russian).
9. Morev M.V. Lyubov E.B. Sotsial'no-ekonomicheskiy ushcherb vsledstvie smertnosti naseleniya ot samoubiystv. [Socioeconomic damage due to mortality from suicide]. Ekonomicheskie i sotsial'nye peremeny: fakty, tendentsii, prognoz 2011;18(6):119-130. (in Russian).
10. Moseyko E.E. Otsenka sotsial'nykh i ekonomicheskikh poter' rossiyskogo obshchestva vsledstvie nizkogo urovnya nakopleniya kapitala zdorov'ya: metodika QALY/DALY [Assessment of the social and economic losses due to low level of health capital accumulation in Russian society: methods QALY / DALY]. Upravlenie ekonomicheskimi sistemami [serial online] 2013 [cited 2015 Jan 30];(5). Available from: http://uecs.ru/economika-truda/item/2158--qalydaly (in Russian).
11. Natsional'nye rekomendatsii po kardiovaskulyarnoy profilaktike. [National guidelines for prevention of cardiovascular diseases]. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika 2011;10(6) Suppl. 2: 1–64. (in Russian).
12. Ob organizatsii v Rossiyskoy Federatsii sistemy federal'nykh statisticheskikh nablyudeniy po sotsial'no-demograficheskim problemam i monitoringa ekonomicheskikh poter' ot smertnosti, zabolevaemosti i invalidizatsii naseleniya: [On the organization of federal statistical surveys on the socio-demographic problems and monitoring of economic losses from mortality, morbidity and disability in population in the Russian Federation]. Postanovlenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 27 noyabrya 2010 g. N 946. Art 5. ]. Rossiyskaya gazeta. Federal'nyy vypusk №5356 8 dekabrya 2010 [cited 2015 Jan 30]. Available from:http://www.rg.ru/2010/12/08/polozhenie-dok.html (in Russian).
13. Rostom G.R. Adaptirovannyy dlya sub"ektov RF schet pokazatelya utrachennykh let zdorovoy zhizni [Indicator of lost years of healthy life adapted for the RF subjects]. Voprosy statistiki 2013; (10):36-40. (in Russian).
14. Rybakovskiy L.L. Prakticheskaya demografiya DOC. [Practical demography DOC]. Moscow: TsSI: 2005. 199 p. (in Russian).
15. Tabakaev M.V., Shapovalova E.B., Maksimov S.A., Artamonova G.V. Poterya zdorov'ya naseleniya goroda Kemerova ot infarkta miokarda za 2006–2012 gg. po indeksu DALY. [Population health losses from myocardial infarction by index DALY in Kemerovo for 2006-2012]. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy 2014; (1);21-25. (in Russian).
16. Tsar'kov A.O. Metodologicheskie voprosy analiza bremeni bolezney naseleniya Rossii [Methodological issues in the analysis of the disease burden in Russian population]. Cand.Oec.Sci [dissertation]. Moscow; 2004. 211 p. (in Russian).
17. Analysing mortality levels and causes-of-death (ANACoD). [Online]. 17 October 2014 [cited 2015 Jan 21]; Available from: http://www.who.int/healthinfo/anacod/en/
18. Bikbov B, Perico N, Remuzzi G. Mortality landscape in the Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors Study. Eur J Intern Med. 2014;25(1):1-5.
19. Fox-Rushby JA, Hanson K. Calculating and presenting disability adjusted life years (DALYs) in cost-effectiveness analysis. Health policy and Planning 2001;16(3):326- 331.
20. Life tables by country Japan. Global Health Observatory Data Repository. [Online]. 2014 [cited 2014 Oct 3]; Available from: http://apps.who.int/gho/data/?theme=main&vid=60820
21. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL, editors. Global Burden of Disease and Risk Factors. World Bank: Oxford University Press USA; 2006. 552 p.
22. Murray CJL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability – adjusted life years. Global comparative assessments in the health sector. Geneva: WHO. 1994. P. 3-19.
23. Murray CJL, Lopez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. WHO Bulletin OMS 1994;72:495-509.
24. Murray CJL. Lopez AD. Estimating Causes of Death: New Methods and Global and Regional Applications for 1990. In: Murray CJL and Lopez AD, editors. The Global Burden of Disease. Vol. 1 of Global Burden of Disease and Injury Series. Cambridge. MA: Harvard University Press. 1996. P. 117–200.
25. Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, Lim S, Lozano R, Michaud C, Naghavi M et al. GBD 2010: a multi-investigator collaboration for global comparative descriptive epidemiology. The Lancet 2012;380(9859):2055–2058.
26. Naghavi M, Murray CJL, Lopez AD, Vos T, Wang H, Lozano R, Achoki T at al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet 2015;385(9963):117–171.
27. Soerjomataram I, Lortet-Tieulent J, Parkin M, Ferlay J, Mathers C, Forman D, Bray F. Global burden of cancer in 2008: a systematic analysis of disability-adjusted life-years in 12 world regions. The Lancet 2012;380(9856):1840 – 1850.
28. Sudhir A, Jonson K. Disability Adjusted Life Year: A Critical Review. Journal of Health Economics 1997;6(16):685-702.
29. World health report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization; 2002.
30. World health report 2004: Changing history. Geneva: World Health Organization; 2004.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*