О.Б. Нечаева, И.М. Сон, Н.В. Эйсмонт
ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва

The prospects and capabilities of anti-tuberculosis service in the Russian Federation: discussion
O.B. Nechayeva, I.M.Son, N.V. Eismont
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow

Резюме. В нормативно-методической базе, регламентирующей деятельность противотуберкулезной службы, за последние годы произошли существенные изменения. Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 года № 1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 года № 19640) утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации, предусматривающий проведение кардинального организационного реформирования учреждений, оказывающих противотуберкулезную помощь населению Российской Федерации.

Утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. № 856 Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год противоречит требованиям Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, так как в ней существенно завышены объемы оказания стационарной медицинской помощи по разделу «фтизиатрия».

Стационарное звено противотуберкулезной службы по значимости и объемам выполняемых мероприятий существенно преобладает над амбулаторным, что противоречит современным подходам к организации лечебного процесса. Противоречие усиливается отсутствием опыта работы противотуберкулезных учреждений по стандартам и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом со стороны страховых компаний. Между тем, Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» обязывает оказывать медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи. Учреждения, которые занимаются оказанием противотуберкулезной помощью населению, преимущественно маломощные и имеют не достаточно современную материально-техническую базу, что в перспективе не позволит в полном объеме выполнять федеральные стандарты оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

Как правило, материально-техническая база региональных противотуберкулёзных учреждений хуже, чем у остальных учреждений здравоохранения. Для дальнейшей эксплуатации без проведения каких-либо крупных мероприятий пригодны лишь 49% зданий, остальные требуют капитального ремонта и реконструкции. Лечебно-диагностическое оборудование противотуберкулезных учреждений, несмотря на предпринятые действия по его модернизации, как правило, технически и морально устаревшее.

Ключевые слова. Программа госгарантий, порядок оказания медицинской помощи, туберкулез, ВИЧ-инфекция.

Summary. Recently there has emerged significant changes in the normative and methodical grounds that regulate the activities of anti-tuberculosis service in Russia: the Order No.1224н of the Ministry of Public Health and Social Welfare from Dec.29, 2010 (Jan.31, 2011 it was registered at the Ministry of Justice by the No.19640) made provisions for the Procedure of rendering medical aid to patients with tuberculosis in the Russian Federation. This Procedure implied drastic organizational reforming of establishments charged with anti-tuberculosis care to the population of the Russian Federation.

However, as far as in Oct.21, 2011 by the Resolution No.856 of the Government of the Russian Federation a Program of state guarantees for rendering gratuitous medical aid to the citizens of the Russian Federation was adopted, and this Program contradicted with the requirements of the aforementioned Procedure inasmuch as in the Program the volume of rendering inpatient medical aid along the “phthisiology” item significantly exceeded the values of the Procedure.

What’s more, this Program had put the inpatient anti-TB facilities much more above the outpatient ones as far as their importance and volume of services were concerned, and such a perception does not apply to modern approaches to the organization of therapeutic process in this field. A confusion was further aggravated with anti-TB facilities lacking the experience of working along medical standards and with medical insurance companies being perfectly naïve as to the implementation of external control for medical establishments for healthcare ends.

It was the Federal Law No.323-FL from Nov.21, 2011 (“On the foundations of protection of health of citizens of the Russian Federation”) that committed medical establishments to render medical aid along medical standards. Federal standards of rendering medical assistance to patients with tuberculosis, however, are not applicable in full scale in the routine work of medical establishments charged with anti-tuberculosis assistance to the population, just because these establishments are mainly of low technical capability and usually do not possess sufficient materiel and technical logistics. These drawbacks of the establishments most probably will retain prospectively.

Material technical logistics of anti-tuberculosis medical facilities of regional-level is obviously worse than that of all other levels of them. Only but 49% of buildings would be suitable for further use, while the rest of them need to be repaired and reconstructed. Diagnostic and therapeutic equipment of most anti-tuberculosis facilities is technically and morally obsolete despite various measures taken for its modernization.

Keywords. Program of state guarantees; procedure of rendering medical aid; tuberculosis; HIV-infection.

В 2011 году закончилась реализация Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», в которой была регламентирована стратегия борьбы с туберкулезом в России [1]. Также прекратилась реализация других программ и проектов, направленных на борьбу с туберкулезом: программы Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу», проекта в рамках действия займа Всемирного банка. Сократились или закончились проекты и программы с международным участием на уровне субъектов Российской Федерации.

С 1997 года претерпела некоторые изменения Программа государственных гарантий обеспечения населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью [8], которые привели к незначительному снижению показателя частоты госпитализации в круглосуточные стационары при одновременном росте числа фактических госпитализаций по некоторым видам специализированной помощи, возросло значение замещающих стационар технологий организации медицинской помощи. При этом имеют место методические трудности при обосновании нормативных показателей по специализированным видам помощи.

Нормативные показатели Программы госгарантий с 1997 года по 2011 год по профилю коек и мест в дневном стационаре «фтизиатрические» необоснованно выросли по числу койко-дней с 135 до 335 на 1 000 населения, норматив частоты госпитализаций составляет 2,6 [7].

Однако, например, в 2009 году в туберкулезных стационарах больными фактически проведено всего 171 койко-день на 1 000 жителей, а частота госпитализаций сократилась до 2,0 на 1 000 жителей [5].

Следует отметить, что описанная ситуация происходит на фоне появления в стране признаков улучшения эпидемической ситуации по туберкулезу (рисунок 1).

Рисунок 1

Приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 года №1224н (зарегистрирован в Минюсте РФ 31 января 2011 года № 19640) утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации. Порядок в значительной степени революционен, поскольку кардинально меняет организационные принципы деятельности противотуберкулезной службы. Представлены рекомендуемые показания для госпитализации в круглосуточный туберкулезный стационар, «узаконена» организация ряда «новых» структурных подразделений противотуберкулезных учреждений и утверждены следующие положения:

• - об организации деятельности дневного противотуберкулезного стационара, который должен создаваться на базе туберкулезной поликлиники (приложение № 7);
• - об организации деятельности стационарных отделений (палат) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (приложение № 9);
• - об организации деятельности отделения диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (приложение № 13).

В последние годы 40% впервые выявленных больных и 42% больных на конец года при туберкулезе легких не имеют деструкции в легочной ткани и бактериовыделения (рисунок 2). Эти больные не требуют круглосуточного наблюдения и могут лечиться в условиях дневного стационара при диспансерном отделении/поликлинике противотуберкулезного учреждения.

Рисунок 2

Разработок по замещающим стационар технологиям в лечении и реабилитации больных туберкулезом немного [4]. Наиболее показателен в этом отношении опыт работы Свердловской области, который показал, что лечение в дневном стационаре как впервые выявленных больных, так и прочих больных туберкулезом, проведение дифференциальной диагностики, не требующей обязательной госпитализации по клиническим показаниям, достаточно эффективно; поскольку виды медицинской помощи, оказываемой больным в условиях дневного стационара при туберкулезных поликлиниках, не отличаются от применяемых в условиях туберкулезных стационаров с круглосуточным пребыванием больных. При этом перевод из дневного стационара в условия круглосуточного стационара требуется редко (в Свердловской области – в 3,6% случаев).

В связи с ростом распространенности множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (рисунок 3) важность создания специализированных отделений для лечения таких форм туберкулеза не вызывает сомнения.

Рисунок 3

Хотя создание таких отделений, безусловно, потребует больших финансовых вложений с проведением не только ремонта, но и подчас реконструкции туберкулезных стационаров с обеспечением их санитарно-эпидемиологической безопасности.

Пациенты, страдающие туберкулезом на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, получают стационарную помощь в обычных противотуберкулезных отделениях, так как течение туберкулеза в отсутствие иммунодефицита существенно не отличается от обычного специфического туберкулезного процесса [3].

В том случае, когда течение туберкулеза осложняется наличием иммунодефицита при переходе у пациента ВИЧ-инфекции в более поздние стадии – 4Б, 4В и 5-ю, лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией связано с большими трудностям. В связи с этим организация лечения туберкулеза у больных поздними стадиями ВИЧ-инфекции требует дифференцированного подхода.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции пациенты должны госпитализироваться в специализированное противотуберкулезное отделение, где их лечит фтизиатр, владеющий знаниями по диагностике и лечению туберкулеза на фоне иммунодефицита, совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусные препараты. В отделении должна создаваться система инфекционной безопасности по предупреждению распространения туберкулеза и вирусных инфекций.

Первые такие отделения в трех областных государственных противотуберкулезных учреждениях были созданы и начали функционировать в Свердловской области с 1 января 2006 года (общий коечный фонд составил 120 коек). В целях установления единых требований к организации стационарной помощи больных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом, Министром здравоохранения Свердловской области 14.07.2006 года был утвержден Приказ № 565-п «Об утверждении Положения о стационарных отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также инфекционной безопасности при работе в них».

Такая форма организации лечения больных туберкулезом достоверно чаще способствовала увеличению уровня СД4-лимфоцитов в микролитре крови у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, проходивших лечение туберкулеза в стационаре, уменьшалась летальность больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции; побочное действие антиретровирусных препаратов наблюдалось редко.

Для создания системы социальной адаптации стационарных больных с сочетанной патологией и выработки у них приверженности к антиретровирусной терапии в отделениях были организованы регулярные индивидуальные и групповые консультации психотерапевта, подготовленного по вопросам особенностей консультирования больных ВИЧ-инфекцией.

Необходимость создания таких отделений особенно высока на территориях с высокой распространенностью туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Опыт работы этих отделений [9] нашел отражение в Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвердившим положение об организации деятельности отделений для диагностики и лечения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (приложение № 13).

Во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 года № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направило своим письмом от 22 декабря 2011 года № 20-2/10/1-8234 разъяснения по некоторым вопросам формирования и экономического обоснования территориальных Программ.

В соответствии с письмом, объемы медицинской помощи рекомендуется корректировать с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и расселения на территории субъекта Российской Федерации. Рекомендуемые нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1 000 жителей необходимо, прежде всего, корректировать с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации.

Оказание медицинской помощи при социально значимых заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, значительно шире страхового случая, при возникновении которого оказывается и оплачивается медицинская помощь за счет средств ОМС. В этой связи включение в систему ОМС оплаты медицинской помощи при социально значимых заболеваниях и заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, возможно лишь при наличии гарантий органов государственной власти о выполнении обязательств по социальной защите пациентов с названными заболеваниями.

Тарифы формируются на основе требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи и являются едиными для медицинских организаций всех форм собственности, оказавших медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках территориальной программы ОМС.

Первым показателем качества медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий является удовлетворенность населения медицинской помощью.

Наш анализ показывает, что не происходит выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, а удовлетворенность населения медицинской помощью никак не связана с финансированием здравоохранения [2]. В условиях финансового кризиса сокращаются расходы на медикаменты, питание больных, приобретение оборудования и реконструкцию зданий учреждений здравоохранения, но растет фонд оплаты труда работников здравоохранения.

Анализ нормативной численности туберкулезных стационарных коек, мест дневного стационара и посещений в туберкулезную поликлинику в соответствии с Информационным письмом Минздравсоцразвития России № 20-2/10/1-8234 от 22 декабря 2011 года позволил получить малоожидаемый результат. Сделав расчеты на население на 1 января 2011 года, был получен норматив на 2012 год (при работе туберкулезной койки 338 дней в году): 90 860 туберкулезных коек, в том числе для детей – 8 169 коек, для взрослых – 82 691 коек. При этом фактически уже на 31.12.2010 года в России было всего 74 368 туберкулезных коек, в том числе для детей – 6 816 коек, для взрослых – 67 552 коек (работа койки в 2010 году: для детей – 313,8 дней, для взрослых – 320,3 дня).

Одним из последствий таких завышенных нормативов является недостаточное развитие дневных стационаров при поликлиниках противотуберкулезных учреждений, которое происходит из-за избытка туберкулезных коек.

Мы предлагаем изменить нормативы по противотуберкулезной службе в сторону сокращения объемов медицинской помощи (таблица 1).

Таблица 1

Объемы медицинской помощи по противотуберкулезной службе на 2012 год и предложения на 2013 год

Предлагаемые объемы обоснованы сложившейся эпидемической ситуацией по туберкулезу в стране. На 31.12.2010 г. в России было 247 200 больных туберкулезом взрослых и 6 355 детей. Из 253 555 больных только 104 164 (41,1%) являлись бактериовыделителями и по эпидемиологическим показаниям нуждались в лечении в условиях круглосуточного туберкулезного стационара.

С 1 января 2012г. начал действовать Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Поэтому в течение 2012 года необходимо привести противотуберкулезную службу в соответствие с современными требованиями, позволяющими в дальнейшем работать на общих принципах, принятых в здравоохранении Российской Федерации. Но готова ли служба работать в новых условиях и будет ли готова работать по стандартам уже с 2013 года?

Развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу напрямую связано с возможностью учреждений здравоохранения осуществлять эффективные противотуберкулезные мероприятия в полном объеме [6].

В связи с передачей муниципальных учреждений здравоохранения в собственность субъектов Российской Федерации и проведением их реорганизации, происходит сокращение численности юридических лиц и увеличение мощности учреждений. Тем не менее, следует констатировать: учреждения, которые занимаются противотуберкулезной помощью населению, по-прежнему, преимущественно маломощные, что в перспективе не позволит в полном объеме выполнять федеральные стандарты оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.

Во многих субъектах России имеется место избыток туберкулезных стационарных коек. На 1 туберкулезную стационарную койку для взрослых в России в целом приходится в среднем 3,7 больных туберкулезом взрослых (2005 год – 4,0; 2009 год – 3,7). На 1 туберкулезную стационарную койку для детей приходится в среднем 0,9 больных туберкулезом детей в возрасте 0-17 лет (2005 год – 1,2; 2009 год – 0,9). Если в субъекте РФ на 1 койку приходится менее 4 больных, требуется серьезное сокращение числа туберкулезных коек и их реорганизация (развертывание социальных коек для хронических больных туберкулезом, мест дневного стационара при туберкулезной поликлинике). В настоящее время в 6 субъектах РФ на 1 туберкулезную стационарную койку приходится в среднем менее 2,0 больных туберкулезом.

При переходе на единую систему финансирования с оплатой за пролеченного больного, проведении независимой экспертизы оказания стационарной помощи больным туберкулезом в соответствии со стандартами в ряде субъектов Российской Федерации противотуберкулезная служба не сможет функционировать без существенного сокращения туберкулезных стационарных коек и развертывания более экономичных мест дневного стационара при туберкулезных поликлиниках.

В настоящее время стационарное звено противотуберкулезной службы по значимости и объемам выполняемых мероприятий существенно преобладает над амбулаторным, что противоречит современным подходам к организации лечебного процесса. Противоречие усиливается отсутствием опыта работы противотуберкулезных учреждений по стандартам и внешнего контроля качества оказания медицинской помощи больным туберкулезом со стороны страховых компаний. Как правило, материально-техническая база региональных противотуберкулёзных учреждений хуже, чем у остальных учреждений здравоохранения. Для дальнейшей эксплуатации без проведения каких-либо крупных мероприятий пригодны лишь 49% зданий, остальные требуют капитального ремонта и реконструкции.

В капитальном ремонте нуждается 446 зданий – 38,9% (в целом по учреждениям здравоохранения доля зданий, нуждающихся в капитальном ремонте, составляла 25,1%). Реконструкция требуется 92 зданиям – 8,0% (по учреждениям здравоохранения – 4,8%). В настоящее время 47 зданий (4,1%) не могут быть восстановлены – они нуждаются в сносе и строительстве новых зданий, однако все еще находятся в эксплуатации (в целом по учреждениям здравоохранения доля таких зданий составляет 1,7%). В сельской местности находится 9,5% туберкулезных стационарных коек для взрослых и 7,9% туберкулезных стационарных коек для детей; эти стационары, как правило, имеют наихудшую материально-техническую базу.

Палаты в туберкулезных стационарах на 4 койки и менее составляют не более 50%. В палатах есть туалеты и душевые кабины не более чем в 5-10% (туалеты 1-2 на отделение; душевые 1-2 на корпус). Умывальники в палатах есть не более чем в 70-80% случаев (при этом не всегда есть горячая вода). В этих условиях больной, даже социально адаптированный и понимающий значение лечения, не может находиться постоянно в течение 3-4 месяцев во время интенсивной фазы лечения туберкулеза. Больные уходят из туберкулезного стационара домой на выходные и праздничные дни, а если проживают в том же муниципальном образовании, то и на ночь.

Лечебно-диагностическое оборудование противотуберкулезных учреждений, несмотря на предпринятые действия по его модернизации, как правило, технически и морально устаревшее: эксплуатируется менее трех лет только 28% аппаратов. Компьютерные томографы есть в 12 из 78 (15%) противотуберкулезных учреждений, которые имеют хирургические отделения. Более 10 лет работают и подлежат списанию 52% рентгенодиагностических аппаратов на 3 рабочих места, 36% рентгенодиагностических аппаратов на 1-2 рабочих места, 41% палатных рентгеновских аппаратов, 48% пленочных передвижных флюорографов. Аппараты УЗИ в противотуберкулезных учреждениях есть в 90% субъектов РФ, преимущественно морально устаревшие. Электронные спирографы есть в 69 регионах, электрокардиографы с числом каналов более трех – в противотуберкулезных учреждениях 47 субъектов РФ. Только 41% бактериологических лабораторий имеют бактериологические анализаторы. В клинических лабораториях гематологические анализаторы есть в 31%, устройства для окраски мазков крови – в 5%, биохимические анализаторы – в 22% лабораторий противотуберкулезных учреждений. Анализаторы кислотно-щелочного равновесия имеются в 18% учреждений, оказывающих хирургическую помощь больным туберкулезом и т.д.

В учреждениях противотуберкулезной службы ежегодно оперируется более 25 тысяч больных, при этом в 60% случаев операции выполняются на органах дыхания; с использованием лазерной аппаратуры делается всего 0,5% операций, эндоскопической аппаратуры – 11% операций; с применением высоких медицинских технологий в учреждениях здравоохранения оперируется 10% больных; при этом в торакальных отделениях находятся на лечении и оперируются 30% больных, которые не имеют отношения к туберкулезу (опухоли, неспецифические воспалительные заболевания).

На 1 занятую должность врача торакального хирурга в 2009 году в среднем пришлось 42 операции на органах дыхания, то есть менее 1 операции в течение рабочей недели. Требуется создание оснащенных современным оборудованием центров для хирургического лечения туберкулеза, которые будут работать на 5-10 субъектов Российской Федерации.

Необходимо создавать межрегиональные детские стационарные туберкулезные отделения. В настоящее время в 7 субъектах РФ нет детских туберкулезных коек, а в 13 субъектах число коек 30 и менее.

Необходимо также создавать межрегиональные стационарные туберкулезные отделения для лечения туберкулеза внелегочных локализаций по профилям (урология, гинекология, офтальмология, для лечения костно-суставного туберкулеза).

Таким образом, для выполнения принятых федеральных законодательных и нормативных документов требуется серьезная реорганизация противотуберкулезных учреждений, улучшение их материально-технического состояния и обучение сотрудников службы по работе со стандартами.

Список литературы

1. Михайлова Ю.В., Скачкова Е.И., Матинян Н.С., Шестаков М.Г. Национальная стратегия борьбы с туберкулезом в России //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. № 4. С. 33-35.
2. Михайлова Ю.В., Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Назаров В.И. Эффективность работы здравоохранения Российской Федерации //Здравоохранение Российской Федерации. 2011. №6. С. 3-7.
3. Нечаева О.Б., Антонова Н.В. ВИЧ-инфекция и туберкулез //Здравоохранение Российской Федерации. 2003. №2. С. 33-35.
4. Нечаева О.Б. Стационарзамещающие технологии в лечении и реабилитации больных туберкулезом легких //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. №6. С. 34-37.
5. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Михайлова Л.А. Нормативы противотуберкулезной службы //Здравоохранение Российской Федерации. 2011. №2. С. 12-17.
6. Нечаева О.Б., Стерликов С.А., Сон И.М., Михайлова Л.А., Скачкова Е.И., Яблонский П.К., Пунга В.В. Гордина А.В. Сеть учреждений фтизиатрической службы. Ресурсы /Туберкулез в Российской Федерации, 2010 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации. М. 2011. С. 210-225.
7. Скачкова Е.И., Нечаева О.Б. О программе государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи в противотуберкулезных учреждениях //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. №7. С. 14-18.
8. Сон И.М., Леонов С.А., Флек В.О., Матвеев Э.Н., Бантьева М.Н., Кураева В.М., Мирсков Ю.А., Руголь Л.В., Кучерявая Д.А., Кондратьев И.Н. Совершенствование нормативной базы здравоохранения как условие формирования структурно эффективных территориальных программ государственных гарантий оказания населению субъектов РФ бесплатной стационарной медицинской помощи в условиях модернизации региона //Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2011. № 5 (21). URL: http: //vestnik.mednet.ru/content/view/351/30/lang,ru/ (Дата обращения 18.01.2012)
9. Эйсмонт Н.В. Опыт организации стационарной помощи больным туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в Свердловской области //Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. 2007. №3. С. 21-23.

References

1. Mikhaylova Yu.V., Skachkova Ye.I., Matinyan N.S., Shestakov M.G. Natsionalnaya strategiya borby s tuberkulezom v Rossii [National strategy for TB control in Russia]. Problemy sotsialnoy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny 2009;(4):33-35.
2. Mikhaylova Yu.V., Nechayeva O.B., Skachkova Ye.I., Nazarov V.I. Effektivnost raboty zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii [Efficiency of healthcare in the Russian Federation]. Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii 2011;(6):3-7.
3. Nechayeva O.B., Antonova N.V. VICh-infektsiya i tuberkulez [HIV-infection and tuberculosis]. Zdravookhraneniye Rossiyskoy Federatsii 2003;(2):33-35.
4. Nechayeva O.B. Statsionarzameshchayushchiye tekhnologii v lechenii i reabilitatsii bolnykh tuberkulezom legkikh [Alternatives to hospital admission in treatment and rehabilitation of pulmonary tuberculosis patients]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh 2007;(6):34-37.
5. Nechayeva O.B., Skachkova Ye.I., Mikhaylova L.A. Normativy protivotuberkuleznoy sluzhby [Standards of TB control service]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2011;(2):12-17.
6. Nechaeva O.B., Sterlikov S.A., Son I.M., Mikhaylova L.A., Skachkova Ye.I., Yablonskiy P.K., Punga V.V. Gordina A.V. Set uchrezhdeniy ftiziatricheskoy sluzhby. Resursy [The net of phthisiology service facilities. Resources]. In: Tuberkulez v Rossiyskoy Federatsii 2010 g. Analiticheskiy obzor statisticheskikh pokazateley, ispolzuyemykh v Rossiyskoy Federatsii. Moscow. 2011. P. 210-225.
7. Skachkova Ye.I., Nechayeva O.B. O programme gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v protivotuberkuleznykh uchrezhdeniyakh [On the Program on State Guarantees to Deliver Free Medical Care to the Citizens of the Russian Federation in TB control facilities]. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh 2008;(7):14-18.
8. Son I.M., Leonov S.A., Flek V.O., Matveyev E.N., Bantyeva M.N., Kurayeva V.M., Mirskov Yu.A., Rugol L.V., Kucheryavaya D.A., Kondratyev I.N. Sovershenstvovaniye normativnoy bazy zdravookhraneniya kak usloviye formirovaniya strukturno effektivnykh territorialnykh programm gosudarstvennykh garantiy okazaniya naseleniyu subyektov RF besplatnoy statsionarnoy meditsinskoy pomoshchi v usloviyakh modernizatsii regiona [Improving healthcare regulations as a condition to form structurally efficient regional programs on state guarantees to deliver free inpatient medical care to the population of the RF subjects in conditions of modernization of the region]. Sotsialnyye aspekty zdorovya naseleniya [Online Scientific Journal]. 2011 [cited 2012 Jan 18]; 5(21). Available from: http: //vestnik.mednet.ru/content/view/351/30/lang,ru/
9. Eysmont N.V. Opyt organizatsii statsionarnoy pomoshchi bolnym tuberkulezom na pozdnikh stadiyakh VICh-infektsii v Sverdlovskoy oblasti [Experience in organization of inpatient care to TB patients with advanced HIV in Sverdlovsk region]. Problemy tuberkuleza u bolnykh VICh-infektsiyey 2007;(3):21-23.

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*