О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА



crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.710.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №1 2016 (47) arrow ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ У ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ?
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВЫГОРАНИЕ У ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ. ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ? Печать
15.03.2016 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-5

Кобякова О.С., Деев И.А., Куликов Е.С., Пименов И.Д., Хомяков К.В.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)

BURNOUT IN DOCTORS AND MEDICAL ERRORS. IS THERE A CONNECTION?
Kobyakova O.S., Deev I.A., Kulikov E.S., Pimenov I.D., Khomyakov K.V.

Siberian State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Контактная информация: Куликов Евгений Сергеевич, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Kulikov Evgeny S, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме: Психоэмоциональная устойчивость является необходимым качеством для успешной работы врачом, поскольку ежедневный труд медицинских работников приводит к перегрузке и быстрому физиологическому и психическому истощению.

Синдром эмоционального выгорания у врачей: Согласно определению Кристины Маслач эмоциональное выгорание – это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами “помогающих” профессий. Все врачи в той или иной степени подвержены выгоранию, в первую очередь осуществляющие уход за онкологическими больными, пациентами с иммунодефицитами и работники реанимационных бригад. Приведены данные исследований о распространенности и выраженности синдрома эмоционального выгорания среди врачей в странах Европы и Азии, Северной Америке.

Факторы, ассоциированные с синдромом эмоционального выгорания: При анализе зарубежных исследований, к факторам, формирующим эмоциональное выгорание, можно отнести: психологическую атмосферу в трудовом коллективе, ответственность за результат работы длинные рабочие смены, возраст (особенно для врачей в возрасте от 20 до 40 лет), интенсивное восприятие профессиональных обязанностей.

Связь эмоционального выгорания с медицинскими ошибками: Исследования, проведенные иностранными специалистами, позволяют определить прямую связь эмоционального выгорания с увеличением количества медицинских ошибок среди терапевтов, хирургов, анестезиологов и интернов различных специальностей.

Преодоление и профилактика эмоционального выгорания: Первичной профилактикой выгорания является правильная организация труда, обучение навыкам борьбы со стрессом и техникам релаксации, участие в специальных тренингах, возможно применение рациональной психотерапии, сеансов групповой психотерапии по методу Балинта и других методик.

Заключение: Таким образом, синдром эмоционального выгорания является спутником большой группы “помогающих” профессий, ассоциирован с различными внешними и внутренними факторами, а также с частотой профессиональных ошибок у медицинских работников. В этой связи проблема эмоционального выгорания имеет прямое отношение не только к качеству жизни медицинских работников, но и оказывает непосредственное влияние на качество медицинской помощи.

Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания, медицинские ошибки, деперсонализация, эмоциональное истощение, снижение личностных достижений.

Abstract: Psycho-emotional resistance is an essential quality for successful physician, as the daily work of health professionals leads to overload and rapid physiological and mental exhaustion.

Burnout syndrome among physicians: According to the definition by Christina Maslach emotional burnout is a syndrome of emotional exhaustion, depersonalization and diminished personal accomplishment that may arise among professionals involved in different kinds of "caring" professions. All doctors to some extent are subject to burnout, especially those caring for cancer patients, immunocompromised patients and intensive care employees. Data on prevalence and severity of burnout among physicians in Europe, Asia and North America are presented.

Factors associated with burnout: According to international study results, factors forming emotional burnout, include the following: psychological environment at workplace, responsibility for performance results, long work shifts, age (especially for physicians aged 20 to 40 years), intense perception of professional duties.

Connection between burnout and medical errors: Studies conducted by foreign experts, allow us to determine a direct relationship between burnout and medical errors among physicians, surgeons, anesthesiologists and interns of various specialties.

Overcoming and preventing burnout: Primary prevention of burnout includes proper organization of labor, skill training to cope with stress, relaxation techniques, and application of rational psychotherapy, Balint group psychotherapy sessions and other techniques.

Conclusion: Thus, the burnout syndrome is a companion of a large group of "caring" professions associated with various external and internal factors, and frequency of professional errors committed by health care providers. In this context, besides the fact that the problem of burnout is directly related to quality of life of health care providers, it has also a direct impact on quality of medical care.

Keywords: burnout, medical errors, depersonalization, emotional exhaustion, diminished personal accomplishment.

Введение

В современном мире профессия врача требует от специалиста, как физического здоровья, так и психоэмоциональной устойчивости, поскольку ежедневный труд медицинских работников сопряжен с воздействием комплексных стрессорных факторов, что приводит к перегрузке и быстрому физиологическому и психическому истощению [4].

Применительно к работе врача различают три основные группы стрессоров: средовые (физические, химические, биологические воздействия), психоэмоциональные (ответственность за жизни пациентов и возросшее количество жалоб, судебных исков), социальные (низкий социально-экономический статус, несоответствие ожиданий от профессии и современных реалий, отсутствие доступа к современным методам диагностики и лечения) [3, 4, 7]. Указанные выше факторы со временем могут приводить к разочарованию в выбранной профессии, что сопровождается инициацией профессиональной деформации, которая проявляется развитием специфического жаргона, раздражением при общении с пациентами, демонстрацией собственной значимости. В качестве примера подобной деформации можно привести рассмотрение пациента как набора симптомов, обезличивание больных [5].

О синдроме эмоционального выгорания (англ. burnout) (СЭВ) заговорили в 70-е годы XX века, когда этот термин впервые использовал американский психиатр Герберт Фрейденберг [13]. Полное определение синдрома дала Кристина Маслач (1981): Эмоциональное выгорание – это синдром эмоционального истощения, деперсонализации и снижения личностных достижений, который может возникать среди специалистов, занимающихся разными видами “помогающих” профессий [14, 6].

Сразу после открытия самого феномена выгорания встал вопрос о разработке стандартизированных методов его оценки. Наиболее распространенной методикой по измерению выгорания является опросник MBI (Maslach Burnout Inventory - Опросник для выявления выгорания Маслач). Опросник имеет три шкалы: «эмоциональное истощение» (9 утверждений), «деперсонализация» (5 утверждений) и «редукция личных достижений» (8 утверждений). Ответы респондента оцениваются по шкале от 0 до 6 баллов, где 0 – утверждение встречается «никогда», 6 баллов – «каждый день». Чем больше сумма баллов по каждой шкале в отдельности, тем больше у респондента выражены различные аспекты «выгорания», о тяжести «выгорания» можно судить по сумме баллов всех шкал [15].

Вопросник MBI используют в большинстве исследований СЭВ как за рубежом, так и в России (адаптирован Н. Водопьяновой, Е. Старченковой). Тем не менее, существует и отечественный вариант шкалы для измерения СЭВ, разработанный В.В. Бойко. В отличие от западных исследователей, В.В. Бойко предлагает классифицировать синдром эмоционального выгорания по стадиям (с позиций общего адаптационного синдрома Г. Селье), для каждой из которых выделяют основные проявления: 1. фаза напряжения – пусковой механизм формирования выгорания. Симптомы данной стадии: переживание психотравмирующих обстоятельств, неудовлетворённость собой, чувство безысходности, тревога и депрессия; 2. фаза резистентности – на данном этапе человек искусственно ограничивает себя от чрезмерного эмоционального реагирования, избегает психологических перегрузок. Сужение профессиональных обязанностей и экономия эмоций – основные симптомы данной стадии; 3. фаза истощения – собственно эту фазу принято назвать СЭВ, которая характеризуется падением общего энергетического тонуса, ослаблением нервной системы, симптоматикой эмоционального дефицита и отстраненности, психосоматическими и вегетативными проявлениями [3].

СЭВ у врачей

Принято считать, что к группе повышенного риска по развитию эмоционального выгорания относятся медицинские работники, осуществляющие уход за онкологическими больными, пациентами с вторичными иммунодефицитами (ВИЧ и СПИД), работники реанимационных бригад - это связано с существенными эмоциональными нагрузками, хроническим стрессом [9].

В 2009 г. М.А. Багрий и соавторы систематизировали основные трудовые параметры деятельности врачей разных специальностей и выявили различия в ежедневно решаемых задачах, продолжительности рабочего дня, удовлетворенности профессией и оплате труда (Таблица 1) [2].

Таблица 1

Основные результаты профессиографического анализа деятельности врачей разных специальностей по данным М.А. Багрий. (2009г.)

Параметры трудовой деятельности врачей реаниматологи хирурги терапевты
Субъективно наиболее значимые задачи -сбор анамнеза
-осмотр пациента
-формулировка вывода о состоянии здоровья пациента
-определение факторов, детерминирующих болезненное состояние
-организация работы коллег
-выявление жалоб
-сбор анамнеза
-осмотр пациента
-анализ результатов диагностических исследований и тестов
Средняя продолжительность рабочего дня 15 часов 10 часов 8 часов
Процесс работы жестко регламентирован (% опрошенных) 80% 85% 94%
Условия работы (% опрошенных) -регулярная работа в ночные часы (79%)
-частые дежурства в выходные (72%)
-регулярная работа в ночные часы (50%)
-частые дежурства в выходные (66%)
-Минимум или отсутствие переработок
Неудовлетворительные условия в помещениях (60%) -имеется только самое необходимое материально-техническое оснащение (83%) -юридическая (45%)
-моральная (41%) Ответственность за результат работы
Профессионально важные качества -внимательность (75%)
-интуиция (75%)
Сосредоточенность (70%)
-выносливость (70%)
-аналитичность (70%)
-внимательность (73%)
Сосредоточенность (73%)
-аккуратность (73%)
-хорошая память (66%)
-аналитичность (66%)
-аналитичность (64%)
-внимательность (60%)
-Сосредоточенность (60%)
-аккуратность (56%)
-интуиция (52%)
-хорошая память (52%)
Неудовлетворенность низкой оплатой труда 73% 73% 65%
Удовлетворенность профессией 46% 58% 53%

Выявленные различия являются основой для формирования синдрома выгорания у врачей различного профиля. На основании этих данных с большой степенью вероятности можно говорить о том, что врачи различных специальностей в разной сфере подвержены профессиональному выгоранию.

Важность диагностики синдрома эмоционального выгорания иллюстрируется исследованиями, в которых удалось выявить четкую связь между эмоциональным выгоранием и суицидальными наклонностями [12]. Так по результатам исследований G. Sonneck (1994) суицид встречается у австрийских врачей-мужчин на 50% чаще, чем у австрийских врачей-женщин, и в 2,5 раза чаще, чем в среднем у населения [6, 16]. Кроме того СЭВ является серьезным бременем для бюджета, общие потери от эмоционального выгорания для Канады оцениваются в 213 миллионов долларов (из них 185 миллионов потери вследствие досрочного выхода на пенсию, 27,9 миллиона вследствие сокращения рабочих часов). Больше половины потерь приходится на семейных врачей, пятая часть на хирургов, 16,6% на докторов остальных специальностей [16].

В 2011 году в Канаде был проведен крупный национальный почтовый опрос, в котором приняли участие 8 100 терапевтов, отобранных случайным образом, уровень отклика на опросник составил 40% (n=3213). В рамках исследования было проанализировано 2536 анкет (n=1694 мужчин и n=836 женщин), критерием включения считалась рабочая неделя более 35 часов. В качестве инструментов оценки использовались опросник MBI и AWS (Areas of Worklife Scale – Шкала баланса работы и личной жизни, дополнение к MBI, для определения зависимости между эмоциональным выгоранием и условиями работы). Результаты исследования продемонстрировали умеренный уровень выгорания среди канадских врачей, с удовлетворительными оценками по истощению, среднему баллу по уровню цинизма и слегка негативной оценкой по профессиональной эффективности. Как у мужчин, так и у женщин результаты по шкале эмоционального истощения оказались ниже нормативных значений и около нижней границы по шкале цинизма (p=0,01). При этом женщины показали худшие результаты по шкале эффективности в сравнении с мужчинами, хотя продолжительность рабочей недели у них была меньше (p=0,03). Также необходимо отметить, что уровень нагрузки внес значительный вклад во все три аспекта выгорания для женщин и ни в один из трех для мужчин [17].

Таким образом, по результатам данного исследования перегрузка на рабочем месте является важным фактором развития эмоционального истощения, цинизма среди врачей и низкой профессиональной эффективности. В качестве дополнительного фактора исследователями позиционируется физическая и вербальная агрессия среди пациентов.

Годом позже в 2012 году группа европейских ученых EGPRN (European General Practice Research Network Burnout Study Group – Европейская исследовательская группа по изучению эмоционального выгорания среди врачей общей практики) изучила уровень и особенности эмоционального выгорания у семейных врачей Европейского Союза. Кроме стандартного MBI, исследователи включили дополнительные вопросы касательно демографических факторов, стажа, стиля жизни, удовлетворенности работой. Было разослано 3500 анкет семейным врачам из 12 европейских стран и получено 1393 (41%) ответов. По результатам анкетирования только у трети докторов не выявлено признаков эмоционального выгорания, у 43% респондентов обнаружены признаки выгорания по шкале эмоционального истощения, у 35% - по шкале деперсонализации, у 32% - по шкале редукции личных достижений, у 12% - признаки выгорания во всех трех шкалах. По мнению авторов, уровень выгорания в значительной степени связан с такими факторами, как страна проживания респондентов, удовлетворенность от работы, употребление алкоголя, табака и психотропных препаратов, молодой возраст и мужской пол [18]. В отличие от EGPRN, Vicentic S. (2013) приходит к выводам, что уровень СЭВ растет “благодаря” увеличивающемуся количеству женщин в медицинской сфере, тяжелее переносящих стрессовые ситуации [19].

Исследователи из Гонконга для определения уровня эмоционального выгорания отправили 1000 анкет-опросников (MBI) случайно выбранным докторам, работающим в государственных медицинских учреждениях, всего было проанализировано 226 ответов. Уровень выгорания составил 31% (n=71, 95% ДИ от 0,25 до 0,38;), при этом СЭВ чаще определялся у молодых докторов, с медианой медицинского стажа в 8,5 лет, и только 14,9% (n=10) респондентов данной группы были удовлетворены своей работой, у 10% (n=7) возникали мысли о суициде. Тем не менее, несмотря на высокий уровень выгорания (более 31%) и недовольство медиков своей работой, государственная медицина в Гонконге по-прежнему пользуется значительным уровнем доверия (87%) и характеризуется хорошими показателями удовлетворенности пациентов. [20].

Еще одно анкетирование, проведенное Mordant P. с соавторами (2014) в Европе, направлено на определение уровня выгорания у группы ординаторов хирургов-онкологов (использовался интернет-опросник, специально разработанный для онкологов-стажеров). Всего в опросе приняли участие 162 респондента, из которых у четверти выявлено эмоциональное выгорание, у каждого второго - депрессия. Тем не менее, авторы делают оптимистичные выводы, считая качество жизни в целом приемлемым среди обучающихся онкологов, хотя и были выявлены высокие уровни сонливости, депрессии и эмоционального выгорания [21].

Ученые из Амурской государственной медицинской академии провели исследование для определения СЭВ у 500 врачей области, взяв за основу описанный нами ранее опросник Бойко. У значительной части врачей (58,2±2,5% женщин и 55±4,7% мужчин) сформирована фаза резистенции, фаза напряжения обнаружена у 18,4± 1,9% женщин и 18±3,6% мужчин, фаза истощения выявлена у 19,4±2,0% женщин и 18±3,6% мужчин, при этом у каждого третьего врача в стадии формирования находятся все три фазы (p<0,05). Выявлены различия в формировании и степени выраженности СЭВ у врачей различных специальностей: 16% врачей-терапевтов имеют СЭВ выраженный по всем трем фазам, у врачей-хирургов и педиатров данный показатель ниже и составляет 11 и 10% соответственно, фаза напряжения преобладает у 65% хирургов, акушеров-гинекологов (56%) и педиатров (53%). По наличию сформированной фазы напряжения лидируют группы онкологов (44%) и 1/3 часть психиатров (31%).

Фаза истощения определена в стадии формирования у 62% врачей-психиатров, 52% акушеров-гинекологов, у половины терапевтов, онкологов, более чем у 1/3 анестезиологов-реаниматологов (43%), хирургов (41%), узких специалистов (44%), педиатров (37%). Практически у каждого третьего (31%) представителя онкологических отделений сформирована фаза истощения, незначительно меньше данный показатель у терапевтов (26%), хирургов (24%) и педиатров (20%). Важно отметить, что среди врачей-психиатров нет респондентов со сформированной фазой истощения, а показатель истощения у анестезиологов-реаниматологов достоверно ниже, чем у всех представленных специальностей [10].

Факторы, ассоциированные с СЭВ

К внешним факторам, определяющим СЭВ, можно отнести неправильную организацию и планирование труда, высокую ответственность за результат работы, психологическую атмосферу в трудовом коллективе, влияние “трудного” контингента пациентов. К внутренним факторам в первую очередь относят эмоциональную ригидность, интенсивное восприятие профессиональных обязанностей, слабую мотивацию эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности. Дополнительным фактором риска, влияющим на развитие СЭВ, является принятие этически сложных решений. Таким образом, управление данными факторами (как внутренними, так и внешними) позволяет снизить степень выраженности эмоционального выгорания [4].

Исследователи Mion G., Libert N., Journois D. (2013) в своей работе выявили факторы, влияющие на развитие эмоционального выгорания среди работников отделений анестезиологии и интенсивной терапии во Франции. Для анализа использованы 3 шкалы - MBI, Fast Alcohol Consumption Evaluation (FACE) – Быстрая Оценка Потребления Алкоголя, The Harvard National Depression Screening Day Scale (HANDS) - Гарвардская скриннинговая шкала депрессии). В рамках исследования было проанализировано 1603 анкеты: 1091 анестезиологов (67,6%), 241 – работники отделений интенсивной терапии (14,9%), 204 медсестер (12,6%), 45 врачей скорой медицинской помощи (2,8%), старших медсестер 10 (0,9%). По результатам анкетирования депрессия выявлена у 38,7%, у 10,6% опрошенных определена зависимость от наркотиков или химических веществ, злоупотребление алкоголем. У более чем половины анкетированных, найдены признаки эмоционального выгорания, прежде всего связанные с фрагментированноcтью сна (p<0,00001), межличностными конфликтами (p<0,00001), суицидальными мыслями (p<0,00001), депрессиями (p=0,00001), алкоголем (p<0,002), употреблением наркотиков (p<0,00002), и несчастными случаями во время ночной смены (p<0,05). На основании данных, полученных в рамках исследования, авторами сделан вывод, что специалисты, подверженные выгоранию чаще уходят из профессии (p<0,00001) [22]

Изучение эмоционального выгорания в Тайване проводилось Chen K.Y., Yang C.M., et al. в 2012 г, за основу авторами был принят опросник MBI, кроме того были включены вопросы касательно демографических факторов удовлетворенности работой, недобросовестной медицинской практики. Проанализировав 809 анкет (около 2% всех врачей страны, при уровне отклика в 76%), ученые смогли выделить следующие факторы риска, приводящие к СЭВ: длинные рабочие смены (более 17 часов), возраст (особенно для врачей в возрасте от 20 до 40 лет), состояние в браке. Важным фактором, влияющим на развитие выгорания, также является микроклимат в коллективе больницы, правильная организация работы в команде [23].

Еще одно крупное исследование проведено во Франции в 2013 году, при помощи Министерства труда Франции была осуществлена массовая e-mail рассылка терапевтам, с просьбой заполнить онлайн-анкету. Опросник включал MBI, шкалу воспринимаемого стресса (PSS - Perceived Stress Scale) и шкалу для оценки идентичности (Appraisal of Identity scale). Только треть из 5010 докторов заполнили онлайн-анкету. По результатам исследования распространенность выгорания среди терапевтов составила 11,8%, что вдвое выше, чем у французских врачей общей практики (5%). В качестве основного признака выгорания для французских терапевтов был установлен такой параметр как чувство низких личных достижений (63,9%) [24].

Вопрос эмоционального выгорания у анестезиологов в США изучали de Oliveira G.S. Jr. et al. (2013). Вопросник был направлен 2773 анестезиологам и содержал 5 частей, оценивающих демографические факторы, выгорание, депрессию (по шкале депрессии HANDS), качество профессиональной деятельности в анестезиологии, ошибки, зафиксированные респондентом лично в ходе врачебной деятельности. Авторами было получено 1508 ответов, что составило приблизительно половину от всех отправленных запросов. Высокий риск выгорания был выявлен у 41% (575 из 1417) респондентов и был ассоциирован с продолжительностью рабочей недели более 70 часов, количеством выпитых алкогольных напитков за неделю (более 5), принадлежностью к женскому полу. У 22% респондентов (298 из 1384) выявлена депрессия, еще 17% имеют высокий риск развития как выгорания, так и депрессии. Только половина опрошенных (56%) характеризовались наличием низким риском выгорания или депрессии [25].

Связь СЭВ с медицинскими ошибками

Исследователи клиники Мейо (Миннесота, США) опубликовали статистику “ошибок, которые никогда не случаются” (never events). Исследование проводили в течение 5 лет с 2009 по 2014гг, за которые было проведено более 1,5 миллионов операций и было зафиксировано 69 подобных ошибок, из которых 40 произошли во время операций и 29 во время более простых процедур (например эндоскопическое исследование). Таким образом на одну ошибку приходится 22,000 правильно выполненных процедур. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной процедуры или операции – было зафиксировано 24 таких случая; операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза; 18 раз в полости тела пациента “оставался” инородный предмет; 5 раз был неверно установлен имплантат. Все “ошибки, которые никогда не случаются”, были разделены на 4 категории согласно HFACS (Human Factors Analysis and Classification System – система анализа и классификации человеческого фактора): опасные действия (unsafe actions), предпосылки к действию (preconditions for unsafe actions), плохой надзор (oversight/supervisory factors) и влияние организации (organizational influences), и далее были разделены на 161 подтип. Наибольший вклад в “ошибку” внесли опасные действия (n=296; 47%) и предпосылки к действию (n=260; 41%). Плохой надзор и влияние организации составили соответственно 7,5% (n=47) и 4,5% (n=25). В случае предопосылок к действию авторы выделяют такие факторы как, стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами [26].

С учетом того, что СЭВ распространено среди медицинских работников всех стран, мы провели анализ исследований, чтобы выявить связь выгорания с медицинскими ошибками.

Исследователи Kang E. K., Lihm H.S., Kong E.H. (2013) делают вывод о связи эмоционального выгорания с увеличением ошибок у медицинских работников. Исследование проводилось среди интернов и ординаторов (n=86), работающих в университетской больнице в Пусане (Южная Корея). В качестве инструмента оценки использовался опросник, включающий вопросы MBI, Epworth Sleepiness Scale (ESS) (Шкала Сонливости Эпворта), утомляемость и качество жизни, оценивали, используя LASA – linear analog self-assessment (линейная шкала самооценки) на которой цифры от 1 до 9 характеризуют состояние респондента. Самостоятельно выявляемые ошибки определялись с помощью вопроса «Совершали ли Вы медицинскую ошибку за последние 3 месяца?».

Результаты исследования выявили взаимосвязь между медицинскими ошибками и переутомлением, эмоциональным выгоранием, а также качеством жизни медицинских работников. При проведении одномерного логистического регрессионного анализа была выявлена связь между самовоспринимаемыми врачебными ошибками и утомляемостью - отношение шансов (ОШ) 1,37 (95% доверительный интервал (ДИ), от 1,12 до 1,69; p<0,003), дневной сонливости ОШ 1,13 (95% ДИ от 1,03 до 1,23; p<0,009), качеством жизни ОШ 0,8 (95% ДИ от 0,7 до 0,98; p<0,033) и выгоранием – для эмоционального истощения ОШ 1,07 (95% ДИ от 1,02 до 1,13; p<0,005), деперсонализации ОШ 1,11 (95% ДИ от 1,02 до 1,21; р<0,013) и редукцией личных достижений ОШ 0,97 ОШ (95% ДИ от 0,91 до 1,02) [27].

Японские исследователи также отмечают прямую зависимость между уровнем СЭВ и количеством ошибок у практикующих врачей. Была осуществлена рассылка опросника 1198 случайно выбранным терапевтам, две трети из которых, ответили на вопросы анкеты. О существенной ошибке в своей практике за время проведения исследования сообщили 183 респондента, что напрямую связано с признаками эмоционального выгорания по шкалам эмоционального истощения. (p=0,026) и деперсонализации (p=0,002) [28]

Исследование, проведенное West C.P. и соавт., позволило обнаружить прямую связь между переутомлением и самовыявлением медицинских ошибок у интернов терапевтического профиля (проводилось на базе клиники Мейо, Миннесота). В исследовании приняли участие 184 из 219 всех интернов клиники, которые отчитывались о проделанной работе каждые 3 месяца. Треть участников сообщили, что сделали, по крайней мере, одну крупную медицинскую ошибку в течение периода исследования. О совершении медицинской ошибки за предыдущие 3 месяца, сообщали в среднем 14,7% участников в каждом квартале. Воспринимаемые ошибки были связаны с последующим снижением качества жизни (p=0,02) и ухудшением результатов во всех трех шкалах MBI (p=0,002). Воспринимаемые ошибки также были связаны с параллельно текущей депрессией ОШ 3,29 (95% ДИ от 1,90-5,64). Кроме того, увеличение выгорания во всех сферах и снижение эмпатии были связаны с повышенной вероятностью ошибки в следующие 3 месяца (p=0,001, p<0,001 и p=0,02 для деперсонализации, эмоционального истощения, и редукции личных достижений, соответственно; p=0,02 и p=0,01 для эмоциональной и когнитивной эмпатии соответственно). [29]

Shanafelt T.D., и соавт. (2009) поставили цель выявить взаимосвязь между эмоциональным выгоранием и количеством ошибок у практикующих хирургов. Членам Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) были высланы анонимные анкеты (n=24922), содержащие вопросы для определения самостоятельно выявленных ошибок, вопросы для оценки уровня депрессии и качества жизни. Всего на вопросы ответили 7905 хирургов (уровень отклика 32%). Из них у 40% выявлен СЭВ, а 32% (8,9%) 700 респондентов сообщили о значимой ошибке в последние 3 месяца, при этом была установлена корреляция с низким качеством жизни, эмоциональным выгоранием и депрессией [31]. Также в исследовании эмоционального выгорания у анестезиологов в США, которое описано выше, каждый третий респондент с высоким риском выгорания и депрессии сообщили о нескольких медицинских ошибках в прошлом году по сравнению с 0,7% респондентов, не имеющих таких рисков (р<0,001) [30].

Последипломная подготовка (интернатура) - один из критических периодов становление врача для развития СЭВ. Так, в статье Landrigan C.P. et al. (2008) было продемонстрировано, как нехватка сна влияет на качество работы у интернов реанимационного отделения. В проспективном рандомизированном исследовании приняли участие две группы интернов с разными графиками работ, первая с традиционным для США сменами 24 и более часов, вторая работал по графику “сутки через трое”. В исследовании 354 пациента вели интерны с традиционным расписанием и 227 пациентов были распределены между интернами, работавшими по схеме “сутки через трое” («продолжительность» наблюдения составила всего 2203 пациенто-дня, 1294 по традиционному расписанию, 909 по прерывному), которые включали 634 приема новых больных. Было выявлено, что интерны, работавшие по традиционному графику дежурств, совершили на 35,9% (136,0 против 100,1; p<0,01) больше серьезных медицинских ошибок, чем их коллеги, которые работали “сутки через трое”. Интерны, работавшие по классическому графику, сделали на 20,8% больше ошибок при назначении лекарственных средств (p=0,03), и в 5,6 раз больше диагностических ошибок по сравнению с интернами, которые работали по сменному графику. Аналогичные результаты получены другой группой исследователей из США. При опросе ординаторов первого года обучения у 76% выявлены признаки эмоционального выгорания, у половины - признаки переутомления [31].

В 2009 году в Нидерландах Prins et al. провели общенациональное исследование среди интернов (residents) и терапевтов по всей стране. Уровень отклика составил 41,1% (2115 анкет). Результаты исследования показали, что 94% интернов сделали минимум одну медицинскую ошибку без отрицательных для пациента последствий за время обучения, более половины сообщили об ошибке с отрицательными последствиями. Интерны с СЭВ сообщили о достоверно большем количестве ошибок по сравнению с интернами без развитого эмоционального выгорания. (p≤0,01) [32].

В статье Fahrenkopf A.M. et al. (2008) ученые анализировали уровень депрессии и СЭВ среди интернов-педиатров. В исследовании приняли участие 123 интерна, у каждого пятого были выявлены признаки депрессии, у трех из четырех – СЭВ (использовались MBI, и Гарвардская скриннинговая шкала для депрессии). Интерны с депрессией сделали в шесть раз больше ошибок в расчете на одного интерна в месяц - ОШ 1,55 (95% ДИ 0,57 - 4,22), чем интерны без депрессии – ОШ 0,25 (с 95% ДИ от 0,14 до 0,46). При этом СЭВ, по результатам данного исследования не являлся фактором, ассоциированным с медицинскими ошибками, т.к. выявленный уровень ошибок был примерно одинаков при наличии или отсутствии СЭВ – 0,45 в расчете на одного интерна в месяц (95% ДИ от 0,20 до 0,98 в случае с СЭВ) и 0,53 (95% ДИ 0,21 до 1,33) у врачей без эмоционального выгорания (p=0,2) [33].

Преодоление и профилактика эмоционального выгорания

Таким образом, анализ исследований, посвященных СЭВ, продемонстрировал чрезвычайную актуальность проблемы не только для врачей ему подверженных, но и для пациентов в связи с возможностью совершения ошибок медицинским персоналом.

Самым эффективным способом решения проблемы, безусловно, является первичная профилактика СЭВ. К мероприятиям данного вида можно отнести обучение навыкам борьбы со стрессом и техникам релаксации (расслабления), наличие хобби, поддержание социальных отношений, фрустрационная профилактика [11].

Также, согласно результатам опубликованных исследований, важным моментом в решении проблемы СЭВ является восстановление правильного баланса между работой и личной жизнью.

Согласно современным представлениям, для нивелирования и профилактики СЭВ у медицинских работников на уровне медицинской организации необходимо придерживаться следующих подходов к организации труда и отношений с коллективом: изменение культуры профессионального поведения, создание программ профессионального сопровождения врача (к примеру, Н.Е. Водопьянова предлагает метод преодоления синдрома выгорания через психосинтез), создание адекватных условий работы, и, главное, повышение социального статуса врача [8].

Для профилактики СЭВ зарубежные авторы предлагают схему трех R – Recognize Reverse Resilience - Признание – требуется следить за предупреждающими знаками выгорания; Обратное развитие – управляние стрессом и умение находить поддержку;
Устойчивость – противостояние стрессу, заботясь о своем физическом и эмоциональном здоровье [34].

Для решения проблемы эмоционального выгорания, разрабатываются специальные тренинги, возможно применение рациональной психотерапии. По мнению зарубежных авторов, на сегодняшний день действенным способом борьбы с СЭВ является CBT (cognitive behavioral therapy - Когнитивно-поведенческая психотерапия), сеансы групповой психотерапии по методу Балинта (Балинтовские группы - разновидность групповой тренинговой работы, направленной на повышение профессиональной компетентности участников, их личностный и профессиональный рост) [11].

Результаты обзоров, которые оценивали стратегии управления стрессом среди врачей общей практики, показали, что навыки когнитивно-поведенческой психотерапии оказались полезными для борьбы с СЭВ. Кроме того, групповые методы являются более эффективны с экономической точки зрения, чем индивидуальное консультирование [35].

Краткосрочные консультации-семинары способствуют снижению эмоционального истощения врачей. Исследователи под руководством Rø K.E. (2008) с коллегами провели годовое когортное исследование среди норвежских докторов. В рамках проекта показано, что проведение семинаров среди врачей достоверно снижает как эмоциональное истощение, так и уменьшает количество отгулов по болезни [36]. По мнению McCue et al., достаточно эффективны однодневные семинары по борьбе со стрессом, разработанные специально для врачей, могут быть весьма эффективны в краткосрочном периоде [37].

К радикальным методам борьбы с СЭВ относятся полная смена деятельности, вплоть до ухода из профессии [34].

Заключение

Таким образом, СЭВ является спутником большой группы “помогающих” профессий, ассоциирован с различными внешними и внутренними факторами, а также с частотой профессиональных ошибок у медицинских работников. В этой связи проблема эмоционального выгорания имеет прямое отношение не только к качеству жизни медицинских работников, но и оказывает непосредственное влияние на качество медицинской помощи.

Данная постановка проблемы диктует необходимость определения факторов, ассоциированных с СЭВ в условиях Российской Федерации, так как с большой долей вероятности можно утверждать, что в связи с различием систем здравоохранения и условий оказания медицинской помощи, описанные в обзоре данные, не представляется возможным полностью экстраполировать на реальную ситуацию в нашей стране. Полученные данные станут точками приложения комплексных профилактических мероприятий, что повысит качество жизни медицинских работников, улучшит условия труда и качество оказания медицинской помощи, посредством снижения частоты ошибок.

Список литературы:

  1. Амиров Н.Х. Берхеева З.М. Гарипова Р.В. Шакирова Л.В. Берхеев И.М. Профессиональная деятельность как основа формирования профпатологии у работников здравоохранения. Казанский медицинский журнал 2004;85(4):305-307
  2. Багрий М.А. Особенности развития профессионального стресса у врачей разных специальностей: автореф. дис. … канд. психол. наук. Москва: 2009. 29 с.
  3. Бойко В.В. Методика диагностики уровня эмоционального выгорания. В кн.: Практическая психодиагностика. Райгородский Д.Я., редактор. Самара. 1999. С. 161-169.
  4. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб.: Питер; 1999. 105 с.
  5. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Москва: Академический проспект, ОППЛ; 2000. 719 с.
  6. Лэнгле А., Эмоциональное выгорание с позиции экзистенциального анализа. [Пер. с нем.]. Вопросы психологии 2008;(3):3–16
  7. Резников А.Г. Его называют Эйнштейном медицины. К 100-летнему юбилею Ганса Селье. [Интернет]. URL: http://health-ua.com/article/1644.html) (дата обращения: 19.04.2015).
  8. Пасечник И.П. Пасиешвили Л.М. Аспекты реабилитации врача при смерти пациента. Семейная медицина 2013;(46):130-132.
  9. Сидоров П.И. Синдром эмоционального выгорания. Причины, симптомы, лечение и профилактика. Педагогическая техника 2013;(1): 68-74.
  10. Бердяева И.А., Войт Л.Н. Синдром эмоционального выгорания у врачей различных специальностей. Дальневосточный медицинский журнал 2012;(2):117-120.
  11. Скугаревская, М.М. Диагностика, профилактика и терапия синдрома эмоционального выгорания. Минск: БГМУ; 2003;.
  12. Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, Power DV, Eacker A, Harper W, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med 2008; 149 (5):334-341.
  13. Freudenberger H, Richelson G. Burn out: the high cost of high achievement. What it is and how to survive it. 1st ed. New York: Bantam Books; 1980. 214p.
  14. Jones JW, editor. The burnout Syndrome. Park Ridge IL: London House; 1981.
  15. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout Inventory Manual. 3rd ed. California: CPP, Inc; 1996.
  16. Dewa CS, Jacobs P, Thanh NX, Loong D. An estimate of the cost of burnout on early retirement and reduction in clinical hours of practicing physicians in Canada. BMC Health Services Research 2014;14: 254.
  17. Leiter MP, Frank E, Matheson TJ. Demands, values, and burnout: Relevance for physicians. Canadian Family Physician 2009;55(12): 1224-1225.
  18. Soler JK, Yaman H, Esteva M, Dobbs F, Asenova RS, Katić M, et al. Burnout in European family doctors: the EGPRN study Family Practice. 2008;25(4):245-265.
  19. Vicentic S., Gasic M. J., Milovanovic A., Tosevski DL, Nenadovic M, Damjanovic A, et al. Burnout, quality of life and emotional profile in general practitioners and psychiatrists. Work 2013;45(1):129–138.
  20. Siu C, Yuen SK, Cheung A. Burnout among public doctors in Hong Kong: cross-sectional survey. Hong Kong Med J 2012;18(3):186-192.
  21. Mordant P, Deneuve S, Rivera C, Carrabin N, Mieog S, Malyshev N, et al. Quality of life of surgical oncology residents and fellows across europe. Journal of Surgical Education 2014;71(2):222–228.
  22. Mion G, Libert N, Journois D. Burnout-associated factors in anesthesia and intensive care medicine 2009 survey of the French Society of anesthesiology and intensive care. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32(3):175–88.
  23. Chen KY, Yang CM, Lien CH, Chiou HY, Lin MR, Chang HR, et al. Burnout, Job Satisfaction, and Medical Malpractice among Physicians. International Journal of Medical Sciences 2013;10(11):1471-1478.
  24. Lesage FX, Berjot S, Altintas E, Paty B. Burnout among occupational physicians: a threat to occupational health systems?—a nationwide cross-sectional survey. Ann Occup Hyg 2013;57(7):913-919.
  25. de Oliveira GS Jr., Chang R., Fitzgerald PC, Almeida MD, Castro-Alves LS, Ahmad S, et al. The prevalence of burnout and depression and their association with adherence to safety and practice standards: a survey of united states anesthesiology trainees. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(1):182–193.
  26. Thiels CA, Lal TM, Nienow JM, Pasupathy KS, Blocker RC, Aho JM, et al. Surgical never events and contributing human factors. Surgery 2015;158(2):515-21.
  27. Kang EK, Lihm HS, Kong EH. Association of Intern and Resident Burnout with Self-Reported Medical Errors. Korean Journal of Family Medicine 2013;34(1):36-42.
  28. Hayashino Y, Utsugi-Ozaki M, Feldman MD, Fukuhara S. Hope Modified the Association between Distress and Incidence of Self-Perceived Medical Errors among Practicing Physicians: Prospective Cohort Study. PLoS ONE 2012;7(4):e35585.
  29. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA 2006;296(9):1071–1078.
  30. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg 2009;250(3):463–471.
  31. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, M.S., Katz JT, et al. Effect of Reducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units. N Engl J Med 2004; 351(18):1838-1848.
  32. Prins JT, van der Heijden FM, Hoekstra-Weebers JE, Bakker AB, van de Wiel HB, Jacobs B, et al. Burnout, engagement and resident physicians’ self-reported errors. Psychol Health Med 2009; 14(6):654–666.
  33. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, et al. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study BMJ 2008; 336(7642):488-491.
  34. Smith M, Segal J, Segal R. Preventing Burnout [Online]. 2015 [Cited on 07.11.2015]. Available from: http://www.helpguide.org/articles/stress/preventing-burnout.htm
  35. Awa WL, Plaumann M, Walter U. Burnout prevention: a review of intervention programs. Patient Educ Couns 2010;78(2):184–190.
  36. Rø KE, Gude T, Tyssen R, Aasland OG. Counselling for burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. BMJ 2008; 337:a2004.
  37. McCue JD, Sachs CL. A Stress Management Workshop Improves Residents' Coping Skills. Arch Intern Med. 1991;151(11):2273-2277.

References:

  1. Amirov N.Kh. Berkheeva Z.M. Garipova R.V. Shakirova L.V. Berkheev I.M. Professional activity as a basis of occupational pathology in health workers. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal 2004;85(4):305-307. (In Russian)
  2. Bagriy M.A. Development features of occupational stress of doctors of different specialties. Cand.Psy.Sci Moscow;2009. 29 p. (In Russian)
  3. Boyko V.V. Method of diagnosis of burnout level]. In: Practical psycho diagnostics. Raygorodskiy D.Ya., editor] Samara. 1999. p. 161-169. (In Russian)
  4. Boyko, V.V. Burnout in professional communication. St.Petersburg.: Piter, 1999. 105 p. (In Russian)
  5. Burno, M.E. Clinical psychotherapy. Moscow: Akademicheskiy prospekt, OPPL; 2000. 719 p. (In Russian)
  6. Lengle A., Burnout from the perspective of existential analysis. Voprosy psikhologii 2008; (3):3–16 (In Russian)
  7. Reznikov A.G. His is called Einstein of medicine… Devoted to the 100 year anniversary of Hans Selye]. [online] Availiable from: http://health-ua.com/article/1644.html [Cited: 19.04.2015]
  8. Pasechnik I.P. Pasieshvili L.M. Aspects of physician rehabilitation after the patient's death. Semeynaya meditsina 2013; (46): 130-132.
  9. Sidorov P.I. Burnout. Causes Symptoms Treatment and Prevention. Pedagogicheskaya tekhnika 2013;(1):68-74.
  10. Berdyaeva I.A., Voyt L.N. Burnout among doctors of different specialties. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2012;(2):117-120.
  11. Skugarevskaya, M.M. Diagnosis, prevention and therapy of burnout syndrome. Minsk: BSMU; 2003.
  12. Dyrbye LN, Thomas MR, Massie FS, Power DV, Eacker A, Harper W, et al. Burnout and suicidal ideation among U.S. medical students. Ann Intern Med 2008; 149 (5):334-341.
  13. Freudenberger H, Richelson G. Burn out: the high cost of high achievement. What it is and how to survive it. 1st ed. New York: Bantam Books; 1980. 214p.
  14. Jones JW, editor. The burnout Syndrome. Park Ridge IL : London House; 1981.
  15. Maslach C, Jackson SE, Leiter MP. Maslach Burnout Inventory Manual. 3rd ed. California: CPP, Inc; 1996.
  16. Dewa CS, Jacobs P, Thanh NX, Loong D. An estimate of the cost of burnout on early retirement and reduction in clinical hours of practicing physicians in Canada. BMC Health Services Research 2014;14: 254.
  17. Leiter MP, Frank E, Matheson TJ. Demands, values, and burnout: Relevance for physicians. Canadian Family Physician 2009;55(12): 1224-1225.
  18. Soler JK, Yaman H, Esteva M, Dobbs F, Asenova RS, Katić M, et al. Burnout in European family doctors: the EGPRN study Family Practice. 2008;25(4):245-265.
  19. Vicentic S., Gasic M. J., Milovanovic A., Tosevski DL, Nenadovic M, Damjanovic A, et al. Burnout, quality of life and emotional profile in general practitioners and psychiatrists. Work 2013;45(1):129–138.
  20. Siu C, Yuen SK, Cheung A. Burnout among public doctors in Hong Kong: cross-sectional survey. Hong Kong Med J 2012;18(3):186-192.
  21. Mordant P, Deneuve S, Rivera C, Carrabin N, Mieog S, Malyshev N, et al. Quality of life of surgical oncology residents and fellows across europe. Journal of Surgical Education 2014;71(2):222–228.
  22. Mion G, Libert N, Journois D. Burnout-associated factors in anesthesia and intensive care medicine 2009 survey of the French Society of anesthesiology and intensive care. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32(3):175–88.
  23. Chen KY, Yang CM, Lien CH, Chiou HY, Lin MR, Chang HR, et al. Burnout, Job Satisfaction, and Medical Malpractice among Physicians. International Journal of Medical Sciences 2013;10(11):1471-1478.
  24. Lesage FX, Berjot S, Altintas E, Paty B. Burnout among occupational physicians: a threat to occupational health systems?—a nationwide cross-sectional survey. Ann Occup Hyg 2013;57(7):913-919.
  25. de Oliveira GS Jr., Chang R., Fitzgerald PC, Almeida MD, Castro-Alves LS, Ahmad S, et al. The prevalence of burnout and depression and their association with adherence to safety and practice standards: a survey of united states anesthesiology trainees. Anesthesia & Analgesia. 2013;117(1):182–193.
  26. Thiels CA, Lal TM, Nienow JM, Pasupathy KS, Blocker RC, Aho JM, et al. Surgical never events and contributing human factors. Surgery 2015;158(2):515-21.
  27. Kang EK, Lihm HS, Kong EH. Association of Intern and Resident Burnout with Self-Reported Medical Errors. Korean Journal of Family Medicine 2013;34(1):36-42.
  28. Hayashino Y, Utsugi-Ozaki M, Feldman MD, Fukuhara S. Hope Modified the Association between Distress and Incidence of Self-Perceived Medical Errors among Practicing Physicians: Prospective Cohort Study. PLoS ONE 2012;7(4):e35585.
  29. West CP, Huschka MM, Novotny PJ, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy: a prospective longitudinal study. JAMA 2006;296(9):1071–1078.
  30. Shanafelt TD, Balch CM, Bechamps GJ, Russell T, Dyrbye L, Satele D, et al. Burnout and career satisfaction among American surgeons. Ann Surg 2009;250(3):463–471.
  31. Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, M.S., Katz JT, et al. Effect of Reducing Interns' Work Hours on Serious Medical Errors in Intensive Care Units. N Engl J Med 2004; 351(18):1838-1848.
  32. Prins JT, van der Heijden FM, Hoekstra-Weebers JE, Bakker AB, van de Wiel HB, Jacobs B, et al. Burnout, engagement and resident physicians’ self-reported errors. Psychol Health Med 2009; 14(6):654–666.
  33. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, et al. Rates of medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study BMJ 2008; 336(7642):488-491.
  34. Smith M, Segal J, Segal R. Preventing Burnout [Online]. 2015 [Cited on 07.11.2015]. Available from: http://www.helpguide.org/articles/stress/preventing-burnout.htm
  35. Awa WL, Plaumann M, Walter U. Burnout prevention: a review of intervention programs. Patient Educ Couns 2010;78(2):184–190.
  36. Rø KE, Gude T, Tyssen R, Aasland OG. Counselling for burnout in Norwegian doctors: one year cohort study. BMJ 2008; 337:a2004.
  37. McCue JD, Sachs CL. A Stress Management Workshop Improves Residents' Coping Skills. Arch Intern Med. 1991;151(11):2273-2277.

Просмотров: 7603

Комментарии (1)
1. 16-10-2016 17:19
Очень информативная статья, поможет в подготовке магистерской диссертации по данному направлению.Спасибо!
Написал(а) Марина ( Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ) (Гость)

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code

Последнее обновление ( 16.03.2016 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search