DOI: 10.21045/2071-5021-2017-53-1-5

Чижова В.М., Кардаш О.И.
ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ

REHABILITATION POTENTIAL OF POST-STROKE PATIENTS AS BASIS FOR RESOCIALIZATION
Chizhova V.M., Kardash O.I.
Volgograd State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation

Контактная информация: Кардаш Оксана Игоревна, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Oxana Kardash, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Chizhova V.M., http://orcid.org/0000-0002-4344-3958
Kardash O.I., http://orcid.org/0000-0002-0952-6901
Acknowledgments.The study had no sponsorship.
Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме. Актуальность. Статья посвящена оценке уровня реабилитационного потенциала пациентов, перенесших инсульт. Результатом перенесенной патологии становятся стойкие соматические изменения организма, связанные с параличом конечностей, нарушением речи, слуха, памяти и зрения. Актуальность исследования определяется использованием новой методики оккупациональной терапии. Она определяет степень важности развития и поиска скрытых способностей для самого пациента, независимо от мнения и указаний окружающего социума.

Целью исследования является интерпретация результатов медицинской, психологической, социальной и семейно-общественной диагностик, определяющих ресурсы и возможности человека в ходе ресоциализации. Предметом определяется оценка потенциала реабилитации пациентов, перенесших инсульт в процессе ресоциализации. 

К методам, используемым в статье, можно отнести: аналитический метод, нарративный метод, метод клиентцентризма, метод оккупациональной терапии.

Результаты. В статье представлен процесс дифференциации потенциала реабилитации на несколько компонентов, каждый из которых включает ряд факторов, определяющих внутренние резервы пациентов. Основными компонентами потенциала, являются: потенциал восстановления и компенсации нарушенных функций, потенциал восстановления психологического состояния пациента, потенциал восстановления основных способностей к повседневной и профессиональной деятельности, потенциал восстановления социальных связей.

Выводы. В исследовании предлагаются варианты интерпретации компонентов потенциала реабилитации, где учитываются медицинский, психологический, социальный и семейно-общественный статус пациента. В зависимости от прогнозирования и определения возможностей отдельных компонентов потенциала реабилитации он подразделяется на 3 степени: высокий, средний и низкий потенциал реабилитации.

Область применения результатов. Анализ содержания реабилитационного потенциала постинсультных пациентов, позволит эксплицировать полученные данные в сфере здравоохранения, затрагивая различные уровни нозологий. Также позволит включить в межпрофессиональную команду реабилитологов специалистов со знанием основ оккупациональной терапии.

Ключевые слова: мозговой инсульт; ресоциализация; потенциал реабилитации; аспект реабилитации; оккупациональная терапия.

Abstract. Significance. The article is focused on assessing rehabilitation potential of stroke survivals. Stroke results in sustainable somatic changes to the body associated with paralysis of extremities, hearing, speech, vision and memory impairments. Use of the new method of occupational therapy makes this study relevant. It focuses on identifying and developing hidden abilities of the patient regardless of opinion and instructions of the society.

The purpose of the study is to interpret results of medical, psychological, social, family and community diagnostics that define resources and human abilities in the course of re-socialization.

Methods used in this article include: analytical, narrative, client-centered, and occupational therapy.

Results. The article differentiates rehabilitation potential into several components; each component includes a number of factors defining internal reserves of the patient. Major principal components are as follows: potential of restitution and compensation of the impaired functions, restitution of psychological state of the patient, restitution of main abilities of daily and professional activities, restitution of social connections.

Conclusions.  The study suggests options for interpreting components of rehabilitation potential with due regard to medical, psychological, social and family and community status of the patient. Depending on prediction and identification of individual components of the rehabilitation potential it is divided into the following three degrees: high, average and low potential of rehabilitation.

Scope of application. Analysis of rehabilitation potential of stroke survivors can provide for explicating the study findings throughout healthcare including different diseases as well as encourage assignment of specialists knowledgeable in occupational therapy to the multi-disciplinary team.

Keywords: cerebral stroke; re-socialization; rehabilitation potential; aspect of rehabilitation; occupational therapy.

Введение. Последствия мозгового инсульта всегда представляют собой разрушающий характер. У постинсультных больных возникают проблемы медицинского, социального, психологического и правового характера. Следовательно, формируется необходимость в реабилитации постинсультных больных, которая становится насущной медико-социальной задачей общества в целом. Причем, рассматриваемая реабилитация, в первую очередь, должна иметь социальную направленность. Данный подход определяет процесс ресоциализации через приобретение новой активной социальной роли не только у самих пациентов, но и у окружения таких больных.

Ресоциализация включает в себя технологию реабилитации, которая характеризуется возвращением или укреплением социальных связей, устранением проявлений общественной дезадаптации. К примеру, Э.Гидденс определяет ресоциализацию как вид личностного изменения, при котором зрелый индивид принимает тип поведения, отличный от принятого им прежде [1]. Реабилитация же представляет комплекс мер, направленных на восстановление (или компенсацию) нарушенных функций организма и трудоспособности больных. Соответственно, ресоциализация более полно, в сравнении с реабилитацией, отражает процесс обретения новой социальной идентичности либо достигнутой ранее в новых условиях социума реконструктивной реальности.

Реабилитация как наука, в своем понятийно-категориальном аппарате содержит определение реабилитационный потенциал. Он представляет интегральный показатель, оценивающий на основе комплекса медицинских, психологических и социальных факторов реальные возможности восстановления нарушенных функций и способностей организма [2]. Таким образом, в процессе ресоциализации пациента необходимо учитывать применение технологии реабилитации, которая позволит восстановить утраченные навыки, умения и знания и соответственно ускорит течение ресоциализации.

Целью является интерпретация результатов медицинской, психологической, социальной и семейно-общественной диагностик, определяющих ресурсы и возможности человека в ходе ресоциализации. Предметом определяется оценка потенциала реабилитации пациентов, перенесших инсульт в процессе ресоциализации. 

Методы исследования: Аналитический метод позволяет сопоставить и сравнить составляющие аспекты потенциала реабилитации для формирования общей картины диагностированных ресурсов пациента.

Нарративный метод характеризует детальный опрос пациента с целью определения потенциала реабилитации с медицинской, социальной, психологической и семейно-общественной сторон.

Методы клиентцентризма и оккупациональной терапии дают возможность определить степень важности удовлетворения потребности для самого пациента, которая возникла в результате полученного неврологического дефицита. Данный подход существенно отличается от традиционной формы реабилитации и определяет клиентцентрированность помощи.

Результаты исследования: Исследование реабилитационного потенциала постинсультных больных проводится на основе комплекса факторов. Наличие личностных резервов характеризует возможности реабилитации в целом. К основным компонентам потенциала реабилитации пациентов, перенесших инсульт, можно отнести: потенциал восстановления и компенсации нарушенных функций (медицинский аспект реабилитации), потенциал восстановления психологического состояния пациента (психологический аспект реабилитации), потенциал восстановления основных способностей к повседневной и профессиональной деятельности (социальный аспект реабилитации), потенциал восстановления социальных связей (семейно-общественный аспект реабилитации).

Медицинские факторы, формирующие успешность реабилитации пациентов с мозговым инсультом, включают: вид и тяжесть инсульта; выраженность основного сосудистого заболевания; сопутствующие болезни; место и время начала реабилитации. В медицинской практике наиболее распространены геморрагический и ишемический виды инсульта. Их распознавание играет важную роль в выживании больного и лечебной тактике в остром периоде болезни. Однако в реабилитации значимую роль в успешности терапии играет время начала восстановления. При инфаркте мозга, реабилитация может начинаться с 3 дня после перенесенного криза, при кровоизлиянии в мозг, с учетом сопутствующих патофизиологических процессов, на 5-6 день восстановления.

К основным последствиям инсульта, относят: параличи, парезы, дизартрии, афазии, нарушения координации и дисфагии. Наличие либо отсутствие которых, определяет процесс формирования программы реабилитации, с последующей ресоциализацией больного. В ходе реабилитации необходимо учитывать сторону поражения полушария. Левая сторона головного мозга формирует логическое мышление, следовательно, нарушен анализ произошедших событий, а правая - эмоциональное состояние, следовательно, нарушен процесс когнитивного познания.

Важнейшим клиническим фактором для оценки потенциала реабилитации служит уровень неврологического дефицита (тяжесть инсульта). Данный фактор дает возможность определить степень обратимости симптомов в раннем восстановительном периоде [3, с.12]. Тяжелый инсульт характеризуется угнетением сознания, появлением обширных неврологических симптомов. Инсульт средней тяжести характеризуется преобладанием очаговой неврологической симптоматики, сознание не страдает. При легком инсульте неврологическая симптоматика незначительна, полное восстановление происходит за короткий промежуток времени. И, наконец, малый инсульт характеризуется обратимым неврологическим дефицитом (в течение от 2 дней до 3-х недель). Существует прямо пропорциональная зависимость между уровнем неврологического дефицита и потенциалом реабилитации: ведущим фактором высокого потенциала реабилитации являются легкий и малый инсульты. Низкие возможности в реабилитации прогнозируются при тяжелой степени инсульта вне зависимости от других компонентов потенциала.

Важнейшим компонентом реабилитационного потенциала является выраженность основного сосудистого заболевания, которое спровоцировало развитие инсульта. К основным причинам инсульта, обычно относят: атеросклероз центральных артерий, стеноз, гипертония, артерииты, васкулиты, сахарный диабет и другие. Некоторое время эти заболевания могут протекать латентно, после чего, проявляются ишемическими атаками, малыми инсультами, иногда инсультами со стойким неврологическим дефицитом. Следовательно, допустимые резервы реабилитации у таких больных с сосудистым заболеванием в анамнезе и предыдущими нарушениями мозгового кровообращения значительно снижены.

В большинстве случаев, сопутствующие заболевания, снижают потенциал реабилитации, так как уменьшается функциональный резерв организма [3, с.25].

Немаловажным компонентом восстановления, является место и время начала реабилитации. Так ранняя реабилитация и ресоциализация, способствует более полному восстановлению функциональных возможностей, социальных ролей, а также, снижает риск развития сомато-патологических осложнений. Наиболее продуктивным местом проведения реабилитации для больных инсультом, являются специализированные отделения и центры восстановления. Здесь формируется реабилитационная среда, режим, интерьер и возможности социальной среды.

Однако, учет только медицинских показателей, обуславливающих процесс реабилитации, недостаточен. Учитывая, всю важность определения функциональных возможностей организма, необходимо сформировать представления о психологическом и социальном статусе, который позволит укрепить либо ослабить реабилитационные возможности пациента.

К основным компонентам психологического реабилитационного потенциала, относят нозогнозическую и мотивационно-личностную составляющие реабилитации. Нозогнозический компонент потенциала реабилитации определяется посредством методики ТОБОЛ (тип отношения к болезни). Мотивационно-личностная составляющая реабилитации диагностируется с использованием шкалы внутреннего и внешнего контроля Дж.Роттера.

Нозогнозический компонент включает в себя оценку внутренней картины болезни с помощью выявления типа отношения к болезни и модели прогноза заболевания [4]. Методика ТОБОЛ позволяет диагностировать 12 типов отношения к болезни, к которым относят адаптивные и дезадаптивные формы. Модель прогноза заболевания формируется больным на основе тех знаний, которые хочет, может и умеет использовать человек. Она может включать как ориентацию на выздоровление, так и на смерть или инвалидность.

Мотивационно-личностный компонент потенциала реабилитации включает в себя оценку мотивации человека по внешнему и внутреннему локусам, которые, способны объяснить нацеленность на лечение, и выздоровление больного инсультом.

Экстернальный локус (внешний) доминирует в случае склонности человека приписывать причины происходящего внешним факторам: окружающей среде, судьбе или случаю. По мнению Дж.Роттера, такие люди более эмоционально нестабильны и склоны к не опосредованному мышлению, одобрение и поддержка со стороны других людей формирует в них уверенность в собственных силах. Интернальный локус (внутренний) характеризуется тем, что ответственность за происходящие события в жизни, человек в большей мере принимает на себя, объясняя их своим поведением, характером, способностями. Интернальность обусловлена высокой стрессоустойчивостью в экстремальных ситуациях [5].

В каждом человеке проявляется амбивалентная тенденция экстернальности и интернальности, в «чистом» виде интерналов и экстерналов не существует. Сопоставление нозогнозического и мотивационно-личностного составляющих реабилитации формирует общее представление об успехе ресоциализации пациента, где учитывается его психологический потенциал.

Неадаптивные отношения к болезни отмечаются у больных с высоким уровнем интернальности, и, напротив, адаптивные формы реагирования на болезнь проявляются у пациентов с экстернальным локусом. Уровень нозогнозической составляющей потенциала реабилитации, определяется следующим образом. Высокий потенциал реабилитации определяется у пациентов с гармоническим и эргопатическим типом отношения к болезни. Средний потенциал реабилитации присущ лицам с сенситивным и ипохондрическим отношением к болезни. Низкий потенциал формируется во всех остальных случаях неадаптивного отношения к болезни.

Мотивационно-личностный компонент потенциала реабилитации, включает следующие уровни. Высокий уровень потенциала реабилитации свойственен доверчивым и открытым людям с развитой сетью социальных контактов. Такие больные успешно адаптируются к любым социальным условиям и коллективам, а также стремятся к повышению своей образованности и расширению кругозора. Средний уровень потенциала диагностируется среди людей, у которых отсутствуют ярко выраженные поведенческие черты. Отзывчивость окружения и социальная обстановка во многом определяет успешность адаптации [3, с.35-36]. Низкий уровень реабилитационного потенциала имеет у людей недоверчивых, скрытых и застенчивых. Такие больные постоянно желают показать другим свое особое отношение к болезни, требуют исключительной заботы о себе.

Социальный аспект потенциала реабилитации постинсультных больных диагностируется с использованием адаптированной схемы обследования оккупациональной деятельности. Данная схема является индивидуализированной мерой определения степени функциональной активности человека с учетом его индивидуальной потребности в восстановлении конкретного ограничения [6].

Метод оккупациональной терапии дает возможность определить степень важности удовлетворения потребности для самого пациента, которая возникла в результате полученного неврологического дефицита. Данный подход существенно отличается от традиционной формы реабилитации и определяет клиентцентрированность помощи. Обычно, при выстраивании программы реабилитации или адаптации специалисты используют общепринятые стандарты и шаблоны, которые индивидуализируются к конкретному лицу, и, следовательно, мнения самих пациентов практически не учитывается, что закрепляет патерналистский стиль лечения. Напротив, оккупациональная терапия стремится помочь каждому пациенту сделать правильный выбор оккупациональной (повседневной) деятельности, определить трудности в удовлетворении его потребностей и разработать тактику, выгодную для человека. С целью уменьшения неблагоприятных проявлений нарушений и устранения физических и социальных препятствий.

Схема обследования оккупациональной деятельности выявляет виды активности пациента по 5-ти бальной шкале, и оценивает степень важности их выполнения для самого пациента. Данный показатель определяется клиентцентрированным принципом для установления уровня мотивации больного. Следовательно, чем важнее для больного определенная форма активности, тем больше он будет прикладывать усилий для ее независимого выполнения.

Схема диагностирует три сферы оккупациональной деятельности: самообслуживание, продуктивную деятельность и досуг. Оккупациональные возможности пациента подвергаются двойной оценке: со стороны лечащего врача, и стороны самого пациента. Данная работа проводится с целью сравнения и определения разночтений в предполагаемых проблемных областях и формах их удовлетворения между пациентом и врачом.

Социальный компонент потенциала реабилитации определяет социальные роли, необходимые для ведения активного образа жизни пациента с учетом неврологического дефицита. В процессе диагностики выявляются социально-бытовые, межличностные, профессиональные, общественно-политические и другие виды ролей, определяющие новый социальный статус человека [7]. Процесс определения ролей в новом социальном статусе, поможет сформировать концепцию помощи в самоопределении и интериоризации индивида с жизненными обстоятельствами и условиями социума через призму функциональных ограничений. Высокий потенциал реабилитации определяется при возможности пациента полностью вернуться к выполнению своих прежних социальных ролей. Средний реабилитационный потенциал диагностируется в случае частичного восстановления прежних социальных ролей, а также применения видоизмененных. Низкий уровень потенциала будет оцениваться в случае невозможности человека адаптироваться к видоизмененным обстоятельствам, а также вернуться к выполнению прежних социальных ролей.

Семейно-общественный компонент потенциала реабилитации определяет скрытые возможности, резервы семьи и общества как участника реабилитационного процесса. Позитивная роль семьи пациента, а также гибкий подход всех участников реабилитационного процесса на дому, несомненно, способствуют положительной динамике ресоциализации [8].

Под реабилитационным потенциалом семьи и общества необходимо понимать совокупность медицинских, социальных, психологических и средовых характеристик и факторов, имеющихся у семьи и общества, с целью осуществления реабилитационных мероприятий. К ним обычно относят: трудовая занятость членов семьи; компетентность в вопросах обучения и помощи близкому родственнику; средовая доступность реабилитационного инструментария. Реабилитация будет проходить успешнее в случае ненормированного рабочего графика хотя бы одного члена семьи. Также реабилитация в домашних условиях, будет иметь положительную динамику, в случае готовности членов семьи обучаться и реализовывать знания в области медицинских, социальных и психологических вопросах по уходу за больным инсультом.

Средовая доступность как диагностический компонент потенциала определяется: 1) близостью жилья к транспорту; 2) наличием специальных средств, облегчающих передвижение по городу, селу, поселку; 3) специально оборудованных общественных мест для проведения отдыха и досуга; 4) готовностью к обучению членов семьи в создании безбарьерной среды дома и на улице для больного родственника [9]. Главным показателем успеха семейно-общественного компонента реабилитации будет являться занятость ближайшего окружения пациента. Ненормированная занятость членов семьи, общая готовность к осуществлению реабилитационных мероприятий и средовая доступность местоположения определяет высокий уровень потенциала. Отсутствие средовой доступности, но наличие остальных показателей реабилитации будет определять потенциал как средний. И низкий потенциал реабилитации будет определяться у семьи, которая не имеет возможности работать в ненормированном режиме, либо не заинтересована в помощи и восстановлении близкого родственника. Однако, если сам больной будет проявлять высокую мотивацию в восстановлении, занятость родственников, не сможет повлиять на успех реабилитации [10].

Обсуждение

На сегодняшний день, при значительном количестве исследований, посвященных изучению проблем больных инсультом, специфика ресоциализации лиц в ситуации болезни остается на периферии исследовательских интересов. По мнению, А.В. Решетникова, под социализацией понимается процесс накопления личностью опыта и социальных установок, соответствующих определенным социальным ролям, т.е. формирование способности личности к жизнедеятельности в обществе на основе усвоения ею социальных ценностей и способов социально положительного поведения. Социализация субъекта в ситуации болезни протекает сложно, нестандартно, с затруднениями, обусловленными первичными и вторичными нарушениями, и в результате формируется неповторимый рисунок социальной жизни больного человека. Болезнь при этом выступает в качестве предпосылки изменения привычного образа жизни, отношения к окружающему миру, переоценки личностных смыслов и изменение сознания больного. Следовательно, возникает потребность в определении потенциала реабилитации для последующего развития имеющихся ресурсов. Они позволят актуализировать нынешнюю реальность при условии наличия стойкого расстройства функции или функций организма индивида.

Выводы: В зависимости от прогноза лечения и наличия ресурсов отдельных аспектов реабилитации, потенциал включает 3 степени:

Высокий потенциал реабилитации определяется, если у пациента:

1. частично либо полностью обратимые процессы неврологического дефицита;
2. гармонический или эргопатический тип отношения к болезни в сочетание с открытым поведением личности;
3. наблюдается полное восстановление прежних социальных ролей;
4. члены семьи имеют ненормированную занятость, общую готовность к осуществлению реабилитационных мероприятий и средовую доступность реабилитационных средств.

Средний потенциал реабилитации прогнозируется, в случае:

1. сохранения умеренного или легкого нарушения неврологических функций у пациента;
2. сенситивного и ипохондрического типа отношения к болезни и отсутствие ярко выраженных характерологических черт и поведенческих паттернов у пациента;
3. частичного восстановления прежних социальных ролей пациента;
4. отсутствия доступности среды, но при наличии остальных показателей семейно-общественной реабилитации.

Низкий потенциал реабилитации определяется, если:

1. прогнозируется сохранение выраженного функционального дефекта у пациента;
2. наблюдается неадаптивное отношение к болезни в сочетание со скрытым, недоверчивым поведением пациента;
3. наблюдается невозможность вернуться к выполнению прежних социальных ролей, а также адаптироваться к видоизмененным обстоятельствам;
4. у членов семьи пациента нет возможности работать в ненормированном режиме, либо она не готова выполнять реабилитационные мероприятия для излечения своего родственника.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Библиография

1. Авчухова. Л.В. Иституализация оккупациональной терапии в современной России: автореф. дис… канд. соц. наук. Волгоград. 2011. 11 с.
2. Гидденс.Э. Устроение общества. Москва: Академический Проект; 2005. 525 с.
3. Гиткина Л.С., Смычек В.Б., редакторы. Оценка реабилитационного потенциала как основа определения этапов реабилитации больных мозговым инсультом: Методические рекомендации. Минск; 1999. 47 с.
4. Илларионов В.И. Основы реабилитологии. Врач 2007; (13): 56-57.
5. Ким Е.Н. Философия независимой жизни. Москва: Миклош; 2006. С. 12-18.
6. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. 4-е изд. Москва: Медицина; 1977. С. 37–52.
7. Наберушкина Э.К. Доступность городской среды для инвалидов. Социологические исследования 2011;(9):58-65.
8. Наберушкина Э.К. Инвалидность и право на независимую жизнь. Вестник Московского университета. Серия 18. Социология и политология 2009; (4): 128-137.
9. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца (Руководство для врачей). Москва: «Медицина»; 1988. 324 с.
10. Решетников А.В. Эволюция социологии медицины. Социология медицины 2012; 21 (2): 4-10.

References

1. Avchukhova. L.V. Istitualizatsiya okkupatsional'noy terapii v sovremennoy Rossii [Institution provision of occupational therapy in contemporary Russia]. Сand.Soc.Sci [thesis].Volgograd; 2011.11 p. (In Russian).
2. Giddens.E. Ustroenie obshchestva. [Arrangement of society]. Moscow: Akademicheskiy Proekt; 2005.525 p. (In Russian).
3. Gitkina L.S., Smychek V.B., editors. Otsenka reabilitatsionnogo potentsiala kak osnova opredeleniya etapov reabilitatsii bol'nykh mozgovym insul'tom: Metodicheskie rekomendatsii. [Assessment of rehabilitation potential as a basis to determine the rehabilitation stages in patients with cerebral stroke. Manual]. Minsk;1999.47 p. (In Russian).
4. Illarionov V.I. Osnovy reabilitologii [The basis of rehabilitology]. Vrach 2007; (13): 56-57. (In Russian).
5. Kim E.N. Filosofiya nezavisimoy zhizni. [The philosophy of independent living].Moscow: Miklosh;2006.P.12-18. (In Russian).
6. Luriya R.A. Vnutrennyaya kartina bolezney i iatrogennye zabolevaniya. 4-e izd. [Internal picture of diseases and disease iatrogenia. 4-th.ed.]. Moscow: Meditsina;1977.P.37-52. (In Russian).
7. Naberushkina E.K. Dostupnost' gorodskoy sredy dlya invalidov [Accessibility of the urban environment for disabled persons]. Sotsiologicheskie issledovaniya 2011; (9): 58-65. (In Russian).
8. Naberushkina E.K. Invalidnost' i pravo na nezavisimuyu zhizn' [Disability and the right for independent life]. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya 18. Sotsiologiya i politologiya 2009; (4): 128-137. (In Russian).
9. Nikolaeva L.F., Aronov D.M. Reabilitatsiya bol'nykh ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa (Rukovodstvo dlya vrachey). [Rehabilitation of patients with coronary heart disease. Manual for physicians]. Moscow: Meditsina;1988.324 p. (In Russian).
10. Reshetnikov A.V. Evolyutsiya sotsiologii meditsiny. [The evolution of medicine sociology]. Sotsiologiya meditsiny 2012; 21(2): 4-10. (In Russian).

Дата поступления: 21 ноября 2016 г.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*