DOI: 10.21045/2071-5021-2017-58-6-1

¹Левченко О.К., ²Берсенева Е.А., ³Косолапова Н.В., ¹Галстян Г.М., ¹Савченко В.Г.
¹ФГБУ Гематологический научный центр Министерства здравоохранения, Москва
²ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», Москва
³ФГБОУ "Российский экономический университет им. Г.В. Плеханова", Москва

ORGANIZING PAIN MANAGEMENT FOR PATIENTS WITH BLOOD DISORDERS. SYSTEMATIC REVIEW
¹Levchenko OK, ²Berseneva EA, ³Kosolapova NV, ¹Galstyan GM, ¹Savchenko VG
¹ National Research Center for Hematology, Moscow
² N.A. Semashko National Public Health Research Institute, Moscow
³Russian Economic University named after GV Plekhanov, Moscow

Контактная информация: Левченко Ольга Константиновна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Contacts: Levchenko Olga, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about authors:
Levchenko O.K., http://orcid.org/0000-0003-1425-4370
Berseneva E.A., http://orcid.org/0000-0002-9343-9279
Kosolapova N.V., http://orcid.org/0000-0002-3624-0626
Galstyan G.M., http://orcid.org/0000-0001-8818-8949
Savchenko V.G., http://orcid.org/0000-0003-2935-4040
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме

Боль является одной из наиболее распространенных причин обращения пациентов за медицинской помощью. Борьба с болью в развитых странах является показателем качества оказания медицинской помощи. Наряду с другими нозологиями, заболевания системы крови (такие как гемофилия, множественная миелома, болезнь Гоше, порфирия и другие) протекают с острой и хронической болью. Лечение болевого синдрома у данной категории пациентов имеет свои особенности и требует организации специальной службы.

Целью данной работы является анализ возможностей развития противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови и последующее формирование основных концепций данной службы.

Методы. Для достижения поставленной цели был проведен анализ доступных отечественных и зарубежных источников литературы. Поиск литературы проводился в научных библиотеках eLIBRARY и PubMed для выявления исследований, которые включали бы термины и понятия, связанные с болью, противоболевой помощью, организацией противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови в статьях, заголовках или резюме – всего более 200 источников, из которых отобрано для анализа и обобщения 44. Остальные из анализа были исключены по причине отсутствия или неполноты сведений, необходимых для реализации замысла работы.

Результаты. Несмотря на существующее множество рекомендаций по управлению болью, в мире регистрируется, по-прежнему, недостаточная и несвоевременная диагностика и лечение боли. Основными причинами неэффективного управления болью являются: недостаточное знание медицинским персоналом рекомендаций по обезболиванию, частое отсутствие соответствующей документации по оценке и лечению боли в историях болезни, недостаточное количество времени для уточнения наличия боли и ее характеристик вследствие стресса, интенсивности работы медиков.

Обсуждение. Боль у пациентов с заболеваниями системы крови имеет свои особенности, распространена и нуждается в своевременной диагностике, терапии, мониторинге, профилактике. В связи со сложностью патогенеза и многообразием видов боли при гематологических заболеваниях, помощь должна быть междисциплинарной, то есть оказываться специально организованными командами специалистов. Определены слабые и сильные стороны организации противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови в гематологии, сформированы предложения по созданию данной службы. 

Выводы. Организация противоболевой помощи пациентам гематологического профиля приведет к повышению доступности и качества медицинской помощи, уменьшению осложнений, откроет возможность скорейших социальной реабилитации больных и восстановления трудоспособности.

Ключевые слова: гематология; боль; организация; противоболевая помощь.

Аbstract. Pain is one of the most common reasons for care seeking. Pain control in the developed countries is a quality indicator of health care delivery. Along with other diseases, blood disorders (such as hemophilia, multiple myeloma, Gaucher's disease, porphyria and others) are accompanied by acute and chronic pain. Treatment of the pain syndrome in such patients has its own peculiar characteristics and requires organization of a special service.

The purpose of this study is to analyze possibilities of designing a pain management system for patients with blood disorders and a subsequent development of basic concepts of this service.

Methods. To achieve this purpose, available domestic and foreign sources of literature were analyzed. The literature search was conducted in the scientific libraries eLIBRARY and PubMed to identify studies with terms and concepts related to pain, pain control, organization of pain management for patients with blood disorders in articles, titles or abstracts - more than 200 sources, 44 out of them were selected for analysis and synthesis. The other sources were excluded due to lack or incomplete information necessary for the study implementation.

Results. Despite the existing many recommendations on pain management, the world still registers inadequate and untimely diagnosis and treatment of pain. The main causes of ineffective pain management are: insufficient knowledge of pain management recommendations by the medical staff, frequent lack of appropriate documentation for assessment and treatment of pain in patient records, insufficient time for identifying pain and its characteristics due to stress, high intensity of work of physicians.

Discussion. Pain in patients with blood disorders is common and has peculiar characteristics and requires timely diagnosis, therapy, monitoring, and prevention. Due to complex pathogenesis and variety of pain types in hematological diseases, care should be of an interdisciplinary nature, that is, being provided by specially organized teams of specialists. Weaknesses and strengths of pain management organization for patients with blood disorders in hematology have been identified, proposals for the pain relieve service have been made.

Conclusions. Organization of pain management for patients of hematologic profile will result in better availability and quality of health care and decreased complications opening up the possibilities of early social rehabilitation of patients and regaining ability to work.

Keywords: hematology; pain; organization; pain management

Введение

Боль, наряду с температурой тела, частотой сердечных сокращений, частотой дыхательных движений, артериальным давлением, является пятым жизненно важным признаком [32]. Болевой синдром является одной из наиболее распространенных причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Многие страны используют менеджмент боли (лечение болевого синдрома, связанное с точным выяснением причины боли, и прицельное воздействием на нее, облегчение страданий пациента) как индикатор качества оказания медицинской помощи [23,33,42]. Субоптимальное управление острой болью приводит к различным неблагоприятным физиологическим и психологическим последствиям, таким как повышенный риск ишемии миокарда, тромбоэмболические, респираторные осложнения, хронизация послеоперационной боли, длительное пребывание в стационаре, увеличение сроков госпитализации, снижение качества жизни и побочные эффекты вследствие неадекватного использования анальгетиков. Хроническая боль имеет сходные с острой болью негативные последствия и является серьезной проблемой общественного здоровья во всем мире, приводит к выраженному увеличению расходов на здравоохранение. Опубликованы исследования, свидетельствующие о снижении смертности пациентов с хронической болью, получающих адекватное лечение боли [31,21,30,34].

Целью данной работы является анализ возможности развития противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови и последующее формирование основных концепций данной службы.

Методы

Для достижения поставленной цели был проведен анализ доступных отечественных и зарубежных источников литературы. Поиск литературы проводился в научных библиотеках eLIBRARY и PubMed для выявления исследований, которые включали бы термины и понятия, связанные с болью, противоболевой помощью, организацией противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови в статьях, заголовках или резюме – всего более 200 источников, из которых отобрано для анализа и обобщения 44. Остальные из анализа были исключены по причине отсутствия или неполноты сведений, необходимых для реализации замысла работы.

Результаты

Несмотря на огромные материально-нравственные затраты, связанные с болью, и существующее множество рекомендаций по управлению болью [27, 26], в мире регистрируется, по-прежнему, недостаточная и несвоевременная диагностика и лечение боли [36,18]. Британское исследование [40] показало, что более 50% пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи, испытывают умеренную или тяжелую боль, что является руководством к незамедлительному обезболиванию. Только 49,2% пациентов были опрошены о наличии боли [24], и из этих пациентов 41,3% имели сильную боль, 38,8% - умеренную боль, а 19,8% имели слабую боль. Некоторые медицинские работники фиксировали причины отсутствия диагностики и лечения боли: языковой барьер, измененный психический статус пациента, трудности с описанием боли, прерывистый или случайный характер боли, догоспитальная анальгезия и отказ пациента. По данным исследования, проведённого в США [37], и направленного на определение времени от момента поступления в отделение пациента с сильной болью до введения аналгетиков проходит более 30 минут, а в половине случаев пациенты с заведомо болезненными состояниями обычно ждали 1-2 часа, чтобы получить облегчение. Учитывая тот факт, что миллионы людей получают лечение в отделениях неотложной помощи в мире каждый год, страдания и связанные с ними осложнения, вызванные несвоевременным обезболиванием, достигают огромных масштабов. Хотя управление болью является основополагающим аспектом медицинской помощи, существует несколько барьеров для эффективного и адекватного управления болью: недостаточное знание медицинским персоналом рекомендаций по обезболиванию [19], частое отсутствие соответствующей документации по оценке и лечению боли в историях болезни (не всегда и везде разработаны карты по диагностике боли и проводимому обезболиванию) [28], недостаточное количество времени для уточнения наличия боли и ее характеристик вследствие стресса, интенсивности работы медиков [22,41,44], ограничения использования наркотических препаратов в России (сложная система выписки наркотических препаратов)[7]. По данным Международного комитета по контролю над наркотиками, Россия занимает 38-е место среди 42 европейских стран по доступности наркотического обезболивания и 82-е место - в мире. Кроме того, в России уровень использования наркотических лекарств составил 107 статистических условных суточных доз (СУСД) на миллион человек в сутки (показатель меньше 200 СУСД оценивается как недостаточный, таким образом, РФ относится к группе стран с крайне недостаточным уровнем обеспечения наркотическими препаратами). В США медицинское потребление наркотиков в 39 раз больше, чем в РФ, в Германии – в 19 раз, в Австрии – в 15 раз, во Франции – в 7 раз, в Белоруссии – в 2 раза[8].

Вышеописанное состояние проблемы свидетельствует о том, что диагностические инструменты, лечение и мониторинг боли должны оставаться в рамках специализированной помощи. Необходимы исследования, чтобы определить, как следует организовывать и координировать усилия здравоохранения и общества, чтобы наилучшим образом помочь, в том числе пациентам с заболеваниями системы крови, страдающих острой и хронической болью. Среди этих пациентов необходимо выделить пациентов с гемофилией, множественной миеломой, порфирией, болезнью Гоше.

Гемофилия – редкое наследственное (рецессивная мутация в X-хромосоме) заболевание, обусловленное дефицитом фактора свертывания крови VIII (антигемофильного глобулина) - при гемофилии А, либо - дефицитом фактора свертывания крови IX (Кристмаса) - при гемофилии В. Ежегодная заболеваемость гемофилией составляет один случай на 5 000 новорожденных мальчиков, а общепопуляционная распространенность оценивается в 8-9 случаев на 100 000 населения [1]. Большинство больных тяжелой формой гемофилии (уровень недостающего фактора свертывания ниже 1%) на протяжении всей жизни страдают артропатиями с выраженным болевым синдромом. Гемартрозы, как правило, развиваются уже в детском возрасте, повторные кровотечения в тот же сустав способствуют разрушению нормальных тканей и развитию деформирующих артрозов [2]. По даннымм выполненного в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ исследования 2014-2015 гг. более трети опрошенных(112 пациентов) больных гемофилией 39% (n=44) страдают от хронической боли в суставах, которая длится более полугода. Обращает на себя внимание очень частый прием обезболивающих: 60% опрошенных используют аналгетики каждый месяц, из них 11% – каждый день, 49% – каждую неделю. Большинство больных – 74% (n=83) отметили, что лечением боли (назначением препаратов) занимались самостоятельно, препараты назначались гематологом в 31% (n=35), участковым терапевтом – в 4% (n=4) случаев. Никто из опрошенных не указал, что их лечением занималась служба боли. Почти половина опрошеных – 44% (n=49), заявили, что недовольны результатами лечения боли [3].

Множественная миелома – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке и/или моче и остеолитическими поражениями костей. Заболеваемость в Европе составляет 6 на 100 000 человек в год, а в России «грубый» показатель заболеваемости составляет 1,67 на 100 000 [17]. Боль у пациентов с миеломной болезнью обусловлена спонтанными патологическими переломами вследствие инфильтрации костного мозга и костей опухолевыми плазматическими клетками, а также с корешковыми болями, периферической полинейропатией [20]. Боль настолько выражена у данной категории пациентов, что приводит к их обездвиживанию и инвалидизации.

Интенсивный болевой синдром отмечается при острых порфирях,- группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушениями синтеза гема с повышением содержания промежуточных продуктов порфиринов в крови и тканях. В начале заболевания после воздействия порфириногенных факторов появляются боли в животе, конечностях, пояснице, тошнота, рвота. К концу второй недели заболевания появляется мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи, что зачастую приводит к появлению пролежней, развитию интенсивной склетно-мышечной боли. При порфирии необходимо лечение острого и хронического болевого синдрома с учетом существующих ограничений по применению аналгетиков [16].

Болезнь Гоше - наиболее частая форма наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления, в основе которой лежит дефект лизосомного фермента β-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы), ответственного за катаболизм липидов. Тяжелые боли при данной патологии связаны с поражением трубчатых костей, возникновением костных кризов (костные боли), нарушением подвижности в суставах, обусловленное асептическим некрозом, также часты патологические переломы. Проведение длительной аналгетической терапии является неотъемлемой частью лечения этих пациентов [6].

Боль различного характера встречается в гематологии также у пациентов с лейкозами, лимфомами (источником боли является компрессия спинного мозга, парааортальная лимфаденопатия). Боль вследствие кровоизлияний в различные органы встречается у пациентов с болезнью Виллебранда. Острый послеоперационный болевой синдром наблюдается у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, апластической анемией, сублейкемическим миелозом, лимфомами, наиболее распространенным оперативным вмешательством у которых является лечебно-диагностическая спленэктомия. Трудность послеоперационного обезболивания пациентов с гипокоагуляцией заключается в невозможности примения так называемых «золотых» методов обезболивания (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), регионарные блокады) [4]. Неадекватное послеоперационное обезболивание – фактор, способствующий активации симпатической нервной системы, повышению плазменной концентрации катехоламинов, приводящих к гипертензии, коронароспазму, а также являющихся прокоагулянтами и, соответственно, индуцирующих тромбоэмболические осложнения [14]. На различных этапах химиотерапевтического лечения у гематологических пациентов возникает боль различной локализации и этиологии, которую необходимо адекватно купировать, предупреждая хронизацию боли, сокращая связанные с этим различные осложнения и сроки госпитализации. Трудности лечения болевого синдрома у пациентов с заболеваниями системы крови обусловлены ограниченным спектром разрешенных препаратов при данных заболеваниях.

Организация служб боли. Создание в клиниках служб лечения боли является настоятельным велением времени. Более 83% клиник Великобритании содержат службы боли, при этом отсутствие подобного звена считают основной причиной неадекватности обезболивания, в то же время существуют наглядные данные, указывающие на существенное снижение боли и потребности в наркотических аналгетиках при развитии отдельной противоболевой службы в лечебных учреждениях[15].

В основе организации службы лечения острой боли лежит мультидисциплинарный подход, именно это является общепризнанной точкой зрения и одобрено различными крупнейшими организациями по противоболевой помощи в том числе Организацией по разработке национального руководства США по лечению острой боли (US Acute Pain Management Guideline Panel), Международной ассоциацией исследования боли (International Association for Study of Pain) [29]. Представляется, что в связи со сложностью патогенеза и многообразием видов боли при гематологических заболеваниях, помощь должна быть междисциплинарной, то есть оказываться специально организованными командами специалистов.

В настоящее время существуют две основные модели организации служб боли - менее затратная европейская (служба укомплектована медсестрами) и более затратная, обусловленная налаженной системой контроля качества услуг (права пациента и его отношения с врачом регламентирует серьёзная законодательная база), североамериканская, где лечением боли занимаются врачи.

В большинстве крупных лечебных учреждений США службы лечения острой боли комплектуются, в основном, анестезиологическим персоналом. Анестезиологи составляют 57% всех членов немецкого общества по изучению боли. Обычно служба состоит из штатных анестезиологов, резидентов-анестезиологов, специально обученных медицинских сестер, фармакологов и физиотерапевтов. Также в нее входит технический персонал (обслуживает инфузионные насосы для контролируемой пациентом аналгезии), бухгалтерский персонал. При такой организации службы обезболивание пациентов, как правило, проводится почти всегда с хорошим качеством, но финансовые затраты на содержание службы становятся высокими [25].

Менее дорогостоящая модель службы острой боли - это, так называемая, сестринская модель, где основными сотрудниками службы являются специально обученные медицинские сестры, работу которых контролируют анестезиологи[39]. В обычные рабочие часы всю консультативную и экстренную помощь оказывает анестезиолог, затем организуется дежурство на дому (по вызову). Специально обученная медицинская сестра службы лечения острой боли делает ежедневные обходы всех хирургических отделений. Послеоперационное обезболивание проводится в соответствии со стандартными протоколами, которые разработаны совместно анестезиологами, хирургами и сестрами хирургических отделений. Медсестра службы острой боли организует сотрудничество между хирургами, анестезиологами и медсестрами хирургических отделений. Также сестры службы лечения острой боли обучают медсестер отделений и помогают начать анальгезию и проконтролировать ее качество.

Службы боли в России – редкое, медленно развивающееся направление в медицине. В 1976 году было открыто отделение терапии болевых синдромов во Всесоюзном научном центре хирургии АМН под руководством проф. В.Н. Цибуляка. В августе 1979 г. приказом МЗ РСФСР № 495 среди мер по улучшению нейрохирургической помощи населению был организован Саратовский межобластной противоболевой центр, как первое специализированное учреждение такого рода (Л.Я. Лившиц, 1997, 1998). В последующие годы в различных городах РФ открывались центры оказания помощи при боли. По доступным нам данным, в настоящее время в Москве насчитывается около 10 стационаров, в Санкт-Петербурге около 5, в таких городах как Пермь, Новосибирск, Петрозаводск, Владивосток, Красноярск – по 1-2 организации, оказывающих помощь при боли. Основная направленность этих структур - лечение головной боли, боли в спине.

В настоящее время в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1183н (ред. от 01.08.2014) "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" не существует отдельной специальности альгология[10]. В то же время функции гематолога в соответствии с приказом от 15 ноября 2012 г. № 930н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология»» никак специально не регламентируют организацию помощи пациентам с болью[11]. Учитывая положения Российского национального законодательства, не предусматривающего программ подготовки медицинских специалистов по контролю, профилактике и лечению боли, остается проблема неадекватного обезболивания в том числе в гематологии. Основным организующим противоболевую помощь звеном в гематологическом стационаре в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология" может являться анестезиолог-реаниматолог, в основные задачи которого входит: лечение «неотложной», острой боли[12]. Однако, учитывая, необходимость лечения разного вида боли (хроническая, нейропатическая, смешанная, соматоформная) в гематологическом стационаре, а также рабочую «загруженность» анестезиолого-реанимационной службы, может страдать качество противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови.

Доступность и качество оказания медицинской помощи являются важнейшими целями государственной политики в области охраны здоровья граждан в России и отражены как приоритеты в Указе Президента РФ от 31.12.2015 № 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации»[9]. В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата[13]. Такие показатели качества организации противоболевой службы в гематологическом стационаре достижимы лишь при наличии отдельной службы боли.

Обсуждение

Работа по созданию национальной специализированной противоболевой помощи пациентам с заболеваниями системы крови позволит существенно улучшить уровень диагностики и лечения болевых синдромов, снизить риск хронизации боли, уменьшить количество осложнений, связанных с болевым синдромом и, как следствие, существенно улучшит качество жизни, сократит сроки госпитализации, уменьшит экономические потери.

С целью конеретизации практической стороны нами разработан и предложен стратегический план создания службы боли в гематологическом стационаре. В каждом учреждении могут быть различные потребности в работе службы лечения боли пациентов с гематологическими заболеваниями и может потребоваться модификация нижеоописанной модели для соответствия местным условиям, поскольку не существует единого, стандартного подхода, который будет работать везде. В качестве основных этапов стратегии развития противоболевой службы в гематологическом стационаре представляется следующее:

1. Разработка алгоритмов диагностики и рекомендаций по терапии болевых синдромов при различных заболеваниях системы крови. Рекомендации должны включать персонализированный подход, различные стратегии, направленные на предоперационный, интраоперационный и послеоперационный период, организацию экстренной помощи, постоянное измерение качества управления болью, использование мультимодального анальгетического режима (периферические блокады (в случае нормокоагуляции), нестероидные противовоспалительные препараты-ингибиторы циклооксигеназы-1(ЦОГ-1) и ингибиторы ЦОГ-2 (НПВП), парацетамол, кетамин и противосудорожные средства (такие как прегабалин и габапентин)). Также должно быть уделено внимание своевременной диагностике осложнений связанных с болевым синдромом и приемом анальгетиков - частота побочных эффектов и удовлетворенность пациентов. Регулярная оценка и, что очень важно, - фиксация в соответствующей карте оценки болевого синдрома по шкалам («сделать боль видимой») и поддержание интенсивности болевого синдрома ниже определенного порога оценки по шкалам.

2. Привлечение различных специалистов в процесс лечения хронического болевого синдрома (обеспечение междисциплинарного подхода: психиатр, невролог, врач лечебной физкультуры, врач-физиотерапевт и т.д.). Консилиум специалистов определяет стратегию и тактику лечения пациента, а также необходимость дополнительных исследований и консультаций. Активное сотрудничество с хирургами и медицинскими сестрами отделений в области развития протоколов и методов достижения установленных целей послеоперационной мобилизации и реабилитации.

3. Создание круглосуточной противоболевой помощи пациентам гематологического профиля (горячая линия). Квалифицированный отдельный персонал, который обеспечивает круглосуточные услуги по лечению острой боли (в небольших больницах достаточно 1–2 человек).

4. Разработка единой информационной базы данных, позволяющей вести реестр пациентов гематологического профиля страдающих болевым синдромом, а также фиксировать использованные методы лечения, отслеживать состояние пациента, эффективность проводимой анальгетической терапии, возникновение осложнений. Регулярный аудит экономической эффективности различных методов обезболивания и удовлетворенности пациентов как в стационаре, так и в амбулаторном звене. Сложность создания служб боли также кроется в отсутствии информационных технологий, позволяющих проводить мониторинг качества оказываемой помощи. Ведь боль - это неприятное чувствительное или эмоциональное ощущение, возникающее в момент или при угрозе повреждения тканей, либо описываемое в терминах такого повреждения[15, 32]. Боль всегда субъективна, а при этом необходимой является объективная оценка эффективности лечения (качества результата), разработка специальных критериев, показателей и индикаторов для оценки эффективности лечения боли отдельно по каждому заболеванию. Необходимо отметить, что Указ Президента РФ от 31.12.2015 № 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации» регламентирует вышеописанное положение, в частности: внедрение современных информационных и коммуникационных технологий, а также развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, создание основ персонализированной медицины[9].

5. Разработка и реализация программ обучения и информирования пациентов. Обучение пациентов должно начинаться уже параллельно с предоперационным обследованием. Пациенты традиционно считают, что после операции у них будет невыносимая боль, но мало кто из них знает, что возможно эффективное и безопасное обезболивание, и какие оно имеет преимущества. Содержание программы обучения пациентов должно быть примерно следующим: осознание важности адекватного обезболивания; ознакомление с возможностями больничного персонала в области адекватного обезболивания и различными способами облегчения послеоперационной боли; получение практической информации о том, как правильно сообщить персоналу о степени интенсивности болевого синдрома (предварительное знакомство с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) или цифровой шкалой), и понимание пациентом собственной роли в лечении болевого синдрома. Обучение пациентов мониторингу болевого синдрома, информация о возможных методиках лечения боли, их преимуществах и побочных действиях.

6. Мероприятия по преодолению хронической боли (школа боли, семинары по здоровому образу жизни, мероприятия по нелекарственной терапии боли).

7. Подготовка специалистов. Организация специализированного обучения и тематических конференций по проблеме боли для врачей различных специальностей. Успех лечения боли, безусловно, определяется не только уровнем оснащения клиник, но и качеством подготовки специалистов. Во многих странах анестезиологу отводится ведущая роль в мультидисциплинарной команде, занимающейся лечением боли. В Германии программа подготовки анестезиологов предусматривает обязательное годичное обучение в мультидисциплинарном противоболевом центре (K.Lehman, Германия). Доказано, что внедрение образовательных и просветительских стратегий по управлению болью для клинического персонала в клиниках привело к значительному увеличению контроля боли, использованию мультимодальной аналгезии и сокращению средних доз опиоидов[35].

8. Содействие заинтересованным коллегам в создании специализированных отделений, центров и кабинетов боли в других гематологических стационарах РФ и зарубежом.

9. Развитие и координация российских научных исследований по проблеме боли у гематологических больных. Продвижение методов лечения боли и обезболивающих препаратов на основе доказательной базы. Разработка пособия по диагностике и лечению боли у гематологических пациентов. Регулярный (обычно 2 раза в год) пересмотр рекомендаций по лечению боли с внесением обновленных данных. Регулярный аудит в службе боли помогает выявить сильные стороны, изменения и потенциальные возможности для улучшения. Учитывая большое количество неблагоприятных реакций, толерантность и зависимость, вызванные анальгетиками проводятся исследования в поисках новых альтернатив лечения хронических болевых синдромов. По данным обзора, объединившего патенты на изобретения в области лечения боли, опубликованные за последние шесть лет, несколько фармацевтических компаний, а также университеты и исследователи синтезировали ряд соединений, которые, как было показано, эффективны для борьбы с хронической болью в доклинических исследованиях[38]. Эти находки дают надежду на открытие новых терапевтических возможностей для лечения хронической боли. Необходимо разрабатывать новые методы лечения боли у гематологических больных, а также содействовать в развитии уже имеющихся исследований по открытию инновационных терапевтических средств по борьбе с болью.

Экономическая сторона организации службы боли представлена данными зарубежного исследования. Результаты бельгийского исследования по организации службы лечения острой боли в стационаре показали экономическую эффективность и полезность затрат на содержание службы боли. В исследование вошло около 2000 пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство. Пациентам проводился опрос по ВАШ каждые 4 часа в течение 3 последовательных дней после операции. Достоверно снижалась оценка боли по ВАШ в первые три дня обезболивания. Анализ экономической эффективности показал улучшение: при увеличении суммарной стоимости обезболивающих препаратов и часов работы медицинского персонала, отмечалось снижение частоты послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре. Таким образом, комплексная, послеоперационная программа лечения боли в больнице обеспечивает общий положительный результат для системы здравоохранения путем улучшения послеоперационной боли и заболеваемости [43].

SWOT-анализ. Акроним SWOT (Strengths-сильные стороны, Weaknesses-слабые стороны, Opportunities-возможности, Threats-угрозы) предложен в 1963 г. в США, - метод стратегического планирования, заключающийся в выявлении факторов внутренней и внешней среды организации[5]. Рассматривая как обьект SWOT- анализа противоболевую помощь больным с заболеваниями системы крови, можно предположить следующие возможности, сильные и слабые стороны и угрозы.

Возможности:

• - рост числа гематологических и онкогематологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом;
• - низкий уровень паллиативной помощи;
• - низкий уровень развития противоболевой помощи;
• - низкая заинтересованность врачей различных специальностей в лечении болевого синдрома, отсутствие специальности альгология;
• - развитие благотворительности, волонтерства.

Угрозы:

• - сокращение финансирования медицины;
• - развитие коммерческих медицинских центров, оказывающих услуги по лечению боли.

Сильные стороны:

• - относительно небольшие затраты;
• - использование единых стандартов.

Слабые стороны:

• - низкая известность проекта;
• - сложная область медицины, часты случаи труднокупируемой и некупируемой боли.

Выводы

1. Боль у пациентов с заболеваниями системы крови распространена и нуждается в своевременной диагностике, терапии, мониторинге, профилактике.
2. В России отсутствует служба боли, которая должна брать на себя функцию лечения боли у гематологических больных.
3. Качественная противоболевая помощь пациентам в гематологическом стационаре достижима лишь при наличии специальной (отдельной) службы боли.
4. Успех лечения боли определяется качеством подготовки и профессионализмом специалистов в этой области.
5. По итогам работы предложен проект противоболевой службы для пациентов с заболеваниями системы крови, реализация которого приведет к повышению доступности и качества противоболевой медицинской помощи, уменьшению осложнений, откроет возможность социальной реабилитации больных, скорейшему восстановлению трудоспособности.

Библиография

1. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед; 2006. 215 c.
2. Зоренко В.Ю. Реконструктивно-восстановительное лечение больных гемофилией: дис. д-ра мед. наук. Барнаул. 2007. 259 с. 
3. Левченко О.К., Шулутко Е.М., Зоренко В.Ю., Галстян Г.М. Особенности болевого синдрома у пациентов с гемофилией. Терапевтический архив. 2016; 88(7):84-88.
4. Левченко О.К., Шулутко Е.М., Гемджян Э.Г., Городецкий В.М. Тромбоцитопения и послеоперационное обезболивание. Анестезиология и реаниматология. 2014;(5):27-32.
5. Лейк Н. Практикум по стратегическому планированию. Москва: Поколение; 2006. 304 с.
6. Лукина Е.А. Болезнь Гоше: современная диагностика и лечение. Клиническая онкогематология. 2009;(2):196-199.
7. Мартынов А.В., Прилуков М.Д. О современном состоянии правового регулирования в сфере оборота лекарственных средств, содержащих наркотические вещества. Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. 2016;(2):143-150.
8. Наличие психоактивных средств, находящихся под международным контролем: обеспечение надлежащего доступа для медицинских и научных целей». Доклад OOH. 2011. [Интернет]. URL: http://www.un.org/ru/development/surveys/docs/incb2010.pdf (дата обращения: 15.02.2016).
9. О стратегии национальной безопасности Российской Федерации: Указ Президента РФ от 31.12.2015 № 683. Собрание законодательства РФ. 4.01.2016. № 1 (часть II). Ст. 212.
10. Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1183н. Российская газета №65. 27 марта 2013 г.
11. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология": Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 930н. Российская газета №122/1. 7 июня 2013 г.
12. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»: приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 919н. Российская газета №6054(787). 11 апреля 2013 г.
13. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ. Собрание законодательства РФ. 28.11.2011. №48. Ст. 6724.
14. Овечкин А.М. Послеоперационный болевой синдром: клинико–патофизиологическое значение и перспективные направления терапии. Consilium Medicum. 2005; 7(6):486–490. 
15. Овечкин А.М., Никода В.В. Европа против боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской Федерации международной ассоциации по изучению боли (EFIC). Российский журнал боли 2004;4(3):69–72.
16. Пустовойт Я.С., Галстян Г. М., Савченко В. Г. Диагностическая роль отдельных синдромов и симптомов в семиотике острых порфирий. Гематология и трансфузиология. 2014;(3):35-39. 
17. Савченко В.Г., редактор. Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Москва: Практика; 2006. 515 с.
18. Arendts G, Fry M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain. 2006; 7(9):682–6.
19. Augarten A, Zaslansky R, Matok Pharm I, Minuskin T, Lerner-Geva L, Hirsh-Yechezkel G, et al. The impact of educational intervention programs on pain management in a pediatric emergency department. Biomed Pharmacother. 2006; 60(7):299–302.
20. Cartoni C1, Brunetti GA, Federico V, Efficace F, Grammatico S, Tendas А., et al. Controlled-release oxycodone for the treatment of bortezomib-induced neuropathic pain in patients with multiple myeloma. Support Care Cancer. 2012;20(10):2621-6.
21. Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet. 2002; 359:1173–1177.
22. Eder SC, Sloan EP, Todd K. Documentation of ED patient pain by nurses and physicians. Am J Emerg Med. 2003; 21(4):253–7.
23. Fosnocht DE, Heaps ND, Swanson ER. Patient expectations for pain relief in the ED. Am J Emerg Med. 2004; 22(4):286–8.  
24. Fry M, Bennetts S, Huckson S. An Australian audit of ED pain management patterns. J Emerg Nurs. 2011;37(3):269–74.
25. Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. JPain. 2012;13(8):715–724.
26. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, et al. American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med. 2005;165(14):1574–80.
27. Gueant S, Taleb A, Borel-Kuhner J, Cauterman M, Raphael M, Nathan G, et al. Quality of pain management in the emergency department: results of a multicentre prospective study. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(2):97–105.
28. Holdgate A, Shepherd SA, Huckson S. Patterns of analgesia for fractured neck of femur in Australian emergency departments. Emerg Med Australas. 2010; 22(1):3–8.
29. International Association for the Study of Pain (IASP). Desirable characteristics for pain treatment facilities. [Online].1990 [cited 2005 Nov14]. Available from: http://www.iasp-pain.org/desirabl.html
30. Jacobsson LT, Turesson C, Nilsson JA, Petersson IF, Lindqvist E, Saxne T, et al. Treatment with TNF blockers and mortality risk in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66: 670–675.
31. Johansson SE, Sundquist J. Change in lifestyle factors and their influence on health status and all-cause mortality. Int J Epidemiol. 1999; 28:1073–1080.
32. Lanser P, Gesell S. Pain management: the fifth vital sign. Healthcare Benchmarks. 2001; 8(6):68–70
33. Lecky F, Benger J, Mason S, Cameron P, Walsh C; IFEM Quality Symposium Working Group. The International Federation for Emergency Medicine framework for quality and safety in the emergency department. Emerg Med J. 2014 Nov;31(11):926-9.
34. Lin HY, Cheng TT, Wang JH, Lee CS, Chen MH, Lei V, et al. Etoricoxib improves pain, function and quality of life: results of a realworld effectiveness trial. Int J Rheum Dis. 2010;13: 144–150.
35. Low SJ, Wong SS, Qiu Q, Lee Y, Chan TC, Irwin MG, et al. An Audit of Changes in Outcomes of Acute Pain Service: Evolution Over the Last 2 Decades. Medicine (Baltimore). 2015;94(40):1673–9.
36. Macintyre PE, Walker SM. The scientific evidence for acute pain treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2010; 23(5):623–8.
37. Patrick PA, Rosenthal BM, Iezzi CA, Brand DA. Timely pain management in the emergency department. J Emerg Med. 2015;48(3):267-73.
38. Pina LTS, Gouveia DN, Costa JS, Quintans JSS, Quintans-Júnior LJ, Barreto RSS, et al. New perspectives for chronic pain treatment: a patent review (2010-2016). Expert Opin Ther Pat. 2017;27(7):787-796.
39. Rawal N., Berggren L. Organization of acute pain services – a low cost model. Pain. 1994; 57: 117–123.
40. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004;43(4):494–503.
41. Safdar B, Heins A, Homel P, Miner J, Neighbor M, DeSandre P, et al. Impact of physician and patient gender on pain management in the emergency department-a multicenter study. Pain Med. 2009;10(2):364–72.
42. Schull MJ, Guttmann A, Leaver CA, Vermeulen M, Hatcher CM, Rowe BH, et al. Prioritizing performance measurement for emergency department care: consensus on evidence-based quality of care indicators. CJEM. 2011;13(5):300–9.
43. Stadler M, Schlander M, Braeckman M, Nguyen T, Boogaerts JG. A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth. 2004;16(3):159-67.
44. Wilsey BL, Fishman SM, Crandall M, Casamalhuapa C, Bertakis KD. A qualitative study of the barriers to chronic pain management in the ED. Am J Emerg Med. 2008; 26(3):255–63.

References

1. Andreev Yu.N. Mnogolikaya gemofiliya [Multi-faced hemophilia]. Moscow: N'yudiamed; 2006. (In Russian).
2. Zorenko V. Yu. Rekonstruktivno-vosstanovitel'noe lechenie bol'nykh gemofiliey [Reconstructive and rehabilitation treatment of patients with hemophilia]. Dr. Med.Sci [dissertation]. Barnaul. 2007. 259 p. (In Russian).
3. Levchenko O.K., Shulutko E.M., Zorenko V.Yu., Galstyan G.M. Osobennosti bolevogo sindroma u patsientov s gemofiliey [Features of pain syndrome in patients with hemophilia]. Terapevticheskiy arkhiv 2016; 88(7):84-88. (In Russian).
4. Levchenko O.K., Shulutko E. M., Gemdzhyan E. G., Gorodetskiy V. M. Trombotsitopeniya i posleoperatsionnoe obezbolivanie [Thrombocytopenia and postoperative analgesia]. Anesteziologiya i reanimatologiya 2014;(5):27-32. (In Russian).
5. Leyk N. Praktikum po strategicheskomu planirovaniyu [Workshop on strategic planning]. Moscow: Pokolenie; 2006. 304р. (In Russian).
6. Lukina E. A. Bolezn' Goshe: sovremennaya diagnostika i lechenie [Gauches’s disease: modern diagnosis and treatment.]. Klinicheskaya onkogematologiya 2009;(2):196-199. (In Russian).
7. Martynov A.V., Prilukov M.D. O sovremennom sostoyanii pravovogo regulirovaniya v sfere oborota lekarstvennykh sredstv, soderzhashchikh narkoticheskie veshchestva. [On the current state of legal regulation in the field of drug containing medicines traffic]. Vestnik Nizhegorodskogo universiteta im. N.I. Lobachevskogo 2016;(2):143-150. (In Russian).
8. Nalichie psikhoaktivnykh sredstv, nakhodyashchikhsya pod mezhdunarodnym kontrolem: obespechenie nadlezhashchego dostupa dlya meditsinskikh i nauchnykh tseley [Availability of psychoactive drugs under international control: ensuring adequate access for medical and scientific purposes]. UN Report. [Online]. 2011 [cited 2016 Feb.15]. Available from: http://www.un.org/ru/development/surveys/docs/incb2010.pdf. (In Russian).
9. O strategii natsional'noy bezopasnosti Rossiyskoy Federatsii [On the National Security Strategy of the Russian Federation]. Ukaz Prezidenta RF ot 31.12.2015 № 683. Sobranie zakonodatel'stva RF. 4.01.2016. №1 (Part II). Art. 212. (In Russian).
10. Ob utverzhdenii Nomenklatury dolzhnostey meditsinskikh rabotnikov i farmatsevticheskikh rabotnikov [On approval of the Nomenclature of posts for health and pharmaceutical workers]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 20 dekabrya 2012 g. № 1183n. Rossiyskaya gazeta №65. 2013 Mar 27. (In Russian).
11. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi naseleniyu po profilyu "gematologiya" [On approval of the Procedure of providing medical care to the population in "hematology"]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 15 noyabrya 2012 g. № 930n. Rossiyskaya gazeta № 122/1. 2013 Jun 7. (In Russian).
12. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi vzroslomu naseleniyu po profilyu «anesteziologiya i reanimatologiya» [On approval of the Procedure of providing medical care to adult population in "anaesthesiology and reanimatology"]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya RF ot 15 noyabrya 2012 g. № 919n. Rossiyskaya gazeta №6054 (787). 2013 Apr 11. (In Russian).
13. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii [On the basis of population health protection in the Russian Federation]. Federal'nyy zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ. Sobranie zakonodatel'stva RF. 28.11.2011. №48. St. 6724. (In Russian).
14. Ovechkin A.M. Posleoperatsionnyy bolevoy sindrom: kliniko–patofiziologicheskoe znachenie i perspektivnye napravleniya terapii [Postoperative pain syndrome: clinical and pathophysiological significance and perspective directions of the therapy]. Consilium Medicum 2005; 7(6):486–490. (In Russian).
15. Ovechkin A.M., Nikoda V.V. Evropa protiv boli. Obozrenie materialov IV Kongressa Evropeyskoy Federatsii mezhdunarodnoy assotsiatsii po izucheniyu boli (EFIC) [Europe against pain. Review of the IV Congress of the European Federation of the International Association for the Study of Pain (EFIC).] Rossiyskiy zhurnal boli 2004;4(3):69–72. (In Russian).
16. Pustovoyt Ya.S., Galstyan G. M., Savchenko V. G. Diagnosticheskaya rol' otdel'nykh sindromov i simptomov v semiotike ostrykh porfiriy [Diagnostic role of individual syndromes and symptoms in the semiotics of acute porphyria]. Gematologiya i transfuziologiya 2014;(3):35-39. (In Russian).
17. Savchenko V.G., editor. Programmnoe lechenie zabolevaniy sistemy krovi: sbornik algoritmov diagnostiki i protokolov lecheniya zabolevaniy sistemy krovi. [Programmed treatment of the blood system diseases: collection of diagnostic algorithms and protocols for treating blood system diseases]. Moscow: Praktika; 2006. 515p. (In Russian).
18. Arendts G, Fry M. Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J Pain 2006; 7(9):682–6.
19. Augarten A, Zaslansky R, Matok Pharm I, Minuskin T, Lerner-Geva L, Hirsh-Yechezkel G, et al. The impact of educational intervention programs on pain management in a pediatric emergency department. Biomed Pharmacother. 2006; 60(7):299–302.
20. Cartoni C1, Brunetti GA, Federico V, Efficace F, Grammatico S, Tendas А., et al. Controlled-release oxycodone for the treatment of bortezomib-induced neuropathic pain in patients with multiple myeloma. Support Care Cancer 2012;20(10):2621-6.
21. Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 2002; 359:1173–1177.
22. Eder SC, Sloan EP, Todd K. Documentation of ED patient pain by nurses and physicians. Am J Emerg Med. 2003; 21(4):253–7.
23. Fosnocht DE, Heaps ND, Swanson ER. Patient expectations for pain relief in the ED. Am J Emerg Med. 2004; 22(4):286–8.  
24. Fry M, Bennetts S, Huckson S. An Australian audit of ED pain management patterns. J Emerg Nurs. 2011;37(3):269–74.
25. Gaskin DJ, Richard P. The economic costs of pain in the United States. JPain 2012;13(8):715–724.
26. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, et al. American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med. 2005;165(14):1574–80.
27. Gueant S, Taleb A, Borel-Kuhner J, Cauterman M, Raphael M, Nathan G, et al. Quality of pain management in the emergency department: results of a multicentre prospective study. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(2):97–105.
28. Holdgate A, Shepherd SA, Huckson S. Patterns of analgesia for fractured neck of femur in Australian emergency departments. Emerg Med Australas. 2010; 22(1):3–8.
29. International Association for the Study of Pain (IASP). Desirable characteristics for pain treatment facilities. [Online].1990 [cited 2005 Nov14]. Available from: http://www.iasp-pain.org/desirabl.html
30. Jacobsson LT, Turesson C, Nilsson JA, Petersson IF, Lindqvist E, Saxne T, et al. Treatment with TNF blockers and mortality risk in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66: 670–675.
31. Johansson SE, Sundquist J. Change in lifestyle factors and their influence on health status and all-cause mortality. Int J Epidemiol. 1999; 28:1073–1080.
32. Lanser P, Gesell S. Pain management: the fifth vital sign. Healthcare Benchmarks 2001; 8(6):68–70
33. Lecky F, Benger J, Mason S, Cameron P, Walsh C; IFEM Quality Symposium Working Group. The International Federation for Emergency Medicine framework for quality and safety in the emergency department. Emerg Med J. 2014 Nov;31(11):926-9.
34. Lin HY, Cheng TT, Wang JH, Lee CS, Chen MH, Lei V, et al. Etoricoxib improves pain, function and quality of life: results of a realworld effectiveness trial. Int J Rheum Dis. 2010;13: 144–150.
35. Low SJ, Wong SS, Qiu Q, Lee Y, Chan TC, Irwin MG, et al. An Audit of Changes in Outcomes of Acute Pain Service: Evolution Over the Last 2 Decades. Medicine (Baltimore). 2015;94(40):1673–9.
36. Macintyre PE, Walker SM. The scientific evidence for acute pain treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2010; 23(5):623–8.
37. Patrick PA, Rosenthal BM, Iezzi CA, Brand DA. Timely pain management in the emergency department. J Emerg Med. 2015;48(3):267-73.
38. Pina LTS, Gouveia DN, Costa JS, Quintans JSS, Quintans-Júnior LJ, Barreto RSS, et al. New perspectives for chronic pain treatment: a patent review (2010-2016). Expert Opin Ther Pat. 2017;27(7):787-796.
39. Rawal N., Berggren L. Organization of acute pain services – a low cost model. Pain. 1994; 57: 117–123.
40. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2004;43(4):494–503.
41. Safdar B, Heins A, Homel P, Miner J, Neighbor M, DeSandre P, et al. Impact of physician and patient gender on pain management in the emergency department-a multicenter study. Pain Med. 2009;10(2):364–72.
42. Schull MJ, Guttmann A, Leaver CA, Vermeulen M, Hatcher CM, Rowe BH, et al. Prioritizing performance measurement for emergency department care: consensus on evidence-based quality of care indicators. CJEM. 2011;13(5):300–9.
43. Stadler M, Schlander M, Braeckman M, Nguyen T, Boogaerts JG. A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service. J Clin Anesth. 2004;16(3):159-67.
44. Wilsey BL, Fishman SM, Crandall M, Casamalhuapa C, Bertakis KD. A qualitative study of the barriers to chronic pain management in the ED. Am J Emerg Med. 2008; 26(3):255–63.

Дата поступления: 08 авкуста 2017 г.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*