Стасевич Н.Ю¹., Смыслов И.Н²., Немсцверидзе Э.Я².
¹ ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва
² ФГУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва

ORGANIZATIONAL FRAMEWORK FOR GERIATRIC CARE IMPROVEMENT IN HEALTH FACILITIES OF DIFFERENT TYPES OF OWNERSHIP
Stasevich N. Yu., Smyslov I. N., Nemstsveridze E. Ya.
¹ Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
² All-Russia Research Institute of Railway Hygiene, Moscow

Контактная информация: Стасевич Наталья Юрьевна (ответственный за переписку), e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Natalya Stasevich, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность. Экономические изменения, наблюдаемые в последние десятилетия в Российской Федерации, существенно повлияли на степень государственной поддержки социальной сферы и системы здравоохранения. В условиях преодоления экономического кризиса государство предпринимает все возможные усилия для сохранения стабильности системы оказания медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста. В этой связи разработка мероприятий по совершенствованию организации медико-социальной помощи пациентам старших возрастов в контексте особенностей организации помощи лицам пожилого возраста в государственных и частных учреждениях является чрезвычайно актуальной и своевременной.

Цель работы: обосновать необходимость совершенствования организации медико-социальной помощи лицам пожилого возраста в государственных и частных лечебно-профилактических учреждениях (на примере пациентов с синдромом).

Методы проведения: При описании результатов исследования использованы обобщенные характеристики совокупности. Для оценки достоверности обобщенных характеристик использованы средняя ошибка средней арифметической (для количественно выраженных признаков); средняя ошибка относительного показателя (для атрибутивных признаков).

Результаты работы. При изучении дефектов ведения пациентов пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях было выявлено, что дефекты анамнеза, отсутствие полного описания жалоб в государственных поликлиниках составляли 2,4+0,2%, в частных 2,5+0,1%.

Анализ удовлетворенности пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, сервисной составляющей амбулаторно-поликлинической помощи в государственных медицинских учреждениях показал высокую степень сопряженности с адекватностью и эффективностью. При этом из 404 пожилых пациентов 160 (39.6%) были полностью удовлетворены медицинской помощью, 181 (44,8%) – частично удовлетворены и 63 (15,6%) – не удовлетворены.

Анализ удовлетворенности пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, амбулаторно-поликлинической помощью, оказываемой в частных медицинских учреждениях, показал высокую степень сопряженности с адекватностью и эффективностью.

При сравнении удовлетворенностью сервисной составляющей медицинской помощью, как в государственных учреждениях, так и частных, пожилые пациенты особо обращали внимание на характер и продолжительность первичного осмотра, на характер беседы врача с пациентом при первичном осмотре. Кроме этого в государственных учреждениях пациенты пожилого возраста также обращали внимание на характер заключительной беседы.

Выводы. Установлено, что пути развития и интеграции государственных и частных учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая интегрирует методы лечения, профилактики и реабилитации, проводимые в учреждениях разной формы собственности, в единые медицинские технологии, обладающие высокой популяционной эффективностью.

Ключевые слова: гериатрическая помощь; государственные медицинские организации; частные медицинские организации; совершенствование.

Abstract. Background. Economic changes taking place in the Russian Federation over the last decades had a significant impact on the level of governmental support of the social services and healthcare system.

Overcoming the economic crisis, the government undertakes all possible efforts to ensure sustainability of medical and social care delivery to the elderly and senile.

Therefore, elaboration of measures on improving organization of medical and social care delivery to the elderly in state and private facilities is crucial and timely.

The purpose of the study is to substantiate the necessity of organizational improvement of medical and social care delivery to the elderly in state and private health care facilities (exemplified by patients with hypokinesia).

Methods. The authors used sample integrated characteristics to describe the study results. The authors also used mean error of arithmetic average (for quantitative parameters) and mean error of relative index (for attributive parameters) to estimate reliability of the integrated characteristics

Results. Defect analysis of care delivery to the elderly in state and private facilities showed that defects in case history, lack of complete description of complaints in state polyclinics added up to 2.4+0.2%, and in private facilities - 2.5+0.1%.

Analysis of satisfaction of the elderly patients suffering from acute chronic diseases and attacks of chronic diseases of different body systems with services provided on the outpatient basis in state facilities showed high association with adequacy and efficiency.

160 (39.6%) out of 404 elderly patients were fully satisfied with medical care; 181 (44.8%) – partly satisfied and 63 (15.6%) were not satisfied.

Analysis of satisfaction of the elderly patients suffering from acute chronic diseases and attacks of chronic diseases of different body systems with services provided on the outpatient basis in private facilities showed high association with adequacy and efficiency

Comparison of satisfaction with services provided in both state and private facilities showed that the elderly patients paid a special attention to the format and duration of the primary examination and how the doctor communicated with the patient during the first encounter. In state facilities, the elderly patients also paid attention to the format of the final conversation.

Conclusions. The study shows that options to further develop and integrate state and private health care facilities in terms of care delivery to the elderly include development of a unified system of treatment and rehabilitation activities. This system should integrate methods of treatment, prevention and rehabilitation provided by facilities of different types of ownership into unified medical technologies with high population impact.

Keywords: geriatric care; state medical facilities; private medical facilities; improvement.

Введение. Экономические изменения, наблюдаемые в последние десятилетия в Российской Федерации, существенно повлияли на степень государственной поддержки социальной сферы и системы здравоохранения. В условиях преодоления экономического кризиса государство предпринимает все возможные усилия для сохранения стабильности системы оказания медицинской и социальной помощи людям пожилого и старческого возраста [1,2,3,4,5]. В то же время предоставление социальных гарантий в прежних размерах не представляется возможным. C одной стороны, государство делегирует ряд полномочий регионам и муниципальным образованиям; в то же время, официально разделяя государственную и муниципальную собственность, с точки зрения права на собственность и на ведение хозяйственной деятельности учреждения здравоохранения этих видов собственности остаются идентичными и по своей сути представляют государственные учреждения. Одновременно в обществе наблюдаются процессы по неуклонному развитию частного (коммерческого) здравоохранения. Более того, формируется довольно значительная доля людей, в т.ч. и старше трудоспособного возраста, готовых и имеющих возможность получать медицинские услуги в этих учреждениях. При этом неизменным должно оставаться обеспечение качества медицинской помощи [6,7,8,9].

Результаты и обсуждение. В работе представлен сравнительный анализ помощи лицам пожилого возраста с синдромом гипомобильности в государственных и частных учреждениях.

Медико-социальная эффективность. Результаты сравнительной характеристики медико-социальной эффективности помощи пациентам с гипомобильностью представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика медико-социальных показателей течения хронических заболеваний у обследованных пациентов с симптомом гипомобильности в течение одного года

* p<0,05 – различия достоверны между группами 2А и 1А, 2Б и 1Б

Динамика качества жизни. Результаты изучения динамики показателей КЖ по шкале SF-36 у больных пожилого и старческого возраста офтальмологического профиля представлены в таблица 2.

Таблица 2

Динамика показателей качества жизни у больных пожилого и старческого возраста с симптомом гипомобильности, проходивших лечение в поликлинике

* p<0,05 по сравнению с уровнем до лечения
** p<0,05 по сравнению между группами 2Б и 1Б после лечения

Сравнительная характеристика дефектов ведения пациентов пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях.

При изучении дефектов ведения пациентов пожилого и старческого возраста в государственных и частных учреждениях было выявлено, что дефекты анамнеза, отсутствие полного описания жалоб в государственных поликлиниках составляли 2,4+0,2%, в частных 2,5+0,1%.

Отсутствие описания динамики симптомов от момента их возникновения в государственных поликлиниках составляли 23,8+1,6%, в частных поликлиниках 15,4+1,3%; перенесенных заболеваний, травм в государственных поликлиниках составляло 6,5+0,3%, в частных поликлиниках - 6,6+0,2%; характера, сроков и результативности мероприятий до настоящего обращения в государственных поликлиниках - 14,2+1,3%, в частных поликлиниках - 28,6+1,4%; оценки общего статуса в государственных поликлиниках составляло 8,2+1,9%, в частных поликлиниках 8,3+0,8%; перечня выявленных патологических изменений в государственных поликлиниках - 1,9+0,1%, в частных поликлиниках - 1,8+0,3%.

Неполная формулировка диагноза в государственных поликлиниках имела место в 26,3+2,8% случаях, в частных поликлиниках 14,5+0,7%. Отсутствие обоснования диагноза встречалось в государственных учреждениях в 12,4+1,6% случаев, в частных - 12,0+0,9%.

Не были приняты меры по уточнению диагноза в государственных учреждениях в 12,2+1,8% случаев, в частных поликлиниках 12,4+0,7%. Отсутствие описания задач при привлечении консультантов в государственных учреждениях было выявлено в 28,5+2,4% случаев, в частных поликлиниках в 14,4+1,3% случаев, р<0,05.

Трудности в решении вопроса о трудоспособности (у работающих пенсионеров), несмотря на наличие признаков временной нетрудоспособности (ВН), в государственных поликлиниках встречались в 2,4+0,1% случаев, в частных поликлиниках - в 6+0,1% случаев, р<0,05.

Необоснованная выдача документа об освобождении от работы в государственных учреждениях имела место быть в 5,5+0,1% случаев, в частных учреждениях в 1,1+0,1% случаев, р<0,05.

Сроки временной нетрудоспособности не соответствовали степени выраженности патологического процесса в государственных поликлиниках в 3,8+0,1% случаев, в частных поликлиниках в 3,9+0,2%, отсутствие выявления признаков инвалидности в государственных поликлиниках встречалось в 9,8+0,4% случаев, в частных поликлиниках 0,6+0,02%, р<0,05. Отсутствие выполнения стандартов амбулаторного обследования и профилактики инвалидности в государственных учреждениях имело место в 9,8+0,4% случаев, в частных учреждениях в 9,5+0,7% случаев.

Характеристика компонентов качества гериатрической помощи в государственных учреждениях

Нами изучено 404 случая оказания гериатрической помощи пожилым пациентам с острыми и обострениями хронических заболеваний.

Анализ экспертной оценки примененных медицинских технологий показал, что только 6,9% (28 случаев) от общего числа изученных было признано отличными, хорошими – 53,1% (215 случаев), удовлетворительными – 30% (121 случай) и неудовлетворительными – 10 % (40 случаев).

При оценке адекватности помощи было выявлено следующее. Из 404 случаев оказания геронтологической помощи пожилым пациентам адекватные технологии были применены в 20,8% случаев (84 наблюдения), частично адекватные – в 60,4% случаев (244 наблюдения) и неадекватные – в 18,8% случаев (76 наблюдений).

При этом нами были выявлены достоверные сопряженности между степенями эффективности и адекватности примененных различных технологий при лечении пожилых больных в поликлинике. Так, отличная эффективность гериатрической помощи была достоверно сопряжена с применением адекватных технологий, хорошая эффективность – с применением адекватных и частично адекватных технологий, удовлетворительная эффективность – с применением частично адекватных технологий, неудовлетворительная эффективность – с применением неадекватных технологий (p<0,05).

Помимо адекватности применения технологий, эффективность геронтологической помощи определялась рядом внешних факторов. В частности, удовлетворительная эффективность помощи была сопряжена с такой позицией как позднее обращение пациента, а неудовлетворительная эффективность – с такими позициями как позднее обращение пациента и несвоевременное направление пациента к т.н. узкоспециализированному врачу другим специалистом (p<0,05).

С учетом значимого вклада адекватности применения медицинских технологий при лечении пожилых пациентов с различной патологией, мы детализировали позиции, определяющие ту или иную степень адекватности. Были выявлены следующие сопряженности (таблица 3).

Анализ удовлетворенности пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, сервисной составляющей амбулаторно-поликлинической помощи показал высокую степень сопряженности с адекватностью и эффективностью. При этом 404 пожилых пациента 160 (42%) были полностью удовлетворены медицинской помощью, 181 (44,8%) – частично удовлетворены и 63 (15,6%) – не удовлетворены.

Удовлетворенность амбулаторно-поликлинической помощью у пожилых пациентов, страдающих острыми и обострениями хронических заболеваний различных органов, формировалась такими составляющими как удовлетворенность характером первичного осмотра, его продолжительностью, удовлетворенность характером беседы с врачом во время первичного осмотра и ее продолжительностью, возможность свободного выбора врача, удовлетворенность продолжительностью и характером беседы с врачом при заключительном осмотре, характером и продолжительностью самого заключительного осмотра, удовлетворенность операцией и ее обезболиванием (в случае малого хирургического вмешательства), удовлетворенность сроками лечения.

Таблица 3

Рейтинг-шкалы характеристик различных степеней адекватности амбулаторно-поликлинической помощи пожилым пациентам с острыми и обострением хронических заболеваний в государственных учреждениях (фрагмент)

* - величина вероятности «p» рассчитана с точностью до 0^-16 при помощи анализа таблиц сопряженности по методу Аптона. На основе этих значений признаки расположены по рейтингу. Если полученное значение вероятности оказывается менее 0,00005, то в описании приводится величина р = 0,0000, т.е. в данной таблице и во всех последующих приводятся только первые (ведущие) после запятой цифры указанного значения.

Пути совершенствования гериатрической помощи в учреждениях разной формы собственности

При проведении исследования нами изучены основные свойства системы оказания геронтологической помощи: эмерджентность, аддитивность, синергичность, мультипликативность, устойчивость, адаптивность, централизованность, обособленность, совместимость.

При изучении эмерджентности было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство системы было оценено экспертами в 5,6+0,3 балла (средний уровень), в частных – в 9,0+0,2 балла (высокий уровень). Эмерджентность в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (p<0,05).

Нами было выявлено, что в государственных учреждениях свойство аддитивности было оценено экспертами в 6,7+0,2 балла (высокий уровень), в частных 8,8+0,1 балла (очень высокий уровень). Аддитивность в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

В государственных учреждениях свойство синергичности было оценено экспертами в 6,3+0,3 балла (высокий уровень), в частных в 6,6+0,2 балла (высокий уровень). Достоверных различий выявлено не было (р>0,05).

При изучении мультипликативности было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство было оценено экспертами в 5,8+0,2 балла (средний уровень), в частных 8,7+0,1 балла (очень высокий уровень). Мультипликативность в частных учреждениях была достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

Свойство устойчивости в государственных учреждениях было оценено экспертами в 6,1+0,2 балла (высокий уровень), в частных 6,6+0,4 (высокий уровень). Достоверных отличий между государственными и коммерческими учреждениями выявлено не было (p>0,05).

При изучении адаптивности было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство было оценено экспертами в 7,3+0,3 балла (высокий уровень), в частных учреждениях в 5,1+0,2 балла (средний уровень). Адаптивность в государственных учреждениях была достоверно выше, чем в частных (р<0,05).

Состояние централизованности в государственных учреждениях было оценено экспертами в 5,8+0,2 балла (средний уровень), в частных 8,8+0,1 балла (очень высокий уровень). Централизованность в частных учреждениях было достоверно выше, чем в государственных (р<0,05).

Обособленность была расценена экспертами в 3,2+0,2 балла (низкий уровень), в частных в 9,1+0,2 (очень высокий уровень). Обособленность частных учреждениях достоверно выше, чем в государственных (р<0,005).

При изучении свойства совместимости было выявлено, что в государственных учреждениях это свойство системы было оценено экспертами в 5,8+0,2 балла (средний уровень), в частных учреждениях в 6,1+0,2 балла (высокий уровень). При изучении совместимости, достоверных отличий не было выявлено (р>0,05).

При проведении исследования нами изучены основные связи в системе оказания гериатрической помощи.

При изучении характера связей по направлению было выявлено, что в государственных учреждениях прямые связи экспертами были оценены в 9,3+0,1 балла (очень сильные), в частных 9,7+0,2 (очень сильные); обратные связи в государственных учреждениях экспертами были оценены в 5,4+0,2 (средние), в частных в 7,3+0,1(сильные). Обратные связи были достоверно выше в частных учреждениях, чем в государственных (р<0,05).

В прямых связях достоверных отличий между государственными и частными не выявлено (p>0,05). При изучении характера связей по иерархии было выявлено, что в государственных учреждениях вертикальные связи экспертами оценены в 7,0+0,2 балла (сильные), в частных 9,0+0,3 (очень сильные); горизонтальные связи в государственных учреждениях экспертами оценены в 7,6+0,1 балла (сильные), в частных в 7,8+0,2 балла (сильные). Вертикальные связи были достоверно сильнее в частных учреждениях, чем в государственных (р<0,05). Характер горизонтальных связей достоверных отличий не имеет (p>0,05).

При изучении характера связей по отношению к рассматриваемой системе было выявлено, что в государственных учреждениях внутренние связи экспертами были оценены в 7,9+0,2 балла (сильные), в частных 8,1+0,7 балла (очень сильные); внешние связи в государственных учреждениях экспертами были оценены в 6,8+0,3 (сильные), в частных учреждениях в 4,0+0,1 балла (средние).

Внешние связи в частных учреждениях были достоверно сильнее, чем в государственных (р<0,05).

Внутренние связи в государственных и частных учреждениях достоверных отличий не имели (p>0,05). При изучении характера связей по взаимности было выявлено, что односторонние связи в государственных учреждениях экспертами были оценены в 6,6+0,4 балла (сильные), в частных учреждениях в 6,5+0,3 балла (сильные); двусторонние связи в государственных учреждениях экспертами оценены в 6,2+0,4 балла (сильные), в частных учреждениях в 6,6+1,0 балла (сильные). Достоверных отличий в государственных и частных учреждениях по характеру односторонних и двусторонних связей не выявлено(p>0,05).

Выводы. В результате выявлено, что пути развития и интеграции государственных и частных учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая интегрирует методы лечения, профилактики и реабилитации, проводимые в учреждениях разной формы собственности, в единые медицинские технологии, обладающие высокой популяционной эффективностью.

Пути развития взаимодействия государственных и частных учреждений здравоохранения в области гериатрической помощи заключаются в формировании единой системы лечебно-реабилитационных мероприятий, которая обеспечивает формирование единых медицинских технологий, при этом доминирующую роль должна играть идеология взаимосочетания лично ориентированных и профилактических ценностей учреждений здравоохранения разной формы собственности. Внедрение интегрированной модели оказания гериатрической помощи на уровне региона позволяет оптимизировать оказание гериатрической помощи за счет регуляции потоков пациентов.

Список литературы

1. Архипова О.В. Обучение как условие успешной адаптации пожилых людей в стационарных условиях: Актуальные проблемы психологического знания 2011; (2): 99-105.
2. Алексеева Г.С., Трифонова Н.Ю., Вирясов А.В., Лившиц С.А. Обоснование организации возраст-ориентированной модели оказания медицинской помощи женщинам пожилого возраста с недержанием мочи: Социальные аспекты здоровья населения. Электронный журнал 2014; (6) http://vestnik.mednet.ru.
3. Дёмин А.В. Функциональные особенности постурального контроля у мужчин пожилого и старческого возраста в зависимости от возрастной самооценки: Врач-аспирант 2011; (2): 172–179.
4. Дёмин А.В. Особенности качества жизни у мужчин 65–89 лет в зависимости от постуральной стабильности и нестабильности: Молодой ученый 2011; (9): 241–244.
5. Криводонова Ю.Е., Денисова О.П. Особенности межличностного взаимодействия слепых и слабовидящих людей: Карельский научный журнал 2014; (3): 29 - 32.
6. Новик А.А.. Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Москва: ИДД «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир»; 2002. 320 с.
7. Попов Е.В. Меры по созданию безбарьерной среды для инвалидов в курской области и оценка их эффективности: Актуальные проблемы социально-гуманитарного и научно-технического знания 2014; (1): 67 - 71.
8. Прощаев, К.И., Ильницкий, А.Н., Коновалов, С.С. Избранные лекции по гериатрии. СПб.: ИД «Прайм-Еврознак»; 2007. 778 с.
9. Тимошенко М.П. Проблемы трудоустройства и профессионального обучения инвалидов в российской федерации: Современное развитие экономических и правовых отношений 2014; (1): 313-321.

References:

1. Arkhipova O.V. Obuchenie kak uslovie uspeshnoy adaptatsii pozhilykh lyudey v statsionarnykh usloviyakh [Training as a condition for successful adaptation of the elderly in inpatient facilities]. Aktual'nye problemy psikhologicheskogo znaniya 2011; (2): 99-105. (In Russian)
2. Alekseeva G.S., Trifonova N.Yu., Viryasov A.V., Livshits S.A. Obosnovanie organizatsii vozrast-orientirovannoy modeli okazaniya meditsinskoy pomoshchi zhenshchinam pozhilogo vozrasta s nederzhaniem mocha [Rationale for organization of age-related model of providing medical care to elderly women with urinary incontinence]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014; (6). Available from: http://vestnik.mednet.ru. (In Russian)
3. Demin A.V. Funktsional'nye osobennosti postural'nogo kontrolya u muzhchin pozhilogo i starcheskogo vozrasta v zavisimosti ot vozrastnoy samootsenki [Functional features of postural control in elderly and old men depending on age self-assessment]. Vrach-aspirant 2011; (2): 172–179. (In Russian)
4. Demin A.V. Osobennosti kachestva zhizni u muzhchin 65–89 let v zavisimosti ot postural'noy stabil'nosti i nestabil'nosti: [Features of life quality in men of 65-89 years depending on postural stability and instability]. Molodoy uchenyy 2011; (9): 241–244. (In Russian)
5. Krivodonova Yu.E., Denisova O.P. Osobennosti mezhlichnostnogo vzaimodeystviya slepykh i slabovidyashchikh lyudey: [Features of interpersonal contacts between blind and visually impaired persons]. Karel'skiy nauchnyy zhurnal 2014; (3): 29 - 32. (In Russian)
6. Novik A.A.. Ionova T.I. Rukovodstvo po issledovaniyu kachestva zhizni v meditsine [Manual on studying life quality in medicine]. Moscow: IDD «OLMA-PRESS Zvezdnyy mir»; 2002. 320 p. (In Russian)
7. Popov E.V. Mery po sozdaniyu bezbar'ernoy sredy dlya invalidov v Kurskoy oblasti i otsenka ikh effektivnosti: [Measures for creating barrier-free environment for the disabled in Kursk region and assessment of their efficiency]. Aktual'nye problemy sotsial'no-gumanitarnogo i nauchno-tekhnicheskogo znaniya 2014; (1): 67 - 71. (In Russian)
8. Proshchaev, K.I., Il'nitskiy, A.N., Konovalov, S.S. Izbrannye lektsii po geriatrii. [Selected lectures on geriatrics]. St. Petersburg: ID «Praym-Evroznak»"; 2007. 778 p. (In Russian)
9. Timoshenko M.P. Problemy trudoustroystva i professional'nogo obucheniya invalidov v Rossiyskoy Federatsii [Problems of employment and professional training of the disabled in the Russian Federation]. Sovremennoe razvitie ekonomicheskikh i pravovykh otnosheniy 2014; (1): 313-321. (In Russian)

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*