РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ |
06.03.2017 г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-53-1-11
Пунга В.В.1, Цыбикова Э.Б.2, Якимова М.А.1, Измайлова Т.В.1
TREATMENT RESULTS FOR PATIENTS WITH TB-HIV CO-INFECTION Контактная информация: Цыбикова Эржени Батожаргаловна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Erzheny Tsybikova, e-mail:
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Acknowledgments.The study had no sponsorship. Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest. Резюме Актуальность. В настоящее время в России наблюдается значительное распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Число впервые выявленных больных с сочетанной патологией в 2015 г. достигло 16100 человек, что составило 19% от общего числа впервые выявленных больных туберкулезом. Клиническое течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией отличается быстрым прогрессированием и наклонностью к обширной диссеминации, а наличие множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза значительно повышает риск смерти среди пациентов данной группы. Использование когортного анализа позволяет объективно оценить результаты лечения пациентов с сочетанной патологией и выявить субъекты Российской Федерации, в которых работа противотуберкулезных организаций проводится эффективно. Цель: оценка результатов лечения больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с использованием данных метода когортного анализа. Материалы и методы исследования. Использованы показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции за 2012-2015 гг., рассчитанные из отчетных форм Росстата №8 и №61, а также данные из отчетных форм Приказа №50 Минздрава России о результатах лечения 1354 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за 2014 г., полученные из 13 субъектов РФ. Результаты: Когортный метод анализа результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, проведенный в 13 субъектах РФ показал, что структура исходов лечения значительно сузилась и состояла только из 3-х исходов - эффективного, составлявшего 47,2%; умерших пациентов, доля которых достигала 26,2%, то есть более ¼ среди общего числа пациентов, зарегистрированных для лечения; и неэффективного исхода, доля которого составляла 16,1%. Другие исходы лечения (досрочное прекращение лечения, выбывшие пациенты) не успевали сформироваться из-за высокой смертности в течение первых месяцев лечения. Ключевые слова: туберкулез легких; ВИЧ-инфекция; туберкулез легких; сочетанный с ВИЧ-инфекцией; когортный анализ; смертность. Abstract. Significance. Currently Russia reports a high prevalence of TB-HIV co-infection. The number of new TB-HIV cases reached 16100 in 2015 or 19% of the total number of new TB cases. Clinical progression of TB in HIV patients is characterized by rapid progress and trend towards wide dissemination. Multidrug extensive drug resistant Mycobacterium tuberculosis highly increases risk of mortality among such patients. Cohort analysis makes it possible to objectively estimate treatment results for TB-HIV patients and identify regions of the Russian Federation with effective TB control. The study purpose: to estimate treatment results for TB-HIV patients using cohort analysis data. Materials and methods. TB and HIV indicators for 2012-2015 calculated using reporting statistical forms #8 and #61 as well as data from reporting forms according to the Ministry of Health Order #50 on treatment results for 1354 TB-HIV patients in 2014 received from 13 Russian regions. Results: Cohort analysis of treatment results for newly diagnosed patients with TB and HIV co-infection conducted in 13 Russian regions showed that structure of treatment outcomes narrowed to only three outcomes: effective - 47.2% of cases; deaths - 26.2% or over a quarter of the total number of patients registered for treatment; and ineffective - 16.1%. Other treatment outcomes (early treatment termination, dropouts) hardly developed due to high mortality during the first months in treatment. Keywords: Lung TB; HIV; TB-HIV co-infection; cohort analysis; mortality. Введение. В настоящее время ВИЧ-инфекция является самым мощным фактором, увеличивающим риск заболевания туберкулезом. Если для обычного человека риск заболевания активным туберкулезом составляет 5-10% на протяжении всей жизни, то для больного ВИЧ-инфекцией – 5-10% в течение одного года из-за прогрессивного снижения иммунитета [1,3,7]. Клиническое течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией отличается быстрым прогрессированием и наклонностью к обширной диссеминации [1,5,7]. ВИЧ-инфекция, ассоциированная с туберкулезом с множественной (МЛУ-ТБ) и широкой (ШЛУ-ТБ) лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза, является потенциальной угрозой для общественного здравоохранения во всем мире, особенно в странах с высокой заболеваемостью обеими инфекциями. Риск смерти среди больных ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, крайне высок, доля умерших больных среди них может достигать 90% и более [1,7]. В настоящее время в России наблюдается значительное распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией [5,6]. Число впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России в 2015 г. достигло 16100 человек, что составляло 19% от общего числа впервые выявленных больных туберкулезом. В России, начиная с 2004 г., для оценки эффективности лечения больных туберкулезом легких используется когортный анализ. Результаты когортного анализа позволяют выявить субъекты Российской Федерации (РФ), в которых работа противотуберкулезных организаций (ПТО) проводится эффективно, что дает возможность анализировать накопленный опыт и применять его в других субъектах РФ [3]. Таким образом, изучение результатов лечения больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, на основании данных когортного анализа, представляется своевременным и актуальным. Цель исследования: оценка результатов лечения больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с использованием данных когортного анализа. Материалы и методы исследования Были использованы показатели по туберкулезу и ВИЧ-инфекции за 2012-2015 гг., рассчитанные на основании данных из отчетных форм Росстата №8 и №61. Для расчетов использовались данные Росстата о численности населения. Для оценки результатов лечения больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, использованы данные из отчетных форм мониторинга туберкулеза, утвержденных Приказом №50 МЗСР от 13.02.2004 г. о результатах лечения за 2014 г. 1354 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, полученные из 13 субъектов РФ, находившихся в зоне курации ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» (ЦНИИТ). Результаты Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в 2012-2015 гг. в 13 субъектах РФ была неравномерной. Наиболее высокие значения заболеваемости обеими инфекциями, превышавшие общероссийское значение, были зарегистрированы в Ульяновской области, которые в 2015 г. составляли 95,1 и 68,7 на 100 тыс. населения, что создавало высокий риск распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией среди населения (таб.1) [6]. Таблица 1 Заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в 15 субъектах РФ, 2012-2015 годы (показатель на 100 000 населения)
Заболеваемость обеими инфекциями, уровни которой соответствовали друг другу, но были немного ниже общероссийских, наблюдались в Республике Татарстан, Ивановской, Саратовской, Пензенской и Орловской областях, что также создавало высокий риск распространения сочетанной патологии среди населения. В остальных 7 субъектах РФ величина соотношения между показателями заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией была низкой, что значительно снижало риск распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией среди населения (таб.1) [6]. Среди 13 субъектов РФ заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 2012-2015 гг. была наиболее высокой в Ульяновской и Ивановской областях, значения которой в 2015 г. составляли 21,5 и 10,2 на 100 тыс. населения (таб.2). Таблица 2 Заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 13 субъектов РФ, 2012-2015 годы (показатель на 100 000 населения)
Также достаточно высокий уровень заболеваемости сочетанной патологией, превышающий 5,0 на 100 тыс. населения [3], был зарегистрирован в 2015 г. в Саратовской области, который составлял - 6,7, в Республике Татарстан - 6,3 и в Республике Мордовия - 5,8 на 100 тыс. населения соответственно (таб.2) В России в динамике в 2012-2015 гг. наблюдался рост заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, суммарный темп роста которого составил 14%. Среди 13 субъектов РФ подобная динамика имела место в 8 субъектах РФ. В остальных 5 субъектах РФ за этот же период времени значения данного показателя не изменились или немного снизились. Общее число впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (включая учреждения ФСИН), зарегистрированных для лечения в 2012-2015 гг. в России и 13 субъектах РФ, постепенно возрастало, при этом суммарные темпы роста составили 16,7% и 10,9% соответственно (таб.3). Таблица 3 Число впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 13 субъектов РФ, 2012-2015 годы (абс. число)
Наибольшее число таких пациентов было зарегистрировано в 4-х субъектах РФ: в Ульяновской области и Республике Татарстан, где их число в 2015 г. составляло 223 и 201 человек, а также в Саратовской и Ивановской областях, где их число достигало – 139 и 79 человек соответственно (таб.3). В остальных 9 субъектах РФ численность больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, была ниже и находилась в диапазоне от 3 до 38 человек. В динамике за 2012-2015 гг. рост числа больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, наблюдался только в 3 субъектах РФ - в Ульяновской области, Республике Татарстан и Астраханской области. В остальных 10 субъектах РФ число таких пациентов снижалось или находилось на одном и том же уровне. Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в России по данным когортного анализа за 2013 г. представлены на рис.1 (левый столбец). Несмотря на то, что доля эффективно излеченных пациентов была достаточно высокой и составляла - 71,4%, она не достигала рекомендуемого ВОЗ контрольного показателя, равного 85% [3].
Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением (МБТ+) (правый столбец) была ниже и составляла 60% по сравнению с результатами лечения больных туберкулезом легких (рис.1). При этом доля пациентов с неэффективным курсом химиотерапии (КХТ) и доля умерших пациентов (от всех причин) возросла в 1,6 раза и достигла 12,5% и 14,2% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что доля умерших пациентов превышала долю неэффективно излеченных в 1,1 раза. Кроме того, на 24% увеличилась доля пациентов, досрочно прервавших лечение. Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, в том числе с МБТ+, определяемым простой микроскопией мокроты, и среди больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированных для лечения в 13 субъектах РФ, представлены на рис.2. Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких (левый столбец) показали, что доля пациентов с эффективным КХТ была высокой и составляла 78,8%. При этом, доля умерших пациентов составляла 7,1%, что в 1,2 раза превышало долю пациентов с неэффективным КХТ, равную 5,7%.
Результаты лечения больных туберкулезом легких с МБТ+ (средний столбец) были ниже по сравнению с результатами лечения больных туберкулезом легких. Доля пациентов с эффективным КХТ снизилась на 13% и составляла – 68,6%, а доля умерших пациентов, напротив, возросла на 62% и достигла 11,5%. Кроме того, на 70% возросла доля пациентов с неэффективным КХТ, составлявшая 11,5%, и на 34,5% доля пациентов, досрочно прервавших лечение (рис.2). Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (рис.2, правый столбец), были крайне низкими. Доля пациентов с эффективным КХТ была низкой и составляла лишь 47,2%. При этом значительно возросла доля умерших пациентов, которая достигла 26,6% или более ¼ от общего числа пациентов, зарегистрированных для лечения. Доля пациентов с неэффективным КХТ также значительно возросла и достигла 16,1% (рис.2). Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, за 2014 г. в каждом из 13 субъектов РФ представлены в таб.4 и на рис.3. Таблица 4 Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, 13 субъектов РФ, 2014 год, %
Только в 8 субъектах РФ доля пациентов с эффективным КХТ, превышала 50% и находилась в интервале от 50% до 64,8%. В остальных 5 субъектах она была ниже 50% и находилась в интервале от 16,7% до 41,7%.
Доля умерших пациентов, составлявшая менее 10%, имела место только в 3-х субъектах РФ – Пензенской и Владимирской областях и Республике Марий Эл, значения которой были равны - 10%, 9,3% и 8,3% соответственно (таб.4, рис.3). В остальных 10 субъектах РФ доля умерших пациентов была значительно выше и находилась в интервале от 20,2% до 50%. Наличие низкой доля пациентов с неэффективным КХТ, а также ее отсутствие в ряде субъектов РФ (Республика Мордовия, Республика Калмыкия, Астраханская область), свидетельствовало о высокой смертности среди больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, наблюдаемой в течение первых месяцев лечения [1,7]. На это указывало и отсутствие в 6 субъектах РФ пациентов, досрочно прервавших лечение, а также наличие низкой доли таковых в остальных 7 субъектах РФ. Кроме того, высокая смертность среди данной группы пациентов, по-видимому, явилась причиной полного отсутствия выбывших пациентов в 2-х субъектах РФ и низкой долей таковых в 7 субъектах РФ, которая колебалась в интервале от 1,8% до 6,7%. Только в 3-х субъектах РФ доля пациентов, досрочно прервавших лечение, была выше и находилась в интервале от 8,4% до 12,5%. В Ульяновской области, где таковых составляла 23%, требуется проведение дополнительного исследования для определения причин формирования столь высокой доли выбывших пациентов (таб.4, рис.3). Следует подчеркнуть, что независимо от уровня распространения туберкулеза легких, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, во всех 13 субъектах РФ результаты лечения были низкими. В структуре впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, перед началом лечения, доля пациентов с МБТ+ составляла 36,1%, среди которых 27% составляли пациенты, у которых устойчивость к противотуберкулезным препаратам отсутствовала, а у 9,1% пациентов была выявлена первичная МЛУ-ТБ (рис.4). Доля пациентов, имевших полости распада в легких (КВ+) составляла 15,4% от их общего числа.
Изучение структуры больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией с неэффективным исходом лечения показало, что среди них более половины или 51,2% составляли пациенты с МЛУ-ТБ, а доля пациентов, у которых сохранились полости распада в легких, составляла - 54,3%. Обсуждение Результаты проведенного анализа показали наличие различия между двумя группами субъектов РФ, которые были обусловлены уровнем заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Высокий уровень заболеваемости обеими инфекциями, создающий высокий риск распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, среди населения [6], был зарегистрирован в 6 из 13 субъектов РФ. Кроме того, в 8 субъектах РФ в динамике за 2012-2015 гг. наблюдалось постепенное возрастание значений показателя заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Результаты когортного анализа показали, что эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, в том числе с МБТ+, в 13 субъектах РФ была выше, чем в целом по России. Во многом это было обусловлено контролем со стороны ФГБНУ ЦНИИТ, сотрудники которого в течение многих десятилетий осуществляли курацию противотуберкулезных учреждений данных субъектов РФ, оказывая всестороннюю лечебную и организационно-методическую помощь [4]. К сожалению, сегодня мы не имеем результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, по данным когортного анализа, как в целом по России, так и по субъектам РФ. В связи с этим отсутствует подробная структура эффективного исхода лечения, показывающая результаты лечения пациентов с МБТ-, МБТ+, МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, что позволило бы провести подробный анализ и определить организационные мероприятия для улучшения результатов лечения в каждой из вышеуказанной группы пациентов. Когортный анализ результатов лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, проведенный в 13 субъектах РФ показал, что структура исходов лечения значительно сузилась и состояла практически только из 3-х исходов - эффективного, составлявшего менее 47,2%; умерших пациентов, доля которых значительно возросла и составляла 26,2% или более ¼ от общего числа пациентов, зарегистрированных для лечения; и неэффективного исхода, доля которого также возросла и составляла 16,1%. Другие исходы лечения (досрочное прекращение лечения, выбывшие пациенты) в большинстве субъектов РФ не успевали сформироваться из-за высокой смертности, наблюдаемой среди пациентов данной группы в течение первых месяцев лечения. По данным литературы [1,7] смертность среди больных ВИЧ-инфекцией, ассоциированной с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, достигает максимума в период от одного до четырех месяцев с момента постановки диагноза. Значительное влияние на снижение результатов лечения и рост числа смертельных исходов оказывает распространение МЛУ-ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией. Перед началом лечения у 9,1% пациентов была диагностирована первичная МЛУ-ТБ, а после проведенного лечения доля пациентов с неэффективным исходом лечения, у которых была диагностирована МЛУ-ТБ достигала 51,2%, что создавало крайне высокий риск развития смертельных исходов среди пациентов данной группы [1,7]. Для снижения риска развития смертельных исходов среди больных туберкулезом легких, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, перед началом противотуберкулезной терапии требуется обязательное определение лекарственной чувствительности (ТЛЧ) M.tuberculosis к противотуберкулезным препаратам с использование быстрых методов, с последующим немедленным назначением противотуберкулезной терапии, и далее - антиретровирусной терапией (АРВТ) [1,5]. Кроме того, для снижения риска распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ требуется проведение химиопрофилактики среди всех, нуждающихся в ней, больных ВИЧ-инфекцией независимо от уровня CD4 клеток [2,9]. В целом, для повышения эффективности лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в субъектах РФ требуется проведение целого комплекса организационных и лечебных мероприятий, требующих тесного сотрудничества между программами борьбы с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на всех уровнях [1,2,5,8,9]. Выводы
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Библиография
References
Дата поступления: 21 ноября 2016 г. Просмотров: 10285
Добавить комментарий
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее обновление ( 03.04.2017 г. ) |
« Пред. | След. » |
---|