Подольская Е.А.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации
ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»

SPECIFIC FEATURES OF ULTRASOUND DIAGNOSTIC SERVICES IN EXAMINING RECTUM CANCER PATIENTS (EXEMPLIFIED BY KURSK REGION)
Podolskaya E.A.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation
Kursk Regional Clinical Cancer Center, Kursk

Контактная информация: Подольская Елена Анатольевна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Elena Podolskaya, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Цель статьи: выявить особенности работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании больных раком прямой кишки на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры.

Материалы и методы. В исследование включены 204 пациента, поставленные на онкологический учёт в Курском областном клиническом онкологическом диспансере в 2010 - 2013 гг. с диагнозом рак прямой кишки. Проанализированы протоколы ультразвуковых исследований данных больных в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS «STATISTICS 20.0». Для определения связи между переменными составлены таблицы сопряженности. В качестве критерия связи использовался кси-квадрат Пирсона, оценивалась его асимптоматическая двусторонняя значимость.

Результаты. Выявлены недостатки работы медицинских учреждений первичного звена Курской области по обследованию больных раком прямой кишки, нерациональное использование ресурсов специализированных учреждений.

До начала лечения 74% (151) пациентов с раком прямой кишки ультразвуковое исследование выполнялось в условиях онкологического диспансера. Больных с неполным объёмом обследованием достоверно больше (31,6% - 43 случая) среди жителей районов Курской области (p<0,001). Расхождения результатов ультразвуковых исследований с клиническим диагнозом чаще встречались у пациентов с наличием метастазов в лимфоузлы (когда N>0). Трансректальное ультразвуковое исследование выполнялось только в онкологическом диспансере, сосуды ног исследовались в Курской областной клинической больнице и в онкологическом диспансере (на этапе стационарного лечения). В исследуемой группе пациентов 13,3% (27) проходили ультразвуковые исследования в частных фирмах. Симптом поражения полого органа был описан в 10,3% (21) случаев. При проведении статистических расчётов выявлено, что данный симптом чаще (р<0,05) выявлялся при выполнении ультразвуковых исследований в областных специализированных лечебных учреждениях.

Предложены пути устранения обнаруженных недостатков внедрением новых программ тематического усовершенствования, разработаны направления дальнейшего изучения проблемы.

Ключевые слова: рак прямой кишки; ультразвуковая диагностика; онкологическая помощь; симптом поражения полого органа; трансректальное ультразвуковое исследование.

Abstract. The purpose of the article was to identify specific features of the ultrasonic diagnostic services in Kursk and districts of the Kursk region in examining rectum cancer patient at primary check-up, specialized treatment, follow-up, as well as to analyze application for care to commercial facilities by this group of patients.

Methods. The study covers 204 rectum cancer patients, registered at the Kursk Regional Clinical Cancer Center in 2010 – 2013. Ultrasound examination reports of those patients at different facilities of the Kursk region at all stages of diagnostics, treatment and follow-up were analyzed. Statistical processing of the received data is performed with SPSS «STATISTICS 20.0» program. Cross-tables were created to identify dependence between variables. Pearson Chi-square test was used; its asymptotic bilateral significance was evaluated.

Results. The study identified insufficient activities of the primary care facilities of the Kursk region aimed at examination of rectum cancer patients and irrational resource utilization at inpatient facilities.

Prior to treatment, ultrasound diagnostics in 74 % (151) of rectum cancer patients was performed at the Cancer Center. The share of patients with incomplete examination is reliably higher among districts of the Kursk region (31.6 % - 43 cases) (p <0.001). Difference between results of the ultrasound examination and clinical diagnosis was more often observed in patients with metastases to lymph nodes (when N> 0). Transrectal ultrasound was performed at the Cancer Center only, legs vessels were examined at the Kursk Regional Clinical Hospital and the Cancer Center (at admission).

13.3% (27) of patients from the group under study had their ultrasound performed at commercial facilities. Hollow organ symptom was diagnosed in 10.3 % (21) cases. Statistical calculations showed that this symptom (р <0.05) was more often diagnosed by ultrasound test at the regional specialized health facilities.

The author offered ways to bridge the identified gaps through implementation of new thematic trainings of specialists as well as developed areas for further investigations.

Keywords: rectum cancer; ultrasonic diagnostics; cancer care; hollow organ symptom; transrectal ultrasound

Распространенность злокачественных новообразований прямой кишки в России неуклонно растёт. Так, в 2010 г. ; заболеваемость была 84,5 случаев на 100 000 населения, а 2013 г. – достигла 93,6 человек на 100 000 населения [8].

В настоящее время ультразвуковые исследования (УЗИ) используются на всех этапах диагностики и лечения больных раком прямой кишки. Это связано с высокой информативностью, экономичностью, неинвазивностью метода, возможностью повторного его проведения [2-4]. Одновременно, обследование больных с раком прямой кишки выходит за рамки рутинной работы специалиста ультразвуковой диагностики (УЗД) первичного звена. Так, согласно приказу № 1196н МЗ РФ от 20.12.2012 «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки I - IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)», ультразвуковое исследование показано при всех стадиях рака прямой кишки в следующем объёме: комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, ультразвуковое исследование прямой кишки (трансректальное) [6]. Таким образом, уровень требований к диагностике и к специалисту, например, районной больницы, чрезвычайно высокий, что не всегда соответствует действительному.

Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 N915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", задачей отделения ультразвуковой диагностики (УЗД) онкологического диспансера является: проведение уточняющей диагностики злокачественных новообразований, осуществление мониторинга и оценки эффективности проведенного лечения [5]. Таким образом, законодательно, выделен специализированный этап ультразвукового обследования больных раком прямой кишки. Это обусловлено комплексным подходом в лечении, широким применением высокотехнологичной помощи, в том числе под ультразвуковой навигацией, требованиями узкоспециализированных знаний и навыков от врача ультразвуковой диагностики онкологического диспансера.

При изучении фактического состояния проблемы обращает на себя внимание то, что в онкологический диспансер чаще всего направляются необследованные пациенты, больные с неполным или малоинформативным обследованием. Из-за такой ситуации врачи УЗД онкологических диспансеров загружаются рутинной диагностической работой: выполнением стандарта первичной медико-санитарной помощи, дообследованием, пересмотрами (из-за недоверия онкологов данным УЗИ первичного звена) как на амбулаторном этапе, так и при поступлении в профильные отделения стационара.

В тоже время, работа врачей УЗД регламентируется действующим приказом Минздрава РСФСР от 02.08.91 № 132 «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ» [7], согласно которому при 6,5 часовом рабочем дне норма нагрузки на врача ультразвуковой диагностики - 33 условные единицы. Из-за этого факта врачи УЗД специализированных учреждений либо значительно перерабатывают, либо создаются очереди, затягивающие диагностический период. В такой ситуации специалисты УЗД лишены возможности творческого подхода к работе, освоения новых технологий.

Цель исследования: выявить особенности работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании больных раком прямой кишки на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры.

Материалы и методы. В исследование включены 204 пациента, поставленные на онкологический учёт в Курском областном клиническом онкологическом диспансере (КОКОД) в 2010 - 2013 гг. с диагнозом рак прямой кишки: 48% (98 человек) составили мужчины и 52% (106 человек) - женщины. Возраст больных варьировал от 25 до 87 (медиана – 68 лет). По месту жительства пациенты разделены следующим образом: г. Курск – 33,5% (68 человек) и 66,5% (136 человек) - жители 28 районов Курской области. Распределение пациентов по месту жительства представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных раком прямой кишки в Курской области

Установленные стадии заболевания в исследуемой группе пациентов с новообразованиями прямой кишки: первая стадия была установлена в 11,3% (23 случая), вторая – у 16,2% (33 случая), третья – у 50,0% (102 случая), четвёртая – у 22,5% (46 случаев) больных.

Анализируемая группа пациентов получила следующее лечение: хирургическое – 27,5% (56), комбинированное – 11,7% (24), комплексное – 24,5% (50), симптоматическое – 24,0% (49), паллиативное – 12,3% (25) больных.

Проанализированы протоколы УЗИ в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения. Зафиксировано количество и качество ультразвуковых исследований, проводились сопоставления данных УЗИ с данными других методов визуализации (компьютерной томографии, магниторезонансной томографии и др.), операционными данными и окончательным диагнозом. Произведена оценка протоколов исследований, соответствия объёмов ультразвукового обследования действующим стандартам. Отдельно изучены обращения пациентов в частные медицинские центры.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS «STATISTICS 20.0». Для определения связи между переменными составлены таблицы сопряженности. В качестве критерия связи использовался кси-квадрат Пирсона, оценивалась его асимптоматическая двусторонняя значимость [1].

Результаты. При анализе учреждений проведения первого ультразвукового исследования 68 больных раком прямой кишки г. Курска получены следующие результаты (табл.2). По месту прикрепления УЗИ получили 41,2% (28) больных, в условиях ургентной службы - 5,9% (4), в коммерческих структурах – 7,4% (5), в онкологическом диспансере (амбулаторно) - 14,7% (10), в онкологическом диспансере (стационарно) - 14,7% (10), в Курской областной клинической больнице (КОКБ) - 14,7% (10), прочее – 1,5% (1) случаев.

В группе пациентов районов области (136 человек) учреждения проведения первого ультразвукового исследования расположились следующим образом (табл.2): по месту прикрепления - 44,1% (60) случаев, в условиях ургентной службы - 3% (4), в коммерческих структурах – 5,1% (7), в онкологическом диспансере (амбулаторно) - 11% (15), в онкологическом диспансере (стационарно) - 10,3% (14), в Курской областной клинической больнице (КОКБ) - 20,5% (28), в прочих – 6% (8) случаев.

Таким образом, у 44,1% (30 пациентов) больных, проживающих в областном центре и у 52,9% (72 человека) жителей районов области, первичное обследование проводилось в областных специализированных учреждениях, минуя поликлиники по месту жительства и центральные районные больницы (ЦРБ).

Таблица 2

Учреждения проведения первичного ультразвукового исследования больных раком прямой кишки.

При анализе качества первичного УЗИ жителей г.Курска выявлено (табл.3), что у 91,2% (62) пациентов объём обследования брюшной полости соответствовал рекомендуемому, а осмотр органов малого таза (ТВУЗИ и/или трансабдоминальное УЗИ) был выполнен только у 14,7% (10) больных. При оценке качества протоколов УЗИ, 2,9%(2) описаний были неудовлетворительного качества (нечитаемые, малоинформативные). Из городских пациентов, больных раком прямой кишки, включённых в исследование, 64 % (32) – пересматривались в стенах КОКОД: в 12,5% (4) случаев осмотр носил детализирующий, а в 87,5% (28) – полный (комплексный) характер. При анализе информативности УЗИ в 15,6% (5) случаев выявлены расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера. При сопоставлении результатов УЗИ с клиническим диагнозом, в 22,1% (15) случаев выявлены расхождения.

Таблица 3

Качество первичного ультразвукового исследования больных раком прямой кишки.

При анализе качества первичного УЗИ районных больных (табл.3) установлено, что у 68,4% (93) пациентов объём обследования брюшной полости соответствовал рекомендуемому, а осмотр органов малого таза (трансвагинальное и/или трансабдоминальное УЗИ) был выполнен только у 8,1% (11) больных. При проведении статистической обработки установлено, что среди пациентов с неполным обследованием достоверно (p<0,001) больше жителей районов Курской области. При оценке качества протоколов УЗИ, в 7,4% (10) случаев описания были неудовлетворительного качества (нечитаемые, малоинформативные). Из районных пациентов, включённых в исследование, 51,5 % (70) – пересматривалось в стенах КОКОД: в 5,7% (4) случаев осмотр носил детализирующий, а в 94,3% (66) – полный (комплексный) характер. При анализе информативности УЗИ, в 15,7% (11) случаев выявлены расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера. При сопоставлении результатов УЗИ с клиническим диагнозом, в 19,1% (26) случаев выявлены расхождения.

Таким образом, у 74% (151) больных до начала лечения УЗИ (включая первичные УЗИ и пересмотры) выполнялось в онкологическом диспансере.

Анализ места проведения УЗИ городским больным на этапах комплексного или комбинированного лечения (41 пациент) показал следующее: в поликлинике по месту жительства - 17,1% (7), в КОКОД в 75,6% (31); в коммерческих структурах, в КОКБ, прочее – по 2,4% (1) наблюдений.

Районным больным на этапах комплексного или комбинированного лечения (66 пациента) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства - 13,6% (9), в КОКОД в 74,2% (49);в ОКБ – 4,4% (3), в коммерческих структурах – 1,5% (1), прочее – 6,3% (4) наблюдений (рис.1).

Рис. 1. Распределение пациентов по месту проведения УЗИ на этапах специализированного лечения.

После окончания специализированного лечения (рис. 2) пациентам г. Курска III клинической группы (42 пациента) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства – 71,4% (30), в КОКОД в 16,7% (7), в коммерческих структурах – 9,5% (4), прочее –2,4% (1) наблюдений.

Пациентам районов области III клинической группы (54 пациента) выполнялось УЗИ: в поликлинике по месту жительства – 75,9% (41), в КОКОД в 11,1% (6), в коммерческих структурах – 7,4% (4), прочее –5,6% (3) наблюдений (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по месту проведения УЗИ после окончания специализированного лечения.

Статистически достоверных различий между районными и городскими исследованиями по информативности УЗИ не выявлено. Однако, интересным и статистически достоверным (р< 0,001)оказался тот факт, что расхождения результатов УЗИ чаще встречались у пациентов с наличием метастазов в лимфоузлы (когда N>0). Это подтверждает и наличие связи между информативностью УЗИ и стадией опухолевого процесса (р<0,05): количество случаев расхождения с диагнозом достоверно больше среди пациентов, которым установлена запущенная стадия опухолевого процесса. Таким образом, выявление метастатически изменённых лимфоузлов при трансабдоминальном УЗИ в исследуемой группе низкое.

Интересным оказался тот факт, что ТРУЗИ выполнялось только в КОКОД (на этапе стационарного лечения) 10,3% (21) пациентов, 17 из которых проводились предоперационные курсы ДГТ, а ТРУЗИ использовалось для оценки динамики лучевого лечения. Сосуды ног обследовались в КОКБ и в КОКОД на дооперационном этапе 6 пациентам.

Определенный интерес представило исследование выявления так называемого симптома поражения полого органа (СППО) при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании. В протоколах УЗИ СППО был описан в 10,3% (21) случаев. При проведении статистических расчётов СППО (трансабдоминально) чаще (р < 0,05) выявляется при выполнении УЗИ в областных специализированных лечебных учреждениях (КОКБ и в КОКОД).

Отдельно изучалась обращаемость пациентов в коммерческие медицинские учреждения. Так, из 204 пациентов 13,3% (27) человек проходили УЗИ в частных фирмах: однократно – 17 человек, 2-3 обращения – 7 , более трёх – 3 больных. Обращает на себя внимание то, что в 44,4% (12) случаев платная помощь оказывалась жителям г. Курска, в 56,6% (15) – больным из районов области. Коммерческими услугами пользовались 44,4% (12) пациентов при выполнении первичного УЗИ, 7,5% (2) больных – при проведении химиотерапевтического лечения, 48,1% (13) – после проведённого специализированного лечения (III КГ). При проведении статистических расчётов, не выявлено достоверной разницы по обращению в коммерческие клиники между районными и курскими пациентами.

Заключение.

Наше исследование показало, что в службах УЗД ЛПУ первичного звена стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки выполняется не полностью, что является причиной перегрузки службы ультразвуковой диагностики Курского областного клинического онкологического диспансера (до начала лечения 74% (151) пациентов выполнялось УЗИ в условиях онкологического диспансера). В исследуемой группе 13,3% (27) пациентов проходили УЗИ в частных фирмах, минуя ЛПУ первичного звена. Такие специфические исследования, как ТРУЗИ и УЗИ сосудов нижних конечностей, выявление СППО выполнялось только в специализированных лечебных учреждениях.

Таким образом, необходимо:

• - проанализировать оснащение ультразвуковыми сканерами, укомплектованность врачами УЗД, образование и опыт работы врачей УЗД районных ЛПУ;
• - разработать и внедрить программу тематического усовершенствования для специалистов ультразвуковой диагностики первичного звена по обследованию онкологических больных (включая обучение ТРУЗИ, УЗИ сосудов ног, выявления СППО, диагностике лимфогенного метастазирования, мониторингу опухолевого процесса на фоне специализированного лечения, выявлению рецидивов);
• - разработать и внедрить программу тематического усовершенствования для районных онкологов по роли лучевых методов в оказании помощи онкологическим больным всех клинических групп.

Список литературы.

1. Ахим Бююль, Питер Цефель. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. Москва: ДиаСофт; 2005. 608 с.
2. Митина Л.А. Возможности ультразвукового исследования при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. Российский онкологический журнал 2008; (5): 40-45.
3. Митина Л.А., Казакевич В.И., Вашакмадзе Л.А, Сидоров Д.В., Хомяков В.М., Фокеева В.В. Ультразвуковое исследование внутриполостным датчиком при местно-распространенном раке прямой кишки. Колопроктология 2004; 7 (1): 11-15.
4. Митина Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая диагностика опухолей пищеварительного тракта. Москва: Триумф; 2010. 304 с.
5. Об утверждении "Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология": приказ Минздрава России от 15.11.2012 N915н. [Интернет]. URL: http://www.gov.cap.ru/UserFiles/orgs/Grvid_11/oncologiya.pdf (Дата обращения 23.10.2014)
6. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению): приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1196н. [Интернет]. URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/5953-standart-ot-4-fevralya-2013-g (Дата обращения 23.10.2014)
7. О совершенствовании службы лучевой диагностики: приказ Минздрава РСФСР от 02.08.91 № 132. [Интернет]. URL: http:// www.rasudm.org/information/docs.htm (Дата обращения 23.10.2014)
8. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, редакторы. Москва: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2014. 235 с.
9. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология. Москва: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 560 с.

References.

1. Ahim Buhl, Peter Zofel. SPSS: iskusstvo obrabotki informatsii. Analiz statisticheskikh dannykh i vosstanovlenie skrytykh zakonomernostey [SPSS: the art of information processing. Analysis of statistical data and restoration of hidden regularities]. Moscow. DiaSoft, 2005. 608 p. (In Russian).
2. Mitina L.A. Vozmozhnosti ul'trazvukovogo issledovaniya pri opukholevom porazhenii zheludochno-kishechnogo trakta [The possibilities of ultrasound examination in tumor lesions of the gastrointestinal tract]. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal 2008; (5): 40-45. (In Russian).
3. Mitina L.A., Kazakevich V.I., Vashakmadze L.A, Sidorov D.V., Khomyakov V.M., Fokeeva V.V. Ul'trazvukovoe issledovanie vnutripolostnym datchikom pri mestno-rasprostranennom rake pryamoy kishki [Ultrasound examination by intracavitary probe in locally advanced rectal cancer]. Koloproktologiya 2004; 7(1):11-15. (In Russian).
4. Mitina L.A., Kazakevich V.I., Stepanov S.O. Ul'trazvukovaya diagnostika opukholey pishchevaritel'nogo trakta [Ultrasound diagnostics of tumors of the digestive tract]. Moscow. Triumf, 2010. 304 p. (In Russian).
5. Ob utverzhdenii "Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi naseleniyu po profilyu "onkologiya" [About statement of the order of medical care provision in the profile "oncology"]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 15.11.2012, №915n. [Online] [cited 2014 Oct 23]. Available from: http://www.gov.cap.ru/UserFiles/orgs/Grvid_11/oncologiya.pdf (In Russian).
6. Ob utverzhdenii standarta pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoshchi pri zlokachestvennykh novoobrazovaniyakh pryamoy kishki I-IV stadii (obsledovanie v tselyakh ustanovleniya diagnoza zabolevaniya i podgotovki k protivoopukholevomu lecheniyu) [About the statement of the standard of primary health care in malignant tumors of the rectum I - IV stage (a survey to establish the diagnosis of the disease and preparing for cancer treatment)]. Prikaz Minzdrava RF ot 20.12.2012 № 1196n . [Online] [cited 2014 Oct 23]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/documents/5953-standart-ot-4-fevralya-2013-g (In Russian).
7. O sovershenstvovanii sluzhby luchevoy diagnostiki [About the improvement of radiological diagnostics service]. Prikaz Minzdrava RSFSR ot 02.08.91 № 132. [Online] [cited 2014 Oct 23]. Available from: http:// www.rasudm.org/information/docs.htm (In Russian).
8. Sostoyanie onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2013 godu [The state of cancer care in Russia in 2013]. A.D. Caprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova, editors. Moscow. FGBU «MNIOI im. P.A. Gertsena» Minzdrava Rossii. 2014. 235 p. (In Russian).
9. Chissov V.I., Dar'yalova S.L. Onkologiya [Oncology]. Moscow: "GEOTAR Media" 2007. 560 p. (In Russian).

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*