О журнале Издательская этика Редколлегия Редакционный совет Редакция Для авторов Контакты
Russian

Экспорт новостей

Журнал в базах данных

eLIBRARY.RU - НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

crossref.org
vak.ed.gov.ru/vak

GoogleАкадемия

Google Scholar

Вниманию авторов!
Плата с авторов за публикацию рукописей не взимается

C 2017 года редакция начинает публикацию материалов Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

С 2016 года DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. 
Главная arrow Архив номеров arrow №6 2016 (52) arrow ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ ВО ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ Печать
23.12.2016 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2016-52-6-6
Луговкина Т.К., Скорняков С.Н., Егоров Е.А., Медвинский И.Д.

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России, Екатеринбург

Контактная информация: Луговкина Татьяна Константиновна. E-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ; Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

CLINICAL INFORMATION SPACE IN PHTHISIOPULMONOLOGY
Lugovkina T.K., Skornyakov S.N., Egorov E.A., Medvinskiy I.D.
Ural Institute for Phthisiopulmonology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ekaterinburg

Contacts: Lugovkina Tatiana. E-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script ; Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность совершенствования качества медицинской помощи определяет потребность в развитии электронных баз данных и компьютерных программ поддержки принятия решений при выборе врачом медицинских воздействий.

Цель исследования - применение системного подхода к структурированию информации для принятия решения о стратегии лечения пациентов фтизиатрического профиля на этапе специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

Материал и методы. Материалом для работы послужили современные классификации туберкулёза лёгких, стандарты медицинской помощи, федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания, научная литература, истории болезни пациентов. Была применена методология системного подхода к структурированию информации, использован принцип дискретности векторных характеристик клинического диагноза с постоянной мерностью количества «квантов» в каждом векторе.

Результаты. Установлено, что основные характеристики клинического диагноза (стадия, фаза, активность/тяжесть процесса, дополнительные факторы причин и условий, влияющих на прогноз клинических событий и принятие решений при выборе медицинских воздействий, оценка тяжести клинических ситуаций) до настоящего времени не имеют согласованных определений. Представлена структура базовых характеристик клинического диагноза, даны определения. Каждая характеристика была отражена дискретным информационным вектором, что позволило использовать цифровые коды для хранения персонализированных клинических диагнозов в электронных базах данных.

Выводы. Методология системного подхода к структурированию информационного пространства клинических событий и ситуаций, применение дискретных векторных характеристик с постоянной мерностью количества «квантов» позволяют реализовать потенциал информационных технологий для мониторинга качества клинических решений и обогатить данные «доказательной медицины» во фтизиопульмонологии.

Ключевые слова: качество клинической практики; структура информации; фтизиатрия.

Abstract. Significance of quality improvement of health care substantiates the need for developing electronic databases and software to support decision making in selection of interventions by doctors and to monitor the quality of clinical practice results.

The purpose of the work was to apply system approach to structure information about personal clinical diagnosis and concordant medical interventions in treatment of TB patients at the level of specialized and high-tech care delivery

Material and methods. Materials included modern classifications of pulmonary tuberculosis, standards of medical care in phthisiopulmonology, Federal clinical recommendations for diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis, scientific literature and patients’ charts. The system approach methodology to structure information and principle of discreteness of information vectors of clinical diagnosis characteristics have been used.

Results. The study shows that basic characteristics of clinical diagnosis (stage, phase, severity, additional factors of causes and conditions affecting prognosis of clinical developments and choice of medical interventions, severity degree of clinical situation) still lack common definitions. Structure for basic characteristics of clinical diagnosis was presented and definitions were formulated. Each characteristic was represented by a discrete information vector making it possible to use digital codes to store personalized clinical diagnosis in electronic databases.

Conclusion. The system approach methodology for structuring information space of clinical situations and implementation of discrete information vector characteristics of clinical diagnosis help to realize the enormous potential of information technologies to monitor quality of clinical decisions and enrich evidence-based data in phthisiopulmonology.

Key words: quality clinical practice; information structure; phthisiopulmonology.

Введение. Роль информации в развитии всех сфер жизнедеятельности является доминирующей. Данный факт в полной мере имеет отношение и к медицине. В последнее время активно развиваются электронные базы данных, обеспечивающие сбор статистических показателей работы медицинских организаций, данных мониторинга цен на лекарства и изделия медицинского назначения, финансовых затрат на медицинские услуги в рамках программ государственных гарантий. Однако информационное пространство врача складывается не столько из статистических данных, сколько из содержания событий клинической практики, качества принимаемых клинических решений, которые во многом и определяют результаты и качество оказанной медицинской помощи.

В медицинской литературе имеют место серьёзные разночтения в определениях понятий основных характеристик клинического диагноза: стадии, фазы, факторов причин и условий, влияющих на принятие решений, общей оценки тяжести клинической ситуации. В связи с этим, при трансформации персонализированного диагноза конкретной клинической ситуации в формализованный вид для хранения в электронной базе данных, возникают проблемы. Формализованное описание клинических событий необходимо для последующего анализа информации и выбора лучших практик. Структурирование клинического информационного пространства на основе единой методологии и согласование понятий базовых характеристик клинического диагноза являются важными условиями реализации потенциала информационных технологий в процессе совершенствования качества клинической практики.

Материал и методы. Материалом для работы послужили современные классификации туберкулёза лёгких, стандарты медицинской помощи, федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания, научная литература по диагностике и лечению туберкулёза лёгких, протоколы врачебных комиссий, отражающие процедуру принятия решений. Предметами анализа были: структура отражения клинических диагнозов в медицинской документации, используемые признаки стадий и активности туберкулёзного процесса, а также правила назначения противотуберкулёзных лекарственных препаратов.

Модель структуры формализованного представления клинического диагноза туберкулёза лёгких была создана на основе общепринятых во фтизиатрии классификаций туберкулёза лёгких [7,9].

Классификация туберкулёза лёгких включает следующие разделы:

  • клинические формы туберкулеза;
  • характеристика туберкулезного процесса;
  • характеристика бактериовыделения;
  • характеристика туберкулеза по устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам;
  • осложнения туберкулеза;
  • остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Фазы туберкулезного процесса представлены в следующем виде:

  • инфильтрация, распад, обсеменение;
  • рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Остаточные изменения после излеченного туберкулёза легких:

  1. фиброзные, фиброзно-очаговые,
  2. буллезно-дистрофические изменения,
  3. кальцинаты в легких,
  4. плевро-пневмосклероз,
  5. цирроз легких.

Структура созданной формализованной модели клинического диагноза включала следующие базовые характеристики:

  • стадия заболевания,
  • фаза патологического процесса,
  • дополнительные факторы, влияющие на принятие решений при выборе медицинских воздействий (факторы причины и факторы условий),
  • класс клинической ситуации (общая оценка тяжести клинической ситуации).

Дополнительные факторы (факторы причин и факторы условий), влияющие на процедуру принятия решений и выбор медицинских воздействий были сгруппированы по разделам:

А) клинико-лабораторные;

В) фармакологические;

С) социальные.

Методология, на основе которой были сформулированы понятия базовых характеристик клинического диагноза, была выстроена на концепциях «стрелы времени» и «обратимости/необратимости» изменений [4,8]. Характеристики клинического диагноза были представлены дискретными информационными векторами, что позволило реализовать системный принцип «необходимого разнообразия» (закон У.Эшби) [10]. Процесс разделения информационных векторов на порции заключался в процедуре «квантизации» клинической информации.

«Квантизация» - деление информационных векторов характеристик клинического диагноза на порции («кванты»). Количество «квантов» в каждом векторе (мерность) - величина постоянная. Постоянство мерности информационных векторов необходимо для выполнения последующего сравнительного анализа информации о реальной клинической ситуации и соответствующей модели качества медицинской помощи, а также для оценки ситуаций в рамках одного клинического случая в динамике с использованием программного продукта.

«Мерность» информационных векторов базовых характеристик клинического диагноза - мера дискретности, отражающая количество информационных «квантов» в составе каждого диагностического вектора. Выполнена 5-мерная «квантизация» информационных векторов характеристик клинического диагноза. Такое решение было обусловлено структурой восприятия человеком сигналов внешней среды пятью органами чувств и процедурой принятия оперативных решений в повседневной практике (анализ-синтез-паттерн). Каждый «квант» отдельного информационного вектора (характеристики клинического диагноза) был представлен совокупностью согласованных с экспертами критериев. Отражение характеристик клинического диагноза с применением дискретных информационных векторов и формализованное описание клинических ситуаций выполнялось на основе процедур типологизации (типизации).

Типологизация (типизации) - упорядочение основных характеристик клинического диагноза по степени их выраженности в процессе развития клинических событий, выполненное в соответствии с концепциями «стрелы времени» и «обратимости/необратимости» изменений. «Стрела времени» - метафорическое название индикаторов направления времени, введенное в научно-философский оборот А.Эддингтоном [8].

Типологизация предусматривает более высокий уровень обобщения признаков объектов, чем классификация [5]. Основанием такого обобщения послужили согласованные с экспертами критерии идентификации каждого «кванта» в информационных векторах характеристик клинического диагноза, а также определения понятий индикативных признаков объектов, сформулированные на основе клинических рекомендаций [7,9], данных медицинской литературы [1,11,12] и мнения экспертов. В процессе структурирования клинической информации были выполнены также процедуры группировки условий и причин - факторов, определяющих прогноз ситуации и выбор медицинских воздействий в моменты принятия врачами клинических решений.

Процедура формирования блоков «полезной информации» – представляла собой поиск совокупности критериев, индикативных признаков, условий, которые позволяют идентифицировать отдельно взятый «квант» информационного вектора каждой характеристики клинического диагноза и оптимального выбора медицинских воздействий, адекватных конкретной клинической ситуации. «Полезная информация», сформулированная в виде правил поддержки принятия решений соответствовала требованиям стандартов медицинской помощи, утвержденных Минздравом Российской Федерации в установленном порядке, и клинических рекомендаций[7,9].

Результаты. Выполнено структурирование клинической информации для базы данных системы качества клинической практики при туберкулёзе легких. С врачами-фтизиатрами, микробиологами, клиническими лаборантами и рентгенологами «Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии» Минздрава России (Екатеринбург) были согласованы определения понятий базовых характеристик клинического диагноза:

Стадия заболевания – этап циклически протекающего туберкулёзного процесса, развивающегося в соответствии со «стрелой времени». Содержание и характер каждой стадии отражает степень необратимости и распространённости изменений, которые оцениваются по согласованным с экспертами критериям.

Критерии стадий туберкулёзного процесса в лёгких были представлены стандартными рентгенологическими «паттернами» с учетом распространённости структурных изменений в лёгких.

Таблица  1

Критерии клинических стадий туберкулёза легких

Стадия (ДСТ*) Рентгенологическая оценка характера и распространенности поражения легких Код по международной классификации болезней (МКБ-10), соответствующий клинической ситуации при конкретной стадии заболевания
I (ДСТ+) 1.Первичное инфицирование – рентгенологические признаки структурных изменений в легких отсутствуют. R76.1
  2. Латентная туберкулёзная инфекция (ЛТИ) – рентгенологические признаки отсутствуют. А 15.7, А 16.7
II (ДСТ+) 1.Наличие единичных очагов обызвествления, фиброза или рубцовых изменений в легких (признаки завершенного цикла вторичного инфицирования). В 90.9
III (ДСТ+) 1.Наличие зон инфильтрации в лёгких без деструкции. А 15.0, А 15.1, А 15.2, А 16.0, А 16.1, А 16.
2. Буллёзно-дистрофические изменения в лёгких после излеченного туберкулёза. В 90.9
IV (ДСТ+) 1. Наличие зон деструкции в пределах 2-х долей лёгких вне зависимости от наличия/отсутствия инфильтративных изменений. А 15.0, А 15.1, А 15.2, А 16.0, А 16.1, А 16.2
2. Плевропневмосклероз после излеченного туберкулёза или цирротические изменения в пределах 2-х долей легких. В 90.9
3.Излеченный туберкулёзный процесс после резекции лёгкого в пределах 2-х долей.
V (ДСТ+) 1. Наличие зон деструкцииболее, чем в 2-х долях лёгких вне зависимости от наличия / отсутствия инфильтративных изменений. А 15.0, А 15.1, А 15.2, А 16.0, А 16.1, А 16.2
2. Милиарный туберкулёз – «туберкулёзный сепсис»). А 19.0 (часть)
  3.Состояния после пульмонэктомии или резекции более, чем 2-х долей легкого. В 90.9
  4.Наличие в лёгких цирротических изменений после излеченного туберкулёза с распространённостью более, чем в 2-х долях.

*ДСТ-диаскинтест

Фаза (Phase of the Disease = PhD) - совокупность признаков острого или обострения хронического процесса, отражающая степень его активности и направление развития.

Активность туберкулёзного процесса при конкретной клинической ситуации оценивалась на основе анализа следующих параметров: клинико-рентгенологических, микробиологических, а также дополнительных факторов, оказывающих влияние на особенности течения заболевания и выбор медицинских воздействий.

Микробиологические параметры включали:

  • данные бактериоскопии (МБ+/-),
  • данные посевов биотопов пациентов (МБ+/-),
  • фенотип МБТ (спектр чувствительности/резистентности МБТ к противотуберкулёзным препаратам),
  • показатели минимально ингибирующей концентрации противотуберкулёзных препаратов для резистентных штаммов МБТ,
  • сполиготип МБТ.

Класс клинической ситуации (СCSit) – совокупная характеристика тяжести клинической ситуации, которая определяется с учетом стадии заболевания + фазы процесса с характеристикой активности и направлением развития событий + дополнительных факторов причин и условий (Additional Factors = AF). Цифровое кодирование клинических ситуаций выполнялось программным продуктом в соответствии с разработанным алгоритмом.

Модель клинической ситуации – структурированная информация о клинической ситуации, представленная базовыми характеристиками диагноза, а также набором правил поддержки принятия решений для выбора медицинских воздействий, адекватных индивидуальным особенностям и сложности клинической ситуации.

Медицинское воздействие (MedAct) - целенаправленные действия медицинского персонала, влияющие на течение заболевания и обеспечивающие профилактику, восстановление нарушенных функций органов и систем организма пациента и улучшение его самочувствия.

Содержание и технология выполнения рекомендуемого медицинского воздействия были зафиксированы в модели качества клинической ситуации, хранящейся в электронной базе знаний, а информация о реальной практике фиксировалась в медицинском документе (истории болезни пациента) и сохранялась в электронной базе данных фактических клинических событий и ситуаций в момент принятия решений.

Обсуждение. Согласно п.15., ст.2 гл. 1 Федерального закона РФ №323 [2], лечащий врач наделён правом принимать решения о выборе медицинских воздействий (диагностических, профилактических, лечебных), несёт ответственность за оказание медицинской помощи пациентам, обладает способностью к анализу и постоянному совершенствованию своих профессиональных знаний и навыков клинической практики. Однако регламентирующие документы, с которыми сегодня вынужден работать врач, не всегда гармонизированы между собой, а иногда противоречат друг другу и системным принципам управления. Всё это негативно влияет на эффективность управления и развитие системы качества клинической практики, т.к. создаёт фрагментарность общей картины требований к выбору медицинских воздействий, не способствует устойчивости платформы для принятия врачом клинических решений, а значит, лишает пациентов возможности получать качественную медицинскую помощь.

Новый уровень качества и профессиональной культуры в медицинских организациях может быть достигнут только тогда, когда вектор развития информационных технологий развернётся от финансового и статистического контроля в направлении обеспечения реального качества и безопасности оказания медицинской помощи пациенту, информационной поддержки врача при выборе медицинских воздействий.

Трансформация накопленных знаний и навыков участников клинической практики в систематизированный и формализованный клинический опыт, сохраняемый в электронных базах данных, является важным шагом к получению новой «полезной информации» для совершенствования качества клинической практики. Универсальная структура отражения клинических ситуаций с фиксированной мерностью информационных векторов базовых характеристик клинического диагноза может быть адаптирована к различным профильным направлениям клинической практики. Выбор клинических ситуаций для моделирования образцов качественной клинической практики и формулирования правил поддержки принятия решений определяется потребностями клинической практики в конкретной медицинской организации, необходимостью формирования электронных баз данных для получения достоверной информации о клинической результативности и экономической эффективности принимаемых решений, а также повышению уровня их доказательности.

Выводы.

  1. Эффективный мониторинг качества клинической практики на основе информационных технологий может быть выстроен при условии системного подхода к структурированию клинической информации и реализации принципа дискретности информационных векторов базовых характеристик клинического диагноза.
  2. Информационные векторы базовых характеристик клинического диагноза подлежат делению на части («кванты») в пределах постоянной мерности - оптимальной для восприятия, анализа, синтеза и отражения врачом клинической информации.
  3. Каждый «квант» информационных векторов базовых характеристик клинического диагноза должен быть «типологизирован» на основе концепций «стрелы времени», «обратимости/необратимости» процессов и согласован с клиническими экспертами.
  4. Цифровое кодирование базовых характеристик клинического диагноза для хранения информации в электронных базах данных системы качества способно обеспечить совершенствование доказательной базы медицинских воздействий во фтизиопульмонологии.

Библиография

  1. Ариэль Б. М.Морфологические особенности фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на операционном материале. Архив патологии 2004;(1):14–18.
  2. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (с изменениями и дополнениями). [Интернет]. URL: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (Дата обращения 28.10.2016) .
  3. Помельцов К.В. Рентгенологическая диагностика туберкулёза легких. М.: Медицина;1965. 395с.
  4. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой. [Пер. с англ.]. М.: Прогресс; 1986. 432с.
  5. Светуньков С.Г., Хан Т.В. Логико-гносеологическая терминология в экономике (краткий словарь). СПб.: СПбГУЭФ; 2004. с.115 - 117.
  6. Тлостанова М.С., Попова Е.А., Аветисян А.О., Блюм Н.М., Козак А.Р., Петрунькин А.М. Возможности позитронно-эмиссионной томографии с 18F-фтордезоксиглюкозой и 11С-метионином в определении активности туберкулёза лёгких: метаболические и морфологические параллели. Современные технологии в медицине 2014; 6(4):78-84.
  7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. М. - Тверь: ООО «Триада»; 2014. 72 с.
  8. Философская энциклопедия [Интернет]. URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_philosophy/3747/2010 (Дата обращения 2016.10.26).
  9. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 240с.
  10. Эшби У.Р. Введение в кибернетику. [Пер. с англ]. М.: ИД «Иностранная литература»;1959. 433с.
  11. Salgame P., Geadas C., Collins L., Jones-Lopez E., Ellner J.J. Latent tuberculosis infection – revisiting and revising concepts. TubercEdinb 2015; 95(4):373–384.
  12. Ong C.W., Elkington P.T., Friedland J.S. Tuberculosis, pulmonary cavitation, and matrix metalloproteinases. Am J Respir Crit Care Med 2014; (190):9–18.

References

  1. Ariel' B. M. Morfologicheskie osobennosti fibrozno-kavernoznogo tuberkuleza legkikh na operatsionnom materiale [Morphological characteristics of the pulmonary fibrous-cavernous tuberculosis at the postoperative samples] Arkhiv patologii 2004; (1):14–18 (In Russian).
  2. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii [About the basis for public health protection in the Russian Federation]. Federal'nyi zakon ot 21 noyabrya 2011 g. N 323-FZ. [Online] 2011 [cited 2016 Oct 28]. Available from: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html (In Russian).
  3. Pomel'tsov K.V. Rentgenologicheskaya diagnostika tuberkulyoza legkikh [X-ray diagnosis of pulmonary tuberculosis]. Moscow: Meditsina; 1965. 395 p. (In Russian).
  4. Prigozhin I., Stengers I. Poryadok iz khaosa: Novyi dialog cheloveka s prirodoi [Order from Chaos: New Dialogue of Human with Nature]. [Transl. from Eng.]. Moscow: Progress; 1986. 432p. (In Russian).
  5. Svetun'kov S.G., Khan T.V. Logiko-gnoseologicheskaya terminologiya v ekonomike (kratkiy slovar') [Logical and epistemological terminology in economy (brief vocabulary)]. St. Petersburg: SPbGUEF; 2004. p.115–117 (In Russian).
  6. Tlostanova M.S., Popova E.A., Avetisyan A.O., Blyum N.M., Kozak A.R., Petrun'kin A.M.Vozmozhnosti pozitronno-emissionnoy tomografii s 18F-ftordezoksiglyukozoy i 11S-metioninom v opredelenii aktivnosti tuberkuleza legkikh: metabolicheskie i morfologicheskie paralleli. [Opportunities of positron-emission tomography with 18F-ftordesocsiglucose and 11S-metionin for detection of pulmonary tuberculosis activity: metabolic and morphology parallels]. Sovremennye tekhnologii v meditsine 2014; 6(4):78-84 (In Russian).
  7. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza organov dykhaniya s mnozhestvennoy i shirokoy lekarstvennoy ustoychivost'yu vozbuditelya [Federal Clinical Recommendations for diagnostic and treatment of pulmonary tuberculosis with multiple- and extra-drug resistance of Micobacteria tuberculosis]. Moscow - Tver': OOO «Izdatel'stvo «Triada». 2014. 72p. (In Russian).
  8. Filosofskaya entsiklopediya [Philosophic encyclopedia]. [Online] 2000 [cited 2016 Oct 28]. Available from: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_philosophy/3747 (In Russian).
  9. Ftiziatriya. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii [Phthisiology. National Clinical Recommendations]. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. 240p. (In Russian).
  10. Eshbi U.R. Vvedenie v kibernetiku. [Introduction to Cybernetics]. [Transl. from Eng.]. Moscow: ID Inostrannaya literatura; 1959. 433 p. (In Russian).
  11. Salgame P., Geadas C., Collins L., Jones-Lopez E., Ellner J.J. Latent tuberculosis infection – revisiting and revising concepts. TubercEdinb 2015; 95(4): 373–384.
  12. Ong C.W., Elkington P.T., Friedland J.S. Tuberculosis, pulmonary cavitation, and matrix metalloproteinases. Am J Respir Crit Care Med 2014; (190):9–18.

Дата поступления: 10.10.2016.


Просмотров: 1715

Ваш комментарий будет первым

Добавить комментарий
  • Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме.
  • Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:

Код:* Code
Предупреждать меня о новых комментариях к этой статье

Последнее обновление ( 29.12.2016 г. )
« Пред.   След. »
home contact search contact search