Цыбикова Э.Б.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России Москва, Россия

Контактная информация: Цыбикова Эржени Батожаргаловна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

TB/HIV CO-INFECTION IN RUSSIA IN THE BEGINNING OF THE 21^st CENTURY (2004-2013)
Tsybikova E.B.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

Contacts: Erzheny Tsybikova, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность. Первое десятилетие XXI века в России характеризовалось значительным ростом числа больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Число субъектов Российской Федерации, имеющих высокий уровень распространения туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, удвоилось по сравнению с 2000 г. и составило - 43 субъекта РФ, которые находились в 5 наиболее крупных Федеральных округах. Неравномерность распространения туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ отражается на качестве управления противотуберкулёзными мероприятиями, снижая их эффективность.

Цель: изучение эпидемиологии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в начале XXI века (2004-2013 годы).

Материалы и методы: сведения из отчётных форм Росстата №8, №33 и №61 и сведения о числе умерших больных, полученные из противотуберкулёзных диспансеров 83 субъектов РФ за 2011 г. Для анализа применялся корреляционный анализ.

Результаты: анализ заболеваемости туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за период с 2004-2013 гг. показал, что численность таких больных пополняется преимущественно за счёт больных ВИЧ-инфекцией. Динамика распространения туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в начале XXI века (2004-2013 гг.) представляет собой восходящий тренд, суммарный темп роста которого составил в 2013 г. +777% по сравнению с 2004 г. Рост числа больных наблюдается преимущественно в молодых возрастных группах 25-34 и 35-44 года. Доля больных туберкулёзом, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция, в этих возрастных группах достигает 86% от общего числа умерших больных. Доля больных туберкулёзным менингитом в возрастных группах 25-34 и 35-44 года в 2013 г. достигала 70% от их общего числа. Результаты корреляционного анализа показали, что в 83 субъектах РФ вариации уровня смертности впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких определяются не смертностью от туберкулёза, а смертностью от ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний.

Ключевые слова: туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией; заболеваемость; смертность; менингит; корреляционный анализ.

Abstract. Background. The first decade of the 21st century was characterized by substantial growth of patients with TB/HIV co-infection. The number of regions of the Russian Federation with high prevalence of TB/HIV co-infection doubled since 2000 and reached 43 regions representing five largest Russian federal districts.

Irregular prevalence of TB/HIV co-infection in the Russian regions affects quality management of TB-control measures reducing their efficiency.

The purpose is to study epidemiology of TB/HIV co-infection in Russia in the beginning of the 21^st century (2004-2013).

Methods and data: data from official statistical forms ## 8, 33 and 61 received from TB dispensaries of the 83 regions of the Russian Federation for 2011. Analysis was conducted using correlation analysis.

Results. Analysis of TB/HIV co-infection morbidity in Russia in 2004-2013 showed that the number of such patients is growing presumably due to HIV patients.

Dynamics of TB/HIV co-infection prevalence in Russia in 2004-2013 represents an upward trend with a cumulative growth rate in 2013 adding up to 777% compared to 2004.

Growth is mainly observed in young age groups: 25-34 and 35-44 years.

The share of TB patients died from HIV-infection in those age groups equals to 86% out of the total number of TB deaths in these age groups.

The share of patients with tuberculosis meningitis in 2013 in the age groups of 25-34 and 35-44 added up to 70% of the total number.

Results of the correlation analysis show that differences in mortality rates among newly detected TB cases in the 83 Russian regions are determined by mortality due to HIV-infection and co-morbidities rather than TB mortality.

Keywords: TB/HIV co-infection; morbidity; mortality; meningitis; correlation analysis.

Введение. Первое десятилетие XXI века в России характеризовалось значительным ростом числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Число субъектов Российской Федерации (РФ), имеющих высокий уровень распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, удвоилось по сравнению с 2000 г. и составило - 43 субъекта РФ, которые находились в 5 наиболее крупных Федеральных округах [4].

Такой расклад меняет перспективы, связанные с улучшением ситуации с туберкулезом в России. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, тянет за собой раскручивание нового витка роста заболеваемости и смертности, как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции [1,5,7,9].

За последние годы в доступной литературе мы не нашли научных исследований, посвященных анализу динамики распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в России за период, охватывающий начало XXI века (2004-2013 годы).

Целью исследования явилось изучение эпидемиологии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в начале XXI века (2004-2013 годы).

Материалы и методы исследования

Использованы показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции за 2004-2013 годы, рассчитанные на основании отчетных форм Росстата №8, №33 и №61 и отчетных форм Минздрава России, утвержденных приказом №50 от 13.02.2004 г. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения. Для определения причин смерти и распределения по возрасту умерших впервые выявленных больных туберкулезом легких использованы сведения, полученные из противотуберкулезных диспансеров (ПТД) 83 субъекта РФ в 2011 г. Для поиска взаимосвязей применялся корреляционный анализ, рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

В результате взаимодействия туберкулеза и ВИЧ-инфекции в 1991 г. в России были зарегистрированы первые больные туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, которые согласно Международной статистической классификации болезней [2] являются больными ВИЧ-инфекцией с проявлениями туберкулеза (МКБ-10 В20.0; В20.7; В22.7), число которых, в 2013 г. достигло – 13437 человек (рис.1). Доля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированных в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний РФ (ФСИН) за период с 2007 по 2013 гг. колебалась в диапазоне от 15,4% до 21,1% и в среднем составляла – 18,5% от общего числа больных (рис.1).

Рис.1. Динамика заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, Россия, 1999-2013 годы (показатель на 100 000 населения)

Сегодня в России динамика заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, представляет собой восходящий тренд, суммарный темп роста которого, составил в 2013 г. +777% по сравнению с 2004 г.: в первом 5-летии (2004-2008 гг.) он составлял +425%, а во втором (2009-2013 гг.) +33,3% (рис.2).

В начале XXI века на фоне постепенного снижения показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза наблюдался значительный рост заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции (таб.1-2, рис.2-3).

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, Россия, 2004-2013 годы

Примечание: *показатель на 100 000 населения; **население на 01.01.2013 г.

Если суммарный темп снижения показателя заболеваемости туберкулезом в России за период с 2004 по 2013 гг. составлял -24,1, то темп роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией +186,4 (таб.1, рис.2). Такая динамика была обусловлена структурой больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в которой больные туберкулезом, впервые заболевшие ВИЧ-инфекцией - как впервые выявленные, так и из контингентов больных туберкулезом, принимают участие в формирование показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, а больные ВИЧ-инфекцией, впервые заболевшие туберкулезом - как впервые выявленные, так и из контингентов ВИЧ-инфекции, в формировании показателя заболеваемости туберкулезом (рис.2).

Рис.2. Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, Россия, 2000-2013 годы (показатель на 100 000 населения)

Значения показателя заболеваемости туберкулезом возрастают медленнее по сравнению с ростом показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, поскольку поражение больных ВИЧ-инфекцией туберкулезом происходит более интенсивно из-за прогрессирующего снижения иммунитета [1,6,7,8,9].

Динамика показателей заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией свидетельствует о том, что в настоящее время численность впервые выявленных больных туберкулезом пополняется преимущественно за счет больных ВИЧ-инфекцией (рис.2).

Таблица 2

Динамика показателей смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, Россия, 2004-2013 годы

Примечание: *показатель на 100 000 населения; **%

Суммарный темп снижения смертности от туберкулеза в России за период с 2004 по 2013 гг. составил -51,6, в то время как суммарный темп роста смертности от ВИЧ-инфекции +1033,3 (таб.2, рис.3).

Динамика показателей смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции свидетельствует об увеличении числа смертельных исходов среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в результате которых смертность от ВИЧ-инфекции возрастает, а смертность от туберкулеза, напротив, становится ниже (рис.3).

Рис.3. Смертность от туберкулеза и ВИЧ-инфекции, Россия, 2000-2013 годы (показатель на 100 000 населения)

Общепризнано, что в соответствии с МКБ-10 [2], причиной смерти больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является - ВИЧ-инфекция (кроме внешних причин МКБ-10 V01-Y98), независимо от клинической формы туберкулеза. Проведенный автором [4] анализ сведений о причинах смерти впервые выявленных больных туберкулезом легких, полученных из 83 субъекта РФ в 2011 г. показал, что за последнее десятилетие в России в структуре причин смерти произошли существенные изменения, обусловленные повсеместным распространением туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Доля больных туберкулезом легких, причиной смерти которых явился туберкулез (МКБ-10 А15-А19), снизилась и составляла лишь - 43,6%, в то время как доля больных, причиной смерти которых явилась - ВИЧ-инфекция (МКБ-10 В20-В24), напротив, возросла до 23,4% от общего числа умерших больных. Доля больных туберкулезом легких, причиной смерти которых явились другие сопутствующие заболевания (кроме ВИЧ-инфекции), изменилась незначительно по сравнению с 2000 г. и составляла - 33% (2000 г. – 39%) от их общего числа.

Для поиска взаимосвязи между долей впервые выявленных больных туберкулезом легких, причиной смерти которых явился туберкулез, и долей больных, умерших от других заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекция) был проведен корреляционный анализ в 83 субъектах РФ. Результаты анализа показали, что доля больных, причиной смерти которых явился туберкулез, была обратно пропорциональна доле всех остальных умерших больных: коэффициент корреляции Пирсона был равен -0,61 (р=0,002) (рис.4).

Рис.4. Взаимосвязь между долей впервые выявленных больных туберкулезом легких, причиной смерти которых явился туберкулез, и долей больных, умерших от других заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию, Россия, 2013 год, %

На рис.4 представлен график, состоящий из 23 субъектов РФ или каждого четвертого, последовательно взятого из 83 субъектов РФ, который свидетельствует о том, что в настоящее время в субъектах РФ вариации уровня смертности впервые выявленных больных туберкулезом легких определяются не смертностью от туберкулеза, а смертностью от ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний.

Распределение по возрасту умерших впервые выявленных больных туберкулезом легких в зависимости от причины смерти показало, что от ВИЧ-инфекции умирали в подавляющем большинстве случаев больные молодого возраста из двух возрастных групп - 25-34 и 35-44 года, суммарная доля которых составляла – 86% от общего числа больных, причиной смерти которых явилась ВИЧ-инфекция. Не было зарегистрировано ни одного случая смерти от ВИЧ-инфекции среди детей и подростков включительно до 17 лет, а также среди больных старше 65 лет. В остальных возрастных группах случаи смерти от ВИЧ-инфекции носили эпизодический характер (рис.5).

Рис.5. Распределение по возрасту умерших впервые выявленных больных туберкулезом легких в зависимости от причины смерти, 83 субъекта РФ, 2013 год, %

Наибольшее число больных, причиной смерти которых явились злокачественные заболевания и ИБС, было зарегистрировано в 3-х старших возрастных группах, начиная от 45 лет и старше, суммарная доля которых составила – 87,1% и 89,5% от общего числа больных, причиной смерти которых явились данные заболевания (рис.5). Среди больных в возрасте 25-34 года данные причины смерти встречались исключительно редко и носили эпизодический характер.

Увеличение числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, сопровождается накоплением больных в возрастной группе 25-34 года. На рис.6 показано распределение впервые выявленных больных туберкулезом по возрасту в 1999, 2007 и 2013 гг. Известно, что при улучшении эпидемической ситуации происходит сглаживание пиков возрастной кривой и ее смещение в сторону старших возрастных групп [1,7]. В начале XXI века в России, напротив, произошло смещение возрастной кривой в сторону молодых возрастных групп 25-34 и 35-44 года с накоплением больных в этих группах. Если в 1999 г. среди впервые выявленных больных туберкулезом доля больных в возрасте 25-34 года составляла 24,6%, то в 2013 г. она возросла до – 29,6% или в 1,2 раза (рис.6). Если в 1999 г. суммарная доля больных в возрасте 25-34 и 35-44 года составляла – 48,7% от их общего числа, то в 2013 г. она превысила 50% от их общего числа и составила – 52,9%.

Рис.6. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезом, Россия, 1999, 2007, 2013 годы, %

ВИЧ-инфекция не только способствует распространению туберкулеза, но и изменяет его клиническую картину. При значительном снижении иммунитета, у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, диагностируются внелегочные поражения, одним из проявлений которых является туберкулезный менингит. В динамике, начиная с 1999 года, наблюдается смещение возрастной кривой в сторону молодой возрастной группы 25-34 года с одновременным значительным накоплением в ней больных туберкулезным менингитом. Если в 1999 г. было зарегистрировано 188 больных туберкулезным менингитом, среди которых доля больных в возрасте 25-34 года составляла – 13,3%, то в 2013 г. их число достигло - 215 человек, а доля больных в возрасте 25-34 г. увеличилась в 3 раза и составила - 39,5% от их общего числа (рис.7). Суммарная доля больных из молодых возрастных групп 25-34 и 35-44 года в 2013 г. увеличилась в 2 раза по сравнению с 1999 г. и составила - 69,8% от их общего числа.

Рис.7. Распределение по возрасту впервые выявленных больных туберкулезным менингитом, Россия, 1999, 2007 и 2013 годы, %

Таким образом, в России в начале XXI века сформировалась особая группа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (МКБ-10 В20.0; В20.7; В22.7). Сегодня каждый шестой больной ВИЧ-инфекцией одновременно болен туберкулезом, а каждый второй умерший впервые выявленный больной ВИЧ-инфекцией одновременно был болен туберкулезом.

Сегодня, мы должны осмыслить те вызовы, с которыми сегодня столкнулась противотуберкулезная служба многих субъектов РФ:

- значительный рост числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированный в 2013 г. в 35 субъектах РФ (42% от их общего числа), требует организации их лечения в специализированных отделениях [4];

- широкое распространение ВИЧ-инфекции среди больных деструктивным туберкулезом легких молодого возраста (18-44 года), которое сегодня наблюдается в 23 субъектах РФ (28% от их общего числа), ограничивает применение хирургических методов для их лечения [4];

- значительный рост числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, сопровождающегося бактериовыделением, требует широкого внедрения в медицинскую практику ПТД ускоренных методов для проведения теста на определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам (ТЛЧ) перед началом противотуберкулезной терапии, для предотвращения летальных исходов в случае ранее не выявленной лекарственно-устойчивой формы туберкулеза [1,5,7,8,9];

- для снижения смертности среди больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, требуется немедленное назначение как противотуберкулезной терапии после получения результатов ТЛЧ, так и антиретровирусной терапии (АРТ) [1,5,7,9].

Принятие обоснованных решений базируется на исходных данных, многих из которых мы сегодня не имеем, а это требует пересмотра или внесения изменений в существующие статистические формы.

Неравномерность распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ отражается на качестве управления противотуберкулезными мероприятиями, снижая их эффективность [4]. Возникла настоятельная потребность в развитии междисциплинарных подходов и принятии системных решений, направленных на адаптацию противотуберкулезной службы к произошедшим переменам.

Выводы

1. Динамика распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в начале XXI века (2004-2013 гг.) представляет собой восходящий тренд, суммарный темп роста которого, составил в 2013 г. +777% по сравнению с 2004 г.
2. Причиной смерти больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (МКБ-10 В20.0; В20.7; В22.7) является - ВИЧ-инфекция, независимо от клинической формы туберкулеза.
3. Рост числа умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, сопровождается ростом показателя смертности от ВИЧ-инфекции и, одновременным снижением показателя смертности от туберкулеза.
4. Рост числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, сопровождается их накоплением в молодых возрастных группах 25-34 и 35-44 года, суммарная доля которых в 2013 г. достигала – 52,9% от их общего числа.
5. Основная доля умерших больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, также приходится на молодые возрастные группы - 25-34 и 35-44 года, суммарная доля которых в 2013 г. составляла – 86% от их общего числа.
6. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, сопровождается ростом доли больных туберкулезным менингитом преимущественно в молодых возрастных группах 25-34 и 35-44 года, доля которых в 2013 г. составляла - 69,8% от их общего числа.
7. Значительный прирост числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, требует организации их лечения в специализированных отделениях.

Список литературы

1. Лечение туберкулеза: рекомендации. 4-е издание. Женева: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011. 183 с. [Интернет]. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244547830_rus.pdf
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева: ВОЗ; 1995. 179 с.
3. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Савченко И.Г. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России. Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998 (5): 4-11.
4. Цыбикова Э.Б. Использование метода матричного анализа для оценки потребности в оказании хирургической помощи впервые выявленным больным с деструкцией легочной ткани в субъектах Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2014; 35 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/546/30/ (дата обращения 18/03/2014)
5. Gandhi N.R., Moll A., Sturm A.W., Pawinski R., Covender T., Lalloo U., Zeller K., Andrews J., Friedland G. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet. 2006; 368 (9547): 1575-1580.
6. Harries A.D., Zachariah R., Lawn S.D. Providing HIV care for co-infected tuberculosis patients: a perspective from sub-Saharan Africa. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2008 (12): 39-43.
7. Lawn S.D., Churchyard G. Epidemiology of HIV-associated tuberculosis. Current Opinion in HIV and AIDS. 2009 (4): 325-333.
8. Pandey KD, Roy G, Kumar G, Saurabh S, Agarval DK. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients with HIV. The Lancet Infectious Diseases. 2012; 12 (4): 267.
9. Uyei J, Coetzee D, Macinco J, Guttmacher S. Integrated delivery of HIV and tuberculosis services in sub-Saharan Africa: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 2011; 11 (11): 855-867.

References

1. Lechenie tuberkuleza: rekomendatsii. 4-e izdanie [Treatment of tuberculosis: recommendations. 4-th ed.]. Geneva: WHO Regional office for Europe. 2011. 183p. [Online] Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789244547830_rus.pdf (In Russian).
2. Mezhdunarodnaya statisticheskaya klassifikatsiya bolezney i problem, svyazannykh so zdorov'em. Desyatyy peresmotr [International statistical classification of diseases and relates health problems. 10-th revision]. Geneva: VOZ; 1995. 179 p. (In Russian).
3. Pokrovskiy V.V., Ladnaya N.N., Savchenko I.G. Epidemiya VICh-infektsii v Rossii [Epidemic of HIV infection in Russia]. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni 1998 (5): 4-11. (In Russian).
4. Tsybikova E.B. Ispol'zovanie metoda matrichnogo analiza dlya otsenki potrebnosti v okazanii khirurgicheskoy pomoshchi vpervye vyyavlennym bol'nym s destruktsiey legochnoy tkani v sub"ektakh Rossiyskoy Federatsii [Implantation of matrix analysis to assess the need in surgical care in newly diagnosed patients with destruction of lung tissue in the subjects of the Russian Federation]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2014 [cited 2014 Mar 18]; 35 (1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/546/30/ (In Russian).
5. Gandhi N.R., Moll A., Sturm A.W., Pawinski R., Covender T., Lalloo U., Zeller K., Andrews J., Friedland G. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet. 2006; 368 (9547): 1575-1580.
6. Harries A.D., Zachariah R., Lawn S.D. Providing HIV care for co-infected tuberculosis patients: a perspective from sub-Saharan Africa. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 2008 (12): 39-43.
7. Lawn S.D., Churchyard G. Epidemiology of HIV-associated tuberculosis. Current Opinion in HIV and AIDS. 2009 (4): 325-333.
8. Pandey KD, Roy G, Kumar G, Saurabh S, Agarval DK. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients with HIV. The Lancet Infectious Diseases. 2012; 12 (4): 267.
9. Uyei J, Coetzee D, Macinco J, Guttmacher S. Integrated delivery of HIV and tuberculosis services in sub-Saharan Africa: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 2011; 11 (11): 855-867.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*