DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-3-7

Кислицына О.А.
ФГБУН «Институт Экономики» Российской академии наук, Москва, Россия

Резюме

Актуальность. Социальное неравенство в состоянии здоровья является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Механизмы, лежащие в его основе, недостаточно изучены. Особенно это касается России.

Цель исследования заключалось в том, чтобы проанализировать связь между социальным статусом и самооценкой здоровья, а также изучить вклад материальных, психосоциальных и поведенческих факторов, принимая во внимание взаимоотношения между ними, в социальное неравенство в состоянии здоровья в России.

Материалы и методы. Исследование основано на данных Комплексного наблюдения условий жизни населения (КОУЖ), проведенного Росстатом в 2018 г. Социальный статус измерялся посредством достигнутого уровня образования. Прямой и косвенный вклад трех материальных, четырех психосоциальных и двух поведенческих факторов в социальные различия в самооценке здоровья изучен с помощью методов логистической регрессии.

Результаты. С учетом социально-демографических характеристик, более низкий уровень образования связан с более высоким риском для здоровья. Из трех групп факторов материальные в наибольшей степени способствуют социальному неравенству: связь между образованием и здоровьем уменьшилась при включении материальных факторов на 45-48%, психосоциальных факторов - на 8-15%, поведенческих факторов - на 5-13%. Часть вклада материальных факторов связана с психосоциальными, а часть - с поведенческими факторами. Психосоциальные факторы способствуют социальному неравенству, частично через поведенческие факторы. Включение всех возможных объясняющих факторов снизило связь между образованием и здоровьем на 52-62%. Поочередное включение отдельных факторов позволило установить, что основной вклад в объяснение связи между здоровьем и образованием вносят такие факторы, как занятость, уровень дохода, невозможность встреч с родственниками и друзьями, потребление алкоголя.

Выводы. Результаты подчеркивают необходимость решения в первую очередь материальных проблем, особенно таких как низкие доходы, незанятость, что может существенно сократить социальное неравенство в состоянии здоровья.

Ключевые слова: социальное неравенство в здоровье; социальный градиент; самооценка здоровья; образование; материальные факторы; психосоциальные факторы; поведенческие факторы; Комплексное наблюдение условий жизни населения (КОУЖ); Россия.

Контактная информация: Кислицына Ольга Анатольевна, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Соблюдение этических стандартов. Данный вид исследования не требует прохождения экспертизы локальным этическим комитетом.
Для цитирования: Кислицына О.А. Социальные различия в состоянии здоровья россиян: роль материальных, психосоциальных и поведенческих факторов. Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2023; 69(3):7. Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1484/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-3-7

SOCIAL INEQUALITY IN THE HEALTH STATUS OF RUSSIANS: THE ROLE OF MATERIAL, PSYCHOSOCIAL AND BEHAVIORAL FACTORS
Kislitsyna O.A.
Institute of Economics of the Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia

Abstract

Significance. Social inequality in the health status is a major public health challenge. The underlying mechanisms are yet to be well understood. This is especially true for Russia.

The purpose of the study is to analyze the association between the social status and self-rated health, as well as to study the contribution of various material, psychosocial and behavioral factors with due regard to their interrelations, to social inequality in the health status in Russia.

Material and methods. The study is based on data from the Comprehensive observation of living conditions conducted by the Federal State Statistics Service (Rosstat) in 2018. Social status was measured by the level of education. The direct and indirect contributions of three material, four psychosocial, and two behavioral factors to social differences in self-rated health were studied using logistic regression methods.

Results. Given the socio-demographic characteristics, lower levels of education are associated with higher health risks. Out of the three groups of factors, material factors contribute to social inequality the most: the relationship between education and health decreased by 45-48% when material factors were included, with the inclusion of psychosocial factors - by 8-15%, and with behavioral factors included - by 5-13%. Part of the contribution of material factors is associated with psychosocial factors, while the other part - with the behavioral ones. Psychosocial factors contribute to social inequality, in part through behavioral factors. The inclusion of all possible explanatory factors has reduced the association between education and health by 52-62%. The sequential inclusion of individual factors made it possible to establish that such factors as employment, income level, impossibility of meeting with relatives and friends, and alcohol consumption make the main contribution to the explanation of the relationship between health and education.

Conclusions. The results highlight the need to address material problems first, especially low incomes and unemployment, which can significantly reduce social inequity in the health status.

Keywords: social inequality in the health status; social gradient; self-rated health; education; material factors; psychosocial factors; behavioral factors; Comprehensive observation of living conditions of the population; Russia.

Corresponding author: Olga A. Kislitsyna, email: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Information about the author:
Kislitsyna O.A., http://orcid.org/0000-0002-4144-237X
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare the absence of any conflicts of interest regarding the publication of this paper.
Compliance with ethical standards: This study does not require a conclusion from the Local Ethics Committee.
For citations: Kislitsyna OA. Social inequality in the health status of Russians: the role of material, psychosocial and behavioral factors. Social'nye aspekty zdorov'a naselenia [serial online] 2023; 69(3):7. Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1484/30/lang,ru/. DOI: 10.21045/2071-5021-2023-69-3-7 (In Rus).

Введение

Социальное неравенство в здоровье общепризнано как серьезная проблема общественного здравоохранения. Оно представляет собой систематическое различие в состоянии здоровья людей с разной позицией в социальной стратификации. Несмотря на заметное снижение показателей заболеваемости и смертности за последние сто лет, социальное неравенство в здоровье сохраняется и даже увеличивается [1,2]. При этом различия в состоянии здоровья не ограничиваются только различиями между высшими и низшими социальными группами. Речь идет о существовании социального градиента здоровья, который проходит через весь социальный спектр сверху вниз: чем ниже социальный статус человека, тем выше для него риск плохого здоровья и преждевременной смерти. Однако механизмы, лежащие в основе этой ассоциации, до конца не изучены [3].

Предложено несколько возможных объяснений [4]. Материалистическая/структурная теория предполагает, что неравенства в здоровье являются результатом худших материальных и структурных условий, таких как плохие жилищные условия и незащищенный или низкий статус занятости, тяжелые физические условия труда, которые чаще встречаются среди социально неблагополучных людей. Согласно теории образа жизни социальные различия в здоровье объясняются нездоровым образом жизни (неправильное питание, отсутствие физической активности, распространенность курения, злоупотребление алкоголем) среди людей низкого социального статуса. Психосоциальные ресурсы и факторы, связанные со стрессом, также могут частично объяснять социальные неравенства в здоровье, потому что, например, депрессия более распространена среди лиц с низким социальным статусом. Кроме того лица этой группы имеют меньшее число социальных связей и низкий уровень социальной поддержки.

Вероятно, эти факторы (материальные, поведенческие и психосоциальные) вместе могут объяснить большую часть социального неравенства в состоянии здоровья. Однако не ясно, какое из объяснений является наиболее важным. Большинство исследований сосредоточены только на одном-двух объяснительных факторах. Например, исследование в Финляндии [5] изучало роль поведенческих факторов и показало, что они объясняют примерно половину социальных различий в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Другое исследование в Испании [6] установило, что среди мужчин часть связи между социальным классом и плохим здоровьем может объясняться психосоциальными и физическими условиями труда, а среди женщин - условиями труда, материальным благополучием и объемом домашнего труда. Исследование в Китае показало, что влияние социально-экономического статуса на самооценку здоровья частично объясняется образом жизни и психосоциальными факторами [7]. Исследование во Франции установило, что наибольший вклад в социальное неравенство в здоровье, вносят профессиональные факторы, а роль поведенческих факторов была очень низкой [8]. Некоторые исследователи приходят к выводу, что механизмы, вероятно, взаимосвязаны, работают один через другой, а не независимо друг от друга [9]. Например, материальные факторы могут влиять на социальное неравенство в здоровье косвенно через поведенческие и психосоциальные факторы; а психосоциальные факторы могут действовать косвенно через поведенческие факторы. Исследования, анализирующие несколько механизмов одновременно, малочисленны и неоднородны [10].

В работах отечественных ученых изучение социального неравенства в здоровье получило развитие с 2000-х гг. [11,12,13,14,15,16,17]. Однако, механизмы, которые могли бы объяснить его существование, недостаточно изучены.

Цель исследования состояла в том, чтобы восполнить этот пробел и проанализировать связь между социальным статусом и самооценкой здоровья, а также изучить вклад различных материальных, психосоциальных и поведенческих факторов, учитывая взаимоотношения между ними, в социальное неравенство в состоянии здоровья в России.

Материалы и методы

Информационная основа исследования – Комплексное наблюдение условий жизни населения (КОУЖ), проведенное Росстатом в 2018 г. [18], в ходе которого собраны сведения о более, чем 130 тыс. респондентов в возрасте 15 лет и старше, из которых для дальнейшего анализа отобраны лица в возрасте 18-80 лет (всего 100 607 человек).

Зависимой переменной в данном исследовании являлась самооценка здоровья респондентов по пятибалльной шкале (1 - очень плохое, 5 - очень хорошее), которая для дальнейшего анализа дихотомизирована как плохое здоровье (очень плохое и плохое) и неплохое здоровье (удовлетворительное, хорошее и очень хорошее).

Социальный статус измерялся посредством достигнутого уровня образования, в соответствии с которым все респонденты разделены на три группы: имеющие низкое (среднее общее и ниже), среднее (среднее специальное) и высокое (высшее и выше) образование.

Использованы три набора объясняющих переменных: материальные, поведенческие и психосоциальные факторы.

Материальные факторы включали занятость (работает/не работает), месячный душевой денежный доход домохозяйства, в котором проживает респондент (Q1 (нижний квартиль отделяющий ¼ часть совокупности с наименьшими значениями месячного душевого денежного дохода), Q2, Q3, Q4 (высший квартиль, отсекающий ¼ часть с наибольшими значениями признака) и характеристики жилья. К последним относились физические жилищные условия (проблемы с качеством жилого помещения; качеством здания, в котором находится жилое помещение; стесненность; наличие гигиенических условий (ванна/душ)) и условия среды проживания, включая физическую (доступ в населенном пункте к услугам (здравоохранение, культура), организация местных служб (жилищно-коммунальное хозяйство (ЖКХ), транспорт), состояние окружающей среды) и социальную среду района проживания (существование в населенном пункте высокого уровня преступности, распространенности вандализма, наркотиков и алкоголизма). Все жилищные характеристики агрегированы в один индикатор накопленных жилищных проблем. Для этого все показатели жилищных характеристик дихотомизированы как 1 в случае наличия проблем, и 0 – в противном случае. Индикатор изменяется в диапазоне (0, 20). Для дальнейшего анализа респонденты разделены на 2 группы: имеющие 0-3 и 4 и более жилищных проблем.

К поведенческим факторам относились курение и потребление алкоголя. В соответствии с потреблением табачных изделий опрошенные представляли пять групп: не курящие и никогда не курившие; курившие, но бросившие; курящие изредка; курящие менее пачки в день; курящие пачку и более в день. Информация о потреблении алкоголя получена на основе ответов на четыре вопроса, касающихся как в целом потребления алкоголя, так и отдельных его видов (крепких спиртных напитков, вина, пива). Участники обследования представляли пять групп: не употребляющие алкоголь; употребляющие только по праздникам; употребляющие умеренно (1 раз в неделю и менее); злоупотребляющие (несколько раз в неделю или каждый день).

Семейное положение и наличие социальной поддержки использованы в качестве психосоциальных факторов. В соответствии со своим семейным положением респонденты разделены на две группы - состоявшие в браке (зарегистрированном или незарегистрированном) и одинокие (никогда не состоявшие в браке, разведенные, вдовые). Информация о наличии социальной поддержки получена из ответов на три вопроса: «Есть ли у Вас человек, с кем Вы можете обсудить вопросы личного характера?», «Можете ли Вы, в случае необходимости, просить о помощи человека, который не является членом Вашего домохозяйства?», «Встречаетесь ли Вы с друзьями, родственниками или коллегами (неформально/вне работы), хотя бы, раз в неделю?». Респонденты могли выбрать ответ «Да» или «Нет».

Демографические характеристики включали пол (мужчины, женщины), возраст (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 и старше), тип поселения (город, село (включая ПГТ)), регион проживания (Центральный Федеральный округ (ФО), Северо-Западный ФО, Приволжский ФО, Уральский ФО, Сибирский ФО, Дальневосточный ФО, Южный ФО, Северо-Кавказский ФО).

Статистический анализ проведен с помощью многомерных моделей логистической регрессии пакета SPSS. Отношение шансов (OR) с 95% доверительными интервалами (CI) использовалось в качестве меры влияния различных факторов на самооценку здоровья.

Чтобы изучить, в какой степени материальные, поведенческие и психосоциальные факторы опосредуют влияние социального неравенства на состояние здоровья, построено несколько многомерных моделей логистической регрессии. Сначала проанализировано влияние образования на здоровье с учетом только пола, возраста, типа поселения и региона проживания респондентов (основная модель). Затем в основную модель поочередно добавлялись группы материальных, поведенческих и психосоциальных факторов. Т.е. рассмотрены следующее модели:

Модель 1. Основная модель + материальные факторы;

Модель 2. Основная модель + психосоциальные факторы;

Модель 3. Основная модель + поведенческие факторы.

Затем построены модели, в которых к основной поочередно добавлялась только одна переменная из каждого набора объясняющих факторов, чтобы установить, являются ли определенные аспекты, например, жилищные условия, более важными, чем другие материальные факторы.

Роль различных факторов (групп факторов) как посредника между здоровьем и социальным статусом определялась процентным уменьшением коэффициентов шансов OR логистической регрессии после включения в модель различных факторов по формуле [19,20,21]:

Δ = ( [ OR_{основная модель} - OR_{основная модель+различные факторы} ] / [ OR_{основная модель} - 1 ] ) × 100

При изучении влияния различных факторов на связь между социальным статусом и здоровьем, важно учитывать возможные перекрытия между этими факторами [22]. Например, часть нездорового поведения в низших социальных группах, может быть вызвана неблагоприятными материальными условиями. Для того, чтобы выявить косвенный вклад факторов дополнительно построены следующие модели, включающие одновременно две группы объясняющих факторов:

Модель 4. Основная модель + материальные факторы + психосоциальные факторы;

Модель 5. Основная модель + материальные факторы + поведенческие факторы;

Модель 6. Основная модель + психосоциальные факторы + поведенческие факторы.

Независимый вклад, например, поведенческих факторов (т.е. независимый от материальных факторов) получен путем вычитания суммарного вклада материальных факторов из общего вклада как материальных, так и поведенческих факторов.

Перекрытие между материальными и поведенческими факторами рассчитывалось путем вычитания независимого вклада поведенческих факторов из суммарного вклада поведенческих факторов. Это перекрытие определялось как косвенный вклад материальных факторов через поведенческие.

Прямой вклад материальных факторов рассчитывался путем вычитания косвенного вклада материальных факторов из их суммарного вклада.

Наконец, последняя модель (Модель 7) включала все материальные, психосоциальные и поведенческие факторы.

Результаты

Около 10% респондентов сообщают о плохом и очень плохом здоровье.  В Таблице 1 представлены характеристики участников обследования.  В выборке преобладают женщины (57,6% женщин против 42,4% мужчин).  Половина опрошенных принадлежит к возрастной группе 50 лет и старше. Большинство проживает в городе (69,1%). Около половины имеет среднее образование (47,5%), еще треть - высокое (28,6%). Две пятых попавших в выборку (41,1%) не работают. Почти столько же (37,1%) обитают в жилищах, имеющих 4 и более проблемы. Что касается дохода, наибольший процент респондентов принадлежит к группе со средними доходами (60,1% - Q2 и Q3), пятая часть относится к бедным (20,7% - Q1), почти столько же к богатым (19,0% - Q4). Большая часть опрошенных не курит и никогда не курила (62,3%), десятая часть (10,1%) курила, но бросила, почти треть курит (5% - изредка, 21% - менее пачки, а 1,5% - пачку и более в день). Аналогично, большая часть участников обследования (43,5%) употребляет алкоголь только по праздникам, еще почти две пятых (38,7%) совсем не употребляют, пятая часть (17%) потребляет умеренно и 0,8% злоупотребляет. В браке (зарегистрированном или не зарегистрированном) состоят около двух третей опрошенных (61,3%). Пятая часть (19,7%) встречается с родственниками реже, чем раз в неделю, 12,3% не имеет того, к кому можно обратиться за помощью, ещё 4,6% не с кем обсудить вопросы личного характера.

Таблица 1

Детерминанты плохого и очень плохого здоровья (коэффициенты шансов OR с 95-% доверительными интервалами CI)

Источник: расчеты автора

Многомерная модель включает все переменные (Модель 7)

Значимость: *** p <0.001, ** p <0.005, * p <0.05

Таблица 1 представляет результаты логистической регрессии, включающей все переменные. Выявлен социальный градиент в состоянии здоровья: чем ниже уровень образования, тем выше риск плохого здоровья (для низкого образования OR=1,63 CI:1,517-1,754, для среднего образования OR=1,30 CI:1,213-1,389). Этот результат не зависит от других факторов, рассмотренных в модели. Кроме того, установлено, что все потенциальные факторы в значительной степени связаны с самооценкой здоровья. Лица старшего возраста (например, для тех, кому 60 + лет OR=14,55 CI:12,372-17,114); с более низким уровнем дохода (например, для Q1 OR=1,57 CI:1,418-1,741); незанятые (OR=4,23 CI:3,929-4,560); проживающие в жилищах с количеством проблем 4 и более (OR=1,49 CI:1,423-1,563); не имеющие семейного партнера (OR=1,35 CI:1,287-1,419) и того, с кем можно обсудить проблемы (OR=1,22 CI:1,117-1,326), к кому можно обратиться за помощью (OR=1,20 CI:1,125-1,278); встречающиеся со своими родственниками и друзьями реже одного раза в неделю (OR=1,60 CI:1,521-1,687), имеют более высокий риск плохого здоровья. Проживание в сельской местности (OR=0,84 CI:0,797-0,882) и в Северо-Кавказском ФО (референтная группа) являются защитными для здоровья факторами. Самый высокий риск иметь плохое здоровье наблюдается среди жителей Центрального (OR=1,48 CI:1,332-1,649), Уральского (OR=1,38 CI=1,216-1,564) и Сибирского (OR=1,44 CI:1,284-1,615) ФО. Между потреблением алкоголя и плохим здоровьем наблюдается U-образная связь: респонденты, никогда не потребляющие алкогольные напитки и злоупотребляющие ими с большей вероятностью сообщают о плохом здоровье (соответственно, OR=2,25 CI:2,138-2,374 и OR=1,36 CI:1,048-1,770). Шансы плохого здоровья выше для тех, курил, но бросил (OR=1,54 CI:1,417-1,662), а также для курящих ежедневно менее одной пачки (OR=1,20 CI:1,103-1,295) или более пачки в день (OR=1,71 CI:1,415-2,074).

Таблица 2 показывает, в какой степени связь между социальным статусом и плохим здоровьем объясняется материальными, поведенческими или психосоциальными факторами. 

Когда к основной модели (Табл.2, Модель 0) добавлены материальные факторы (Табл. 2, Модель 1), связь между социальным статусом и здоровьем существенно ослабла. Относительный риск плохого здоровья уменьшился на 47% для имеющих низкое образование и на 45% для средне образованных респондентов. Это свидетельствует о том, что материальное положение в значительной степени выступает как посредник между социальным статусом и здоровьем: респонденты с низким уровнем образования с большей вероятностью имеют плохое материальное положение, что негативным образом влияет на их здоровье. Поочередное включение отдельных материальных факторов позволило установить, что основной вклад в объяснение связи между здоровьем и образованием вносят занятость и уровень дохода.

Аналогично, когда к основной модели (Табл.2, Модель 0) добавлены психосоциальные факторы (Табл.2, Модель 2), связь между образованием и здоровьем уменьшилась на 15% для имеющих низкое образование и на 8% для средне образованных респондентов. Существенный вклад в объяснение связи между здоровьем и образованием вносит невозможность встреч с родственниками и друзьями.

При добавлении к основной модели (Табл.2, Модель 0) поведенческих факторов (Табл. 2, Модель 3), связь между образованием и здоровьем уменьшилась на 13% для имеющих низкое образование и на 5% для средне образованных респондентов. Среди поведенческих факторов, потребление алкоголя вносит основной вклад в объяснении связь между образованием и здоровьем.

Теперь рассмотрим косвенный эффект влияния факторов.

Учет материальных и психосоциальных факторов одновременно (Табл. 2, Модель 4) снизил коэффициенты шансов больше, чем учет только материальных факторов. Это свидетельствует о том, что часть вклада материальных факторов связана с психосоциальными факторами (от 3% для среднего до 6% для низкого образования).

Учет материальных и поведенческих факторов одновременно (Табл. 2, Модель 5) также снизил риск плохого здоровья больше по сравнению с поправкой только на материальные факторы. Это указывает на то, что часть вклада материальных факторов опосредуется поведенческими факторами (от 2% для среднего до 5% для низкого образования).

При этом независимый (от материальных факторов) вклад поведенческих факторов был чуть меньше, чем независимый вклад психосоциальных факторов.

Для всех категорий образования независимый вклад материальных факторов значительно выше, чем косвенный вклад через поведенческие и психосоциальные факторы.

Учет психосоциальных и поведенческих факторов одновременно (Табл. 2, Модель 6) показал уменьшение риска плохого здоровья по сравнению с моделями, учитывающими только психосоциальные или поведенческие факторы, что указывает на независимые эффекты как поведенческих, так и психосоциальных факторов, а также косвенный вклад психосоциальных факторов через поведенческие. Независимые вклады психосоциальных и поведенческих факторов были выше, чем косвенный вклад психосоциальных через поведенческие факторы.

Включение всех материальных, поведенческих и психосоциальных факторов (Табл.2, Модель 7) уменьшило связь между образованием и здоровьем на 62% для низкого образования и 52% для среднего. Т.е. в совокупности материальные, психосоциальные и поведенческие факторы объясняют более половины социального неравенства в состоянии здоровья.

Таблица 2

Связь между здоровьем и социальным статусом (уровнем образования) с учетом материальных, психосоциальных и поведенческих факторов

Источник: расчеты автора

Коэффициенты шансов OR с 95-% доверительными интервалами и процентные изменения по отношению к основной модели

Основная модель включает пол, возраст, тип поселения, регион проживания

Значимость: *** p <0.001, ** p <0.005, * p <0.05

Обсуждение

В этом исследовании изучались детерминанты самооценки здоровья россиян, и его цель заключалась в том, чтобы выявить социальное неравенство в здоровье и исследовать опосредующие механизмы в отношениях между социальным статусом и здоровьем.

В соответствии с предыдущими результатами, полученными в разных странах (например, [23,24,25,26,27]), проведенное исследование еще раз доказало существование социального градиента, связанного с образованием, в состоянии здоровья: люди с более высоким уровнем образования с большей вероятностью оценивают свое здоровье как хорошее.

Исследование также позволило подтвердить выводы, полученные ранее: риск плохого здоровья тесно связан с женским полом и пожилым возрастом [28,29], низким уровнем доходов [30], незанятостью [31], плохими жилищными условиями [32], нездоровым образом жизни [33,34], отсутствием социальной поддержки [35]. Проживание в сельской местности увеличивало риск плохого здоровья в модели, учитывающей только демографические характеристики (пол, возраст, тип поселения, регион проживания) (не представлено в работе). Однако на различия в здоровье сельских и городских жителей влияют социально-экономические факторы [36], и при их учете (Модель 7, Табл.1) проживание в сельской местности выступает защитных фактором против плохого здоровья, что согласуется с предыдущими исследованиями [37 цит. из 36].

Нами установлено, что материальные, поведенческие и психосоциальные факторы в совокупности объясняют более 50% социальных различий в состоянии здоровья. Самыми главными факторами, опосредующими связь между социальным статусом и здоровьем, являются материальные. Затем по своей значимости следуют психосоциальные и поведенческие факторы. Результаты нашего анализа соответствуют результатам, полученным другими авторами.  Например, в обзоре [10], где изучены одиннадцать исследований, анализирующих роль рассмотренных нами факторов, показано, что, хотя вклады материальных, поведенческих и психосоциальных факторов в объяснение социального неравенства в здоровье были неоднородными, большая часть исследований (n=6) показала, что вклад материальных факторов был выше, чем других. Наибольшее влияние материальных факторов на социальное неравенство в состоянии здоровья найдено исследователями в разных странах, например, в Нидерландах [38,39], Южной Корее [40], Дании [9], Украине [41], Японии [42], Норвегии [43].

Помимо трех главных изучаемых нами факторов исследования также показывают, что важными являются профессиональные факторы (сектор экономики, постоянство контракта, количество часов, обычно отработанных в неделю, ежедневное время в пути, опасная/вредная для здоровья работа, ненадежность работы, психологические требования, свобода принятия решений, вознаграждение, ответственность за контроль работы других, дополнительная оплачиваемая работа) [21] и факторы сообщества (социальное участие, гражданская вовлеченность, социальный капитал, доступность услуг здравоохранения, проблемы окружающего сообщества) [44]. Обстоятельства детства (родительское воспитание, уровень урбанизации места проживания в детстве, структура семьи, детские невзгоды) вносили совсем небольшой вклад [45], а культурные факторы (приверженность культурным традициям, кровнородственные браки) не играли никакой роли в объяснении социального неравенства в состоянии здоровья [44].

Некоторые исследователи так же, как и мы, анализировали не только прямые воздействия факторов на социальное неравенство в здоровье, но и косвенные (например, [21,22,38]). Полученные ими результаты также свидетельствуют о том, что вклад материальных факторов помимо прямого имеет дополнительный косвенный эффект: через поведенческие и, в чуть большей степени, через психосоциальные факторы. Психосоциальные факторы также действовали косвенно через поведенческие факторы. Исследователи [10,38] предложили концептуальную причинно-следственную модель для объяснения социального неравенства в здоровье с независимыми (прямыми) и косвенными вкладами материальных/структурных, поведенческих и психосоциальных факторов (Рис.1).

Рис.1. Концептуальная модель для объяснение социального неравенства в здоровье с независимыми (прямыми) и косвенными вкладами материальных/структурных, поведенческих и психосоциальных факторов.

Источник: van Oort FV, van Lenthe FJ, Mackenbach JP. Material, psychosocial, and behavioural factors in the explanation of educational inequalities in mortality in The Netherlands. J Epidemiol Community Health 2005;59:214e20; Moor I, Spallek J, Richter M. Explaining socioeconomic inequalities in self-rated health: a systematic review of the relative contribution of material, psychosocial and behavioural factors. J Epidemiol Community Health 2017;71(6):565-575.

Она предлагает три пути влияния уровня образования на состояние здоровье: через (1) материальные факторы, (2) психосоциальные факторы и факторы, связанные со стрессом, и (3) поведенческие факторы. Материальные факторы могут влиять на здоровье прямо или косвенно, через поведенческие и психосоциальные факторы. Психосоциальные факторы могут также оказывать прямое и косвенное влияние через поведенческие факторы.

В заключении необходимо отметить несколько потенциальных ограничений нашего исследования.  Во-первых, оно опирается на кросс-секционное обследование, что не позволяет выявить причинно-следственные отношения. Остается не совсем ясным, являются ли, например, материальные факторы следствием или причиной плохого здоровья. Тем не менее, наша цель заключалась в том, чтобы изучить, являются ли материальные, психосоциальные или поведенческие факторы посредниками между уровнем образования и состоянием здоровья, независимо от направления причинно-следственной связи [46]. Во-вторых, возможно наш анализ охватывает не все факторы, оказывающие влияние на состояние здоровья. В-третьих, из-за ограничений, связанных с переменными, включенными в исследование, возможно, мы нашли не все механизмы, опосредующие связь между социальным статусом и здоровьем. В-четвертых, в исследовании не учитывалась продолжительность воздействия различных опосредующих факторов, что может привести к недооценке их вклада в социальное неравенство в состоянии здоровья.

Заключение

В работе на основе большого массива репрезентативных данных Комплексного наблюдения условий жизни населения проведен анализ связи между социальным статусом и самооценкой здоровья, а также изучен вклад различных материальных, психосоциальных и поведенческих факторов, принимая во внимание взаимосвязь между ними, в социальное неравенство в отношении здоровья в России.

Полученные нами результаты позволили показать существование социального градиента, связанного с образованием, в состоянии здоровья. Установлено, что социальное неравенство в состоянии здоровья объяснялось материальными, психосоциальными и поведенческими факторами. Материальные факторы в наибольшей степени способствовали объяснению, отчасти через психосоциальные и через поведенческие факторы. Часть вклада психосоциальных факторов связана с поведенческими факторами.

Результаты подчеркивают необходимость решения в первую очередь материальных проблем, особенно таких как низкие доходы, незанятость, что может существенно сократить социальное неравенство в состоянии здоровья.

Библиография

1. Mackenbach JP. Health inequalities: Persistence and change in modern welfare states. USA: Oxford University Press; 2019. 252 p.
2. Heggebø K, Tøge AG, Dahl E, Berg JE. Socioeconomic inequalities in health during the Great Recession: A scoping review of the research literature. Scandinavian Journal of Public Health 2019; 47(6): 635-654. DOI: 10.1177/1403494818801637.
3. Palmer RC, Ismond D, Rodriquez EJ, Kaufman JS. Social Determinants of Health: Future Directions for Health Disparities Research. Am J Public Health 2019; 109(S1): S70-S71. DOI: 10.2105/AJPH.2019.304964.
4. Elstad JI. Social Inequalities in Health and Their Explanations. Oslo: Norwegian Social Research (NOVA); 2000. 252 p.
5. Laaksonen M, Talala K, Martelin T, Rahkonen O, Roos E, Helakorpi S, Laatikainen T, Prättälä R. Health behaviours as explanations for educational level differences in cardiovascular and all-cause mortality: a follow-up of 60 000 men and women over 23 years. Eur J Public Health 2008; 18(1): 38-43. DOI: 10.1093/eurpub/ckm051.
6. Borrell C, Muntaner C, Benach J, Artazcoz L. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med 2004; 58(10): 1869-87. DOI: 10.1016/S0277-9536(03)00408-8.
7. Cai J, Coyte PC, Zhao H. Determinants of and socio-economic disparities in self-rated health in China. Int J Equity Health 2017; 16(1): 7. DOI: 10.1186/s12939-016-0496-4.
8. Niedhammer I, Bourgkard E, Chau N, Lorhandicap Study Group. Occupational and behavioural factors in the explanation of social inequalities in premature and total mortality: a 12.5-year follow-up in the Lorhandicap study. Eur J Epidemiol 2011; 26(1): 1-12. DOI: 10.1007/s10654-010-9506-9.
9. Schrijvers CT, Stronks K, van de Mheen HD, Mackenbach JP. Explaining educational differences in mortality: the role of behavioral and material factors. Am J Public Health 1999; 89(4): 535-40. DOI: 10.2105/ajph.89.4.535.
10. Moor I, Spallek J, Richter M. Explaining socioeconomic inequalities in self-rated health: a systematic review of the relative contribution of material, psychosocial and behavioural factors. J Epidemiol Community Health 2017; 71(6): 565-575. DOI: 10.1136/jech-2016-207589.
11. Лядова А.В. Социальное неравенство и проблемы здоровья в научном дискурсе: историко-сравнительный анализ. Вестник Московского университета. Серия 18. Социология и политология 2021; 27(1): 36-71. DOI: 10.24290/1029-3736-2021-27-1-36-71.
12. Козырева П.М., Смирнов А.И. Динамика самооценок здоровья россиян: актуальные тренды постсоветского периода. Социологические исследования 2020; (4): 70–81. DOI 10.31857/S013216250009116-0.
13. Русинова Н.Л., Панова Л.В., Сафронов В.В. Социальные неравенства в здоровье: тенденции в Санкт-Петербурге 1992 - 2006 гг. Телескоп 2008; (4): 23-38.
14. Хабибуллина А.Р., Александрова Е.А., Аистов А.В. Оценки неравенства в здоровье россиян. Вопросы экономики 2021; (3): 117-138. DOI: https://doi.org/10.32609/0042-8736-2021-3-117-138.
15. Римашевская Н.М., Мигранова Л.А., Молчанова Е.В. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения России. Народонаселение 2011; 1(51): 38–49.
16. Браун Д., Русинова Н.Л. Социальные неравенства и здоровье. Журнал социологии и социальной антропологии 1999; 2(1): 103–114.
17. Кислицына О.А. Влияние социально-экономических факторов на состояние здоровья: роль абсолютных или относительных лишений. Журнал исследований социальной политики 2015; 13(2): 289–302.
18. Комплексное наблюдение условий жизни населения 2018. Росстат. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/KOUZ18/index.html (Дата доступа: 01.03.2023).
19. Kim DS, Jeon GS, Jang SN. Socioeconomic status, social support and self-rated health among lone mothers in South Korea. Int J Public Health 2010; 55(6): 551-9. DOI: 10.1007/s00038-010-0169-9.
20. Klein J, Vonneilich N, Baumeister SE, Kohlmann T, von dem Knesebeck O. Do social relations explain health inequalities? Evidence from a longitudinal survey in a changing eastern German region. Int J Public Health 2012; 57(3): 619-27. DOI: 10.1007/s00038-012-0356-y.
21. Aldabe B, Anderson R, Lyly-Yrjänäinen M, Parent-Thirion A, Vermeylen G, Kelleher CC, Niedhammer I. Contribution of material, occupational, and psychosocial factors in the explanation of social inequalities in health in 28 countries in Europe. J Epidemiol Community Health 2011; 65(12): 1123-31. DOI: 10.1136/jech.2009.102517.
22. Laaksonen M, Roos E, Rahkonen O, Martikainen P, Lahelma E. Influence of material and behavioural factors on occupational class differences in health. J Epidemiol Community Health 2005; 59(2): 163-9. DOI: 10.1136/jech.2003.019323.
23. Bobak M, Pikhart H, Rose R, Hertzman C, Marmot M. Socioeconomic factors, material inequalities, and perceived control in self-rated health: cross-sectional data from seven post-communist countries. Soc Sci Med 2000; 51(9): 1343-50. DOI: 10.1016/s0277-9536(00)00096-4.
24. von dem Knesebeck O, Verde PE, Dragano N. Education and health in 22 European countries. Soc Sci Med 2006; 63(5): 1344-51. DOI: 10.1016/j.socscimed.2006.03.043.
25. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JJ. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. The EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. Lancet 1997; 349(9066): 1655-9. DOI: 10.1016/s0140-6736(96)07226-1.
26. Kunst AE, Bos V, Lahelma E, Bartley M, Lissau I, Regidor E, Mielck A, Cardano M, Dalstra JA, Geurts JJ, Helmert U, Lennartsson C, Ramm J, Spadea T, Stronegger WJ, Mackenbach JP. Trends in socioeconomic inequalities in self-assessed health in 10 European countries. Int J Epidemiol 2005; 34(2): 295-305. DOI: 10.1093/ije/dyh342.
27. Kurspahić Mujčić A, Mujčić A. The relationship between education and self-reported mental and physical health. Med Glas (Zenica) 2019; 16(1): 102-107. DOI: 10.17392/969-19.
28. Gilmore AB, McKee M, Rose R. Determinants of and inequalities in self-perceived health in Ukraine. Soc Sci Med 2002; 55(12): 2177-88. DOI: 10.1016/s0277-9536(01)00361-6.
29. Shaaban AN., Martins MRO, Peleteiro B. Factors associated with self-perceived health status in Portugal: Results from the National Health Survey 2014. Front Public Health 2022; 10: 879432. DOI: 10.3389/fpubh.2022.879432.
30. Subramanian SV, Kawachi I. Being well and doing well: on the importance of income for health. International Journal of Social Welfare 2006; 15(S1): S13-S22. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1468-2397.2006.00440.x
31. Hergenrather KC, Zeglin RJ, McGuire-Kuletz M, Rhodes SD. Employment as a social determinant of health: a systematic review of longitudinal studies exploring the relationship between employment status and physical health. Rehabilitation Research, Policy, and Education 2015; 29(1): 2–26. DOI: https://doi.org/10.1891/2168-6653.29.1.2.
32. Baker E, Beer A, Lester L, Pevalin D, Whitehead C, Bentley R. Is Housing a Health Insult? Int J Environ Res Public Health 2017; 14(6): 567. DOI: 10.3390/ijerph14060567.
33. Gémes K, Moeller J, Engström K, Sidorchuk A. Alcohol consumption trajectories and self-rated health: findings from the Stockholm Public Health Cohort. BMJ Open 2019; 9: e028878. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-028878.
34. Lanari D, Pasqualini M, Pieroni L. Is it Time to Quit? Smoking Persistence and Self-Rated Health. Population Ageing 2022; 15: 363–380. DOI: https://doi.org/10.1007/s12062-020-09292-5.
35. Xue X, Reed WR, Menclova A. Social capital and health: a meta-analysis. J Health Econ 2020; 72: 102317. DOI: 10.1016/j.jhealeco.2020.102317.
36. da Silva JH, Queiroz BL, Sawyer D, Pereira FN, Guimarães RM. Rural-Urban health and mortality differentials in Brazil, 2010-2013. Quetelet Journal 2020; 8(1): 139-63. DOI: https://doi.org/10.14428/rqj2020.08.01.05.
37. Maia AG, Rodrigues CG. Saúde e mercado de trabalho no Brasil: diferen-ciais entre ocupados agrícolas e não agrícolas. Revista de Economia e Sociologia Rural 2010; 48: 737-765. DOI: https://doi.org/10.1590/S0103-20032010000400010.
38. van Oort FV, van Lenthe FJ, Mackenbach JP. Material, psychosocial, and behavioural factors in the explanation of educational inequalities in mortality in The Netherlands. J Epidemiol Community Health 2005; 59(3): 214-20. DOI: 10.1136/jech.2003.016493.
39. van Lenthe FJ, Gevers E, Joung IM, Bosma H, Mackenbach JP. Material and behavioral factors in the explanation of educational differences in incidence of acute myocardial infarction: the Globe study. Ann Epidemiol 2002; 12(8): 535-42. DOI: 10.1016/s1047-2797(01)00279-4.
40. Khang YH, Lynch JW, Yang S, Harper S, Yun SC, Jung-Choi K, Kim HR. The contribution of material, psychosocial, and behavioral factors in explaining educational and occupational mortality inequalities in a nationally representative sample of South Koreans: relative and absolute perspectives. Soc Sci Med 2009; 68(5): 858-66. DOI: 10.1016/j.socscimed.2008.12.003.
41. Platts LG, Gerry CJ. Social inequalities in self-rated health in Ukraine in 2007: the role of psychosocial, material and behavioural factors. European Journal of Public Health 2017; 27(2): 211–217. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw143.
42. Hiyoshi A, Fukuda Y, Shipley MJ, Brunner EJ. Health inequalities in Japan: the role of material, psychosocial, social relational and behavioural factors. Soc Sci Med 2014; 104: 201-9. DOI: 10.1016/j.socscimed.2013.12.028.
43. Skalická V, van Lenthe F, Bambra C, Krokstad S, Mackenbach J. Material, psychosocial, behavioural and biomedical factors in the explanation of relative socio-economic inequalities in mortality: evidence from the HUNT study. Int J Epidemiol. 2009; 38(5): 1272-84. DOI: 10.1093/ije/dyp262.
44. Daoud N, Soskolne V, Manor O. Educational inequalities in self-rated health within the Arab minority in Israel: explanatory factors. Eur J Public Health 2009; 19(5): 477-83. DOI: 10.1093/eurpub/ckp080.
45. Kestilä L, Martelin T, Rahkonen O, Härkänen T, Koskinen S. The contribution of childhood circumstances, current circumstances and health behaviour to educational health differences in early adulthood. BMC Public Health 2009; 9: 164. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-164.
46. Hämmig O, Gutzwiller F, Kawachi I. The contribution of lifestyle and work factors to social inequalities in self-rated health among the employed population in Switzerland. Soc Sci Med 2014; 121: 74–84. DOI: 10.1016/j.socscimed.2014.09.041.

References

1. Mackenbach JP. Health inequalities: Persistence and change in modern welfare states. USA: Oxford University Press; 2019. 252 p.
2. Heggebø K, Tøge AG, Dahl E, Berg JE. Socioeconomic inequalities in health during the Great Recession: A scoping review of the research literature. Scandinavian Journal of Public Health 2019; 47(6): 635-654. DOI: 10.1177/1403494818801637.
3. Palmer RC, Ismond D, Rodriquez EJ, Kaufman JS. Social Determinants of Health: Future Directions for Health Disparities Research. Am J Public Health 2019; 109(S1): S70-S71. DOI: 10.2105/AJPH.2019.304964.
4. Elstad JI. Social Inequalities in Health and Their Explanations. Oslo: Norwegian Social Research (NOVA); 2000. 252 p.
5. Laaksonen M, Talala K, Martelin T, Rahkonen O, Roos E, Helakorpi S, Laatikainen T, Prättälä R. Health behaviours as explanations for educational level differences in cardiovascular and all-cause mortality: a follow-up of 60 000 men and women over 23 years. Eur J Public Health 2008; 18(1): 38-43. DOI: 10.1093/eurpub/ckm051.
6. Borrell C, Muntaner C, Benach J, Artazcoz L. Social class and self-reported health status among men and women: what is the role of work organisation, household material standards and household labour? Soc Sci Med 2004; 58(10): 1869-87. DOI: 10.1016/S0277-9536(03)00408-8.
7. Cai J, Coyte PC, Zhao H. Determinants of and socio-economic disparities in self-rated health in China. Int J Equity Health 2017; 16(1): 7. DOI: 10.1186/s12939-016-0496-4.
8. Niedhammer I, Bourgkard E, Chau N, Lorhandicap Study Group. Occupational and behavioural factors in the explanation of social inequalities in premature and total mortality: a 12.5-year follow-up in the Lorhandicap study. Eur J Epidemiol 2011; 26(1): 1-12. DOI: 10.1007/s10654-010-9506-9.
9. Schrijvers CT, Stronks K, van de Mheen HD, Mackenbach JP. Explaining educational differences in mortality: the role of behavioral and material factors. Am J Public Health 1999; 89(4): 535-40. DOI: 10.2105/ajph.89.4.535.
10. Moor I, Spallek J, Richter M. Explaining socioeconomic inequalities in self-rated health: a systematic review of the relative contribution of material, psychosocial and behavioural factors. J Epidemiol Community Health 2017; 71(6): 565-575. DOI: 10.1136/jech-2016-207589.
11. Lyadova AV. Social'noe neravenstvo i problemy zdorov'ya v nauchnom diskurse: istoriko-sravnitel'nyj analiz [Social inequality and health problems in scientific discourse: historical and comparative analysis.]. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya 18. Sociologiya i politologiya 2021; 27(1): 36-71. DOI: 10.24290/1029-3736-2021-27-1-36-71. (In Rus.).
12. Kozyreva PM, Smirnov AI. Dinamika samoocenok zdorov'ya rossiyan: aktual'nye trendy postsovetskogo perioda [Dynamics of self-assessments of the health of Russians: current trends in the post-Soviet period]. Sociologicheskie issledovaniya 2020; (4): 70–81. DOI 10.31857/S013216250009116-0. (In Rus.).
13. Rusinova NL, Panova LV, Safronov VV. Social'nye neravenstva v zdorov'e: tendencii v Sankt-Peterburge 1992 - 2006 gg. [Social inequalities in health: trends in St. Petersburg 1992 - 2006]. Teleskop 2008; (4): 23-38. (In Rus.).
14. Habibullina AR, Aleksandrova EA, Aistov AV. Ocenki neravenstva v zdorov'e rossiyan [Estimates of inequality in the health of Russians]. Voprosy ekonomiki 2021; (3): 117-138. DOI: https://doi.org/10.32609/0042-8736-2021-3-117-138. (In Rus.).
15. Rimashevskaya NM, Migranova LA, Molchanova EV. Faktory, vliyayushchie na sostoyanie zdorov'ya naseleniya Rossii [Factors influencing the state of health of the population of Russia]. Narodonaselenie 2011; 1(51): 38–49. (In Rus.).
16. Braun D, Rusinova NL. Social'nye neravenstva i zdorov'e [Social inequalities and health]. Zhurnal sociologii i social'noj antropologii1999; 2(1): 103–114. (In Rus.).
17. Kislitsyna OA. Vliyanie social'no-ekonomicheskih faktorov na sostoyanie zdorov'ya: rol' absolyutnyh ili otnositel'nyh lishenij [The impact of socioeconomic factors on health status: the role of absolute or relative deprivation]. Zhurnal issledovanij social'noj politiki 2015; 13(2): 289–302. (In Rus.).
18. Kompleksnoe nablyudenie uslovij zhizni naseleniya 2018 [Comprehensive monitoring of the living conditions of the population]. Rosstat. Available from: https://rosstat.gov.ru/free_doc/new_site/KOUZ18/index.html (Date accessed: Mar 01, 2023). (In Rus.).
19. Kim DS, Jeon GS, Jang SN. Socioeconomic status, social support and self-rated health among lone mothers in South Korea. Int J Public Health 2010; 55(6): 551-9. DOI: 10.1007/s00038-010-0169-9.
20. Klein J, Vonneilich N, Baumeister SE, Kohlmann T, von dem Knesebeck O. Do social relations explain health inequalities? Evidence from a longitudinal survey in a changing eastern German region. Int J Public Health 2012; 57(3): 619-27. DOI: 10.1007/s00038-012-0356-y.
21. Aldabe B, Anderson R, Lyly-Yrjänäinen M, Parent-Thirion A, Vermeylen G, Kelleher CC, Niedhammer I. Contribution of material, occupational, and psychosocial factors in the explanation of social inequalities in health in 28 countries in Europe. J Epidemiol Community Health 2011; 65(12): 1123-31. DOI: 10.1136/jech.2009.102517.
22. Laaksonen M, Roos E, Rahkonen O, Martikainen P, Lahelma E. Influence of material and behavioural factors on occupational class differences in health. J Epidemiol Community Health 2005; 59(2): 163-9. DOI: 10.1136/jech.2003.019323.
23. Bobak M, Pikhart H, Rose R, Hertzman C, Marmot M. Socioeconomic factors, material inequalities, and perceived control in self-rated health: cross-sectional data from seven post-communist countries. Soc Sci Med 2000; 51(9): 1343-50. DOI: 10.1016/s0277-9536(00)00096-4.
24. von dem Knesebeck O, Verde PE, Dragano N. Education and health in 22 European countries. Soc Sci Med 2006; 63(5): 1344-51. DOI: 10.1016/j.socscimed.2006.03.043.
25. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JJ. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in western Europe. The EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. Lancet 1997; 349(9066): 1655-9. DOI: 10.1016/s0140-6736(96)07226-1.
26. Kunst AE, Bos V, Lahelma E, Bartley M, Lissau I, Regidor E, Mielck A, Cardano M, Dalstra JA, Geurts JJ, Helmert U, Lennartsson C, Ramm J, Spadea T, Stronegger WJ, Mackenbach JP. Trends in socioeconomic inequalities in self-assessed health in 10 European countries. Int J Epidemiol 2005; 34(2): 295-305. DOI: 10.1093/ije/dyh342.
27. Kurspahić Mujčić A, Mujčić A. The relationship between education and self-reported mental and physical health. Med Glas (Zenica) 2019; 16(1): 102-107. DOI: 10.17392/969-19.
28. Gilmore AB, McKee M, Rose R. Determinants of and inequalities in self-perceived health in Ukraine. Soc Sci Med 2002; 55(12): 2177-88. DOI: 10.1016/s0277-9536(01)00361-6.
29. Shaaban AN., Martins MRO, Peleteiro B. Factors associated with self-perceived health status in Portugal: Results from the National Health Survey 2014. Front Public Health 2022; 10: 879432. DOI: 10.3389/fpubh.2022.879432.
30. Subramanian SV, Kawachi I. Being well and doing well: on the importance of income for health. International Journal of Social Welfare 2006; 15(S1): S13-S22. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1468-2397.2006.00440.x
31. Hergenrather KC, Zeglin RJ, McGuire-Kuletz M, Rhodes SD. Employment as a social determinant of health: a systematic review of longitudinal studies exploring the relationship between employment status and physical health. Rehabilitation Research, Policy, and Education 2015; 29(1): 2–26. DOI: https://doi.org/10.1891/2168-6653.29.1.2.
32. Baker E, Beer A, Lester L, Pevalin D, Whitehead C, Bentley R. Is Housing a Health Insult? Int J Environ Res Public Health 2017; 14(6): 567. DOI: 10.3390/ijerph14060567.
33. Gémes K, Moeller J, Engström K, Sidorchuk A. Alcohol consumption trajectories and self-rated health: findings from the Stockholm Public Health Cohort. BMJ Open 2019; 9: e028878. DOI: 10.1136/bmjopen-2018-028878.
34. Lanari D, Pasqualini M, Pieroni L. Is it Time to Quit? Smoking Persistence and Self-Rated Health. Population Ageing 2022; 15: 363–380. DOI: https://doi.org/10.1007/s12062-020-09292-5.
35. Xue X, Reed WR, Menclova A. Social capital and health: a meta-analysis. J Health Econ 2020; 72: 102317. DOI: 10.1016/j.jhealeco.2020.102317.
36. da Silva JH, Queiroz BL, Sawyer D, Pereira FN, Guimarães RM. Rural-Urban health and mortality differentials in Brazil, 2010-2013. Quetelet Journal 2020; 8(1): 139-63. DOI: https://doi.org/10.14428/rqj2020.08.01.05.
37. Maia AG, Rodrigues CG. Saúde e mercado de trabalho no Brasil: diferen-ciais entre ocupados agrícolas e não agrícolas. Revista de Economia e Sociologia Rural 2010; 48: 737-765. DOI: https://doi.org/10.1590/S0103-20032010000400010.
38. van Oort FV, van Lenthe FJ, Mackenbach JP. Material, psychosocial, and behavioural factors in the explanation of educational inequalities in mortality in The Netherlands. J Epidemiol Community Health 2005; 59(3): 214-20. DOI: 10.1136/jech.2003.016493.
39. van Lenthe FJ, Gevers E, Joung IM, Bosma H, Mackenbach JP. Material and behavioral factors in the explanation of educational differences in incidence of acute myocardial infarction: the Globe study. Ann Epidemiol 2002; 12(8): 535-42. DOI: 10.1016/s1047-2797(01)00279-4.
40. Khang YH, Lynch JW, Yang S, Harper S, Yun SC, Jung-Choi K, Kim HR. The contribution of material, psychosocial, and behavioral factors in explaining educational and occupational mortality inequalities in a nationally representative sample of South Koreans: relative and absolute perspectives. Soc Sci Med 2009; 68(5): 858-66. DOI: 10.1016/j.socscimed.2008.12.003.
41. Platts LG, Gerry CJ. Social inequalities in self-rated health in Ukraine in 2007: the role of psychosocial, material and behavioural factors. European Journal of Public Health 2017; 27(2): 211–217. DOI: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckw143.
42. Hiyoshi A, Fukuda Y, Shipley MJ, Brunner EJ. Health inequalities in Japan: the role of material, psychosocial, social relational and behavioural factors. Soc Sci Med 2014; 104: 201-9. DOI: 10.1016/j.socscimed.2013.12.028.
43. Skalická V, van Lenthe F, Bambra C, Krokstad S, Mackenbach J. Material, psychosocial, behavioural and biomedical factors in the explanation of relative socio-economic inequalities in mortality: evidence from the HUNT study. Int J Epidemiol. 2009; 38(5): 1272-84. DOI: 10.1093/ije/dyp262.
44. Daoud N, Soskolne V, Manor O. Educational inequalities in self-rated health within the Arab minority in Israel: explanatory factors. Eur J Public Health 2009; 19(5): 477-83. DOI: 10.1093/eurpub/ckp080.
45. Kestilä L, Martelin T, Rahkonen O, Härkänen T, Koskinen S. The contribution of childhood circumstances, current circumstances and health behaviour to educational health differences in early adulthood. BMC Public Health 2009; 9: 164. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-164.
46. Hämmig O, Gutzwiller F, Kawachi I. The contribution of lifestyle and work factors to social inequalities in self-rated health among the employed population in Switzerland. Soc Sci Med 2014; 121: 74–84. DOI: 10.1016/j.socscimed.2014.09.041.

Дата поступления: 26.04.2023

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*