Э.Х. Аминев¹, А.А. Бакиров², Х.К. Аминев¹, Т.Р. Зулькарнаев¹, М.М. Азаматова²
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
ГБУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер», г. Уфа

Risk factors for tuberculosis in the present socio-economic conditions
E.H.Aminev¹, A.A.Bakirov², H.K.Aminev¹, T.R.Zulkarnaev¹, M.M.Azamatova²
Bashkir State Medical University of Ministry of Health of Russia, Ufa
Republican Clinical TB Dispensary, Ufa

Резюме. Признаки, формирующие медико-социальную и медико-биологическую структуру впервые выявленных больных туберкулезом, рассматриваются в числе факторов, оказывающих влияние на заболеваемость туберкулезом.

Цель исследования: изучение влияния наиболее значимых факторов на заболеваемость туберкулезом.

Методы исследования: использовались основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Республике Башкортостан на основании статистических отчетных данных и непрерывного компьютеризированного контроля за распространением туберкулеза.

Результаты. В Республике Башкортостан отмечается тенденция к снижению показателя заболеваемости туберкулезом, оставаясь на высоком уровне. На уровень заболеваемости значительное влияние оказывают ВИЧ-инфекция и множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам.

Выводы. Значительный уровень влияния социальных факторов, а именно, неработающих лиц трудоспособного возраста, ВИЧ-инфекции и множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу требуют организации противотуберкулезных мероприятий с учетом этих факторов.

Ключевые слова. Туберкулез; ВИЧ-инфекция; заболеваемость; множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза; группа риска.

Summary. Epidemiological situation concerning tuberculosis is affected by disadvantaged groups, HIV infection and spread of drug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis.

Objective: to study impact of social factors, HIV infection and drug resistance on tuberculosis morbidity.

Methods: key trends in tuberculosis epidemic have been analyzed based on the statistical data reporting and personalized automated epidemiological monitoring in the Republic of Bashkortostan.

Results: Dynamics of the epidemiological situation concerning tuberculosis in the Republic of Bashkortostan was characterized by reduced TB morbidity incidence from 114.0 to 26.7 in 1970-1990, with a rise up to 70.1 in 2000 and subsequent decline to 47.0 per 100 000 population in 2010. Prevalence of tuberculosis was 601.0, 151.9, 181.9, 119.8 per 100 000 population respectively. In 1991-2010 a number of the able-bodied unemployed among newly diagnosed TB patients increased from 3.6% to 46.0%.

In 1999-2011 504 patients with HIV-TB co-infection were detected. During those years the share of HIV-positive patients among newly diagnosed TB patients increased from 0.1% to 5.6%, and up to 10.8% in the city of Ufa. 71.4% of the able-bodied patients with HIV-TB co-infection were unemployed. The age structure of newly diagnosed TB patients was the following: under 18 years - 0.2%, 18-30 years – 45.0%, 31-40 years – 42.7%, over 40 years – 12.1%. 208 patients with active tuberculosis (41.3%) died, and 62 patients (12.3%) were completely cured.

Prevalence of drug-resistant TB and multidrug-resistant TB in 6829 sputum smear-positive patients, including 2528 newly diagnosed patients has been analyzed for the period of 2007-2011. Multi-drug resistance among newly diagnosed patients increased from 12.6% to 21.9%, and drug-resistant tuberculosis increased up to 5.2%. Multidrug resistance in sputum smear positive patients increased from 34.6% to 54.9%, and drug-resistance increased to 21.6%.

Conclusions. The country has developed a tendency towards decreased tuberculosis morbidity over the last decade. However, epidemiological situation concerning tuberculosis is influenced by a sharp increase in TB incidence among the able-bodied unemployed and HIV-positive people and spread of the multi-drug resistant causative agent, which requires that TB control activities be organized with due regard to those factors.

Keywords. Tuberculosis; HIV infection; morbidity; multi-drug resistant tuberculosis; risk group.

Введение. Туберкулез продолжает оставаться сложной медико-экономической и медико-биологической проблемой во всех странах мира [5, 7, 13]. Социально-экономические и политические тенденции развития Российской Федерации привели к изменению всей системы здравоохранения, в том числе организации противотуберкулезной помощи населению [2, 10].

В России первые десять лет XXI века характеризуются стабилизацией эпидемической ситуации по туберкулезу на высоком уровне показателей [4, 8, 9]. Закономерности эпидемиологии туберкулеза достаточно сложны. На процесс распространения его среди населения оказывает влияние множество факторов [3, 6]. В условиях нарастания распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя обострилась проблема организации борьбы с этими заболеваниями [1, 11, 12, 14].

Целью исследования явилось изучение влияния наиболее значимых факторов на эпидемическую ситуацию по туберкулезу для разработки и проведения адекватных противотуберкулезных мероприятий.

Материалы и методы. Проведен анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Республике Башкортостан (РБ) за 1970-2010 гг. на основании статистических отчетных данных и непрерывного компьютеризированного контроля за распространением туберкулеза и проведением противотуберкулезных мероприятий с использованием программных комплексов. Изучены: заболеваемость, распространенность, бациллярность и смертность от туберкулеза, с учетом уровня профилактических осмотров, туберкулез у ВИЧ-положительных лиц за 1990-2011 гг., туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя за 2007-2011 гг.

Результаты и обсуждение.

Динамика заболеваемости туберкулезом в Республике Башкортостан за 1970-2010 гг. представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом в РБ а 1970-2010 гг., на 100 000 населения

Как видно из данных рис. 1., в 1970 г. заболеваемость по РБ составила 114, в том числе городского – 94,2, сельского – 133 на 100 тыс. населения, при охвате населения профосмотрами по РБ 67,5, городского 80,8%, сельского 54,8%. За 1970-1990 гг. заболеваемость туберкулезом по территории снизилась в 4,3 раза, в том числе в городской местности в 3,5 раза, в сельской местности в 5,0 раз. При этом уровень профосмотров по РБ составил 68,4%, среди городских жителей 69,0%, сельских – 67,4%. При этом показатель заболеваемости сельских жителей превышал в 1970 г. на 29,2%, в 1975 г. на 19,4%, а в 1990 г. произошло выравнивание показателя заболеваемости с городскими жителями – 26,5 и 26,8 на 100 тыс. населения. С 1995 г. по 2010 г. заболеваемость городских жителей по сравнению с сельскими жителями стала увеличиваться – с 40,4 до 57,7, при уменьшении заболеваемости сельских жителей с 35,9 до 31,0 на 100 тыс. населения. Такой процесс обусловлен, с одной стороны, улучшением социального развития села, с другой развитием сельского здравоохранения и улучшением противотуберкулезной работы на селе, и в определенной степени, осуществлением централизованного контроля республиканским противотуберкулезным диспансером за диагностикой и лечением больных туберкулезом. Организационно этому способствовало также создание межрайонных базовых диспансеров в городах республики, осуществляющих организационно-методическую, диагностическую и лечебную помощь близлежащим районам.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РБ, начиная с 1991 г. имела тенденцию к резкому ухудшению, что отражало общие особенности обострения проблемы в России. В период 1991-2000 гг. в республике заболеваемость туберкулезом возросла с 26,7 до 70,1, с дальнейшим снижением до 47,0 на 100 тыс. населения в 2010 г. Заболеваемость деструктивными формами легочного туберкулеза составила: в 1970 г. – 15,1; в 1975 г. – 18,5; в 1980 г. – 21,8; в 1985 г. – 12,6; в 1990 г. – 8,5 на 100 тыс. населения. С 1991 г. этот показатель стал увеличиваться, достигнув в 2000 г. 16,7 с последующим снижением до 10,8 на 100 тыс. населения в 2010 г. Заболеваемость бациллярными формами туберкулеза органов дыхания после повышения в 1970-1980 гг. до 21,4, снизилась до 9,8 на 100 тыс. населения в 1990 г., с увеличением до 29,6 в 2000 г. и последующим снижением до 13,0 на 100 тыс. населения в 2010 г.

За 1991-2010 гг. существенно изменился социальный статус впервые заболевших туберкулезом. Удельный вес дошкольников снизился с 2,5% до 0,9%, пенсионеров с 14,2% до 7,8%, рабочих с 47,2% до 23,3%, инженерно-технических работников с 3,2% до 0,3%, иждивенцев с 3,1% до 0,2%, домохозяек с 1,5% до 0,5%. Удельный вес других категорий населения составлял: без определенных занятий – 0,5-4,2%, БОМЖ – 0,1-0,4%, из заключения – 0,1-0,3%, мигранты – 0,3%, из психоинтернатов – 3,6-4,4%, другие категории в пределах 0,1-0,7%. В то же время отмечается увеличение доли учащихся и студентов с 4,4% до 5,6%, служащих с 7,3% до 9,9%, инвалидов с 2,8% до 4,1%, при резком росте временно неработающих трудоспособного возраста с 3,6% до 46%.

Важным эпидемиологическим показателем, характеризующим степень эффективности лечебно-профилактических мероприятий, является распространенность туберкулеза (табл. 1 и рис. 2).

Таблица 1

Динамика распространенности туберкулеза в РБ период 1970-2010 гг., на 100 тыс. населения

За период 1970-1990 гг. распространенность туберкулеза снизилась в 4,0 раза, в том числе в городах в 3,6 раза, на селе в 4,1 раза, если в 1970 г. распространенность по РБ составила 601,0 на 100 тыс. населения, в том числе среди городского населения 530,0 и сельского 669,0. В отличие от показателей заболеваемости, распространенность продолжала снижаться до 1995 г. – 138,3, в т.ч. среди городского населения до 139,2, среди сельского до 136,7. С 1995 г. по 2000 г. распространенность увеличилась в 1,3 раза, в т.ч. среди городского населения в 1,4, сельского – 1,2, а с 2000 г. по 2010 г. отмечено снижение этих показателей, соответственно, в 1,5, 1,4, 1,7 раза.

Рис. 2. Динамика распространенности туберкулеза в РБ а 1970-2010 гг., на 100 000 населения

Общепринятый показатель распространенности туберкулеза с бактериовыделением в контингенте больных туберкулезом, характеризующий резервуар туберкулезной инфекции, представлен на рис 3.

Рис. 3. Динамика распространенности бациллярных форм туберкулеза в РБ а 1990-2010 гг., на 100 000 населения

За 1990-2000 гг. показатель бациллярности увеличился почти в 2 раза, а за 2000-2010 гг. число бактериовыделителей уменьшилось в 1,8 раза, более ускоренными темпами на селе – в 2,6 раза.

С целью оценки эпидемической ситуации по сочетанному заболеванию ТБ-ВИЧ нами проанализирована информация, полученная из официальных статистических форм и данных оперативной информации из компьютеризированной информационной системы Республиканского противотуберкулезного диспансера за 1999-2011 гг.

Впервые в республике ТБ-ВИЧ диагностирован у 2 больных в 1999 г., а в 2011 г. число их возросло до 107 человек, всего выявлено 504 больных. За эти годы среди впервые выявленных больных туберкулезом в РБ удельный вес ВИЧ-ассоциированного туберкулеза возрос с 0,1% до 5,6%, при резком росте с 2006 г. Доля городских жителей составила 90,5%, сельских – 9,5%. При этом удельный вес жителей г. Уфы колебался в пределах 38,9-76,5% и в 2011 г. среди впервые выявленных больных туберкулезом достиг 10,8%.

Социальный состав больных чрезвычайно сложен. Из 504 больных с коинфекцией неработающие работоспособного возраста составили 71,4%, в т.ч. среди мужчин 69,8%, среди женщин – 75,7%. На втором месте рабочие – 15,5%, далее инвалиды – 5,8%, служащие –3,2%, безработные – 1,6%, доля остальных менее 1%.

Возрастно-половой состав впервые выявленного ТБ-ВИЧ представлен в табл. 2.

Таблица 2

Возрастно-половой состав впервые выявленного ТБ-ВИЧ в РБ за 1999-2011 гг.

Как видно из данных таблицы, из 504 больных мужчин было 73%, женщин – 27%. В возрасте до 18 лет – 0,2%, 18-30 лет – 45,0%, 31-40 лет – 42,7%, 41-50 лет – 11,1%, 51-65 лет – 1,0%. При этом за 2003-2011 гг. отмечалось снижение доли больных в возрасте 18-30 лет с 76,9% в 2003 г. до 37,4% в 2011 г., при увеличении числа больных в возрасте 31-40 лет с 23,1% до 53,3%.

На момент взятия на диспансерный учет очаговый туберкулез диагностирован у 28 (5,6%), инфильтративный – у 272 (54,0%), диссеминированный – у 97 (19,2%), милиарный – у 28 (5,6%), казеозная пневмония – у 6 (1,2%), туберкулезный плеврит – у 50 (9,9%), фиброзно-кавернозный – у 3 (0,6%), внелегочные формы туберкулеза – у 19 (3,8%). Бактериовыделение было установлено у 210 (41,7%), распад легочной ткани у 141 (28,0%). Острое начало заболевания, отсутствие бактериовыделения у большинства больных в значительной степени усложняет диагностику заболевания. Так, в г. Уфе из 283 впервые выявленных больных с ТБ-ВИЧ 91 (32,1%) человек поступили в противотуберкулезный диспансер переводом из стационаров общей лечебной сети.

Среди 504 наблюдавшихся больных при наличии активного туберкулезного процесса умерли от туберкулеза и других причин 208 (41,3%), выбыло 59 (5%), достигнуто клиническое излечение только у 62 (12,3%) больных. Состоит на учете с активной коинфекцией 175 (34,7%) больных.

Таким образом, наблюдается значительный рост заболеваемости ТБ-ВИЧ, при низкой эффективности лечения. Вместе с тем идет накопление этой группы больных, что представляет угрозу дальнейшего распространения туберкулеза.

Нами изучены распространенность туберкулеза с ЛУ и МЛУ в РБ за 2007-2011 гг. Проанализированы результаты исследований на ЛУ у 6829 больных туберкулезом с бактериовыделением, в том числе у 2528 впервые выявленных больных (табл. 3).

Таблица 3

Изменение спектра ЛУ среди впервые выявленных больных в РБ а 2007-2011 гг.

Как видно из данных таблицы, среди впервые выявленных бактериовыделителей ЛУ подвержена значительным колебаниям (17,9-33,5%), составив в 2011 г. 27,0%. Отмечается увеличение удельного веса МЛУ до 21,9%, ШЛУ – до 5,2%.

Среди контингентов больных туберкулезом с бактериовыделением (табл. 4) ЛУ МБТ колеблется в пределах 62,6-69,2%. При этом отмечается рост показателя МЛУ с 34,6% до 54,9%, ШЛУ – до 21,6%.

Таблица 4

Изменение спектра ЛУ среди контингентов бактериовыделителей РБ за 2007-2011 гг.

В структуре клинических форм туберкулеза в 2011 г. ЛУ при очаговом туберкулезе легких установлена у 38,9%, при инфильтративном – у 65,6%, при диссеминированном – 68,5%, при казеозной пневмонии – 70,8%, при кавернозном – 75,0%, фиброзно-кавернозном – 87,7%, при внелегочных формах туберкулеза – у 83,3% больных.

Таким образом, проблема ЛУ МБТ, в т.ч. МЛУ и ШЛУ, приобретает важнейшее значение в организации борьбы с туберкулезом.

Выводы

1. Заболеваемость туберкулезом в Республике Башкортостан за 1970-1990 гг. снизилась в 4,3 раза, в том числе в городской местности в 3,5, в сельской в 5 раз. В период 1991-2000 гг. произошло увеличение этого показателя в 2,6 раза, с дальнейшим снижением в 2010 г. в 1,5 раза, оставаясь на высоком уровне.
2. Высокий показатель заболеваемости в значительной степени обусловлен ростом удельного веса социальных групп риска. За 1991-2010 гг. среди заболевших доля неработающих трудоспособного возраста возросла с 3,6% до 46,0%.
3. Рост заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией, увеличение частоты этих больных в структуре заболевших до 5,6%, а в г. Уфа до 10,8%, требует совершенствования профилактики туберкулеза в этой группе населения.
4. Среди впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением отмечается увеличением удельного веса пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза до 21,9%, с широкой лекарственной устойчивостью – до 5,2%, а среди контингентов с бактериовыделением, соответственно, до 54,9% и 21,6%. Это обусловливает, с одной стороны, необходимость внедрения технологий, обеспечивающих раннее выявление лекарственной устойчивости возбудителя, с другой – повышение эффективности лечения.

Список литературы

1. Бастиан И, Порталс Ф. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Пер. с англ. Москва: Медицина и жизнь; 2003. 368 с.
2. Богородская ЕМ, Смердин СВ, Стерликов СА. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. Москва: Нью-Терра; 2011. 216 с.
3. Загдын ЗМ, Браженко НА, Браженко ОН, Лукьянова ЮВ, Алексеев ДЮ, Тярасова КГ, и др. Коморбидность туберкулеза, алкоголизма и наркомании. Пульмонология 2007;(2):40-43.
4. Нечаева ОБ, Эйсмонт НВ. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2012;24(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/399/30/lang,ru/ (Дата обращения 06.11.2012 г.)
5. Подгаева ВА, Голубев ДН, Черняев ИА, Шулев ПЛ. Социально-профессиональный состав впервые выявленных больных туберкулезом и его влияние на показатели, формирующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на Урале. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2011;18(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/288/30/lang,ru (Дата обращения 06.11.2012 г.)
6. Скачкова ЕИ, Кучерявая ДА. Оценка социальной дезадаптации как фактора риска развития туберкулеза. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2008;6(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/63/30/lang,ru (Дата обращения 06.11.2012 г.)
7. Туберкулез. Информационный бюллетень [Интернет] 2012 Март;(104). URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/index.html (Дата обращения 18.04.2012)
8. Филиппова ТП, Васильева ЛС, Кочкин АВ, Савватеева ВГ, Шеметов АВ, Русак ДМ. Современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России. Сибирский медицинский журнал 2009;(7):13-16.
9. Цыбикова Э.Б. Структура впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и ее влияние на динамику показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2012;26(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/422/30/lang,ru/ (Дата обращения 06.11.2012 г.).
10. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 г. Москва: "РПЦ Прима"; 2012. 224 с.
11. Яблонский ПК, Баласанянц ГС, Торкатюк ЕА, Галкин ВБ. Проблемы лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий. В сб.: Материалы научно-практической конференции "Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечения больных туберкулезом". Москва; 2012. С. 79-80.
12. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher DBM, Williams BG, Raviglione MC, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003;163:1009-1021.
13. Global tuberculosis control: WHO report 2011. [Internet] 2011 [cited 2012 Feb 07]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf
14. Sanchez MS, Lloyd-Smith JO, Getz WM. Monitoring linked epidemics: the case of tuberculosis and HIV. PLoS ONE. 5(1):e8796, 2010. [Internet] 2010 [cited 2012 Dec 04]. Available from: http://www.plosone.org/article/fetchObjectAttachment.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0008796&representation=PDF

References

1. Бастиан И, Порталс Ф. Multidrug-resistant tuberculosis. Transl. from Engl. Moscow: Meditsina i zhizn'; 2003. 368 p. (in Russian).
2. Bogorodskaya EM, Smerdin SV, Sterlikov SA. Organizational aspects of treating TB patients in contemporary social and economic conditions. Moscow: New-Terra; 2011. 216 p. (in Russian).
3. Zagdyn ZM, Brazhenko NA, Brazhenko ON, Luk'yanova YuV, Alekseev DYu, Tyarasova KG, et al. Tuberculosis, alcohol and drug abuse comorbidity. Pul'monologiya 2007;(2):40-43 (in Russian).
4. Nechaeva OB, Eysmont NV. Epidemiological situation on tuberculosis and HIV in the Russian Federation. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2012 [cited 2012 Nov 06]; 24(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/399/30/lang,ru/ (in Russian).
5. Podgaeva VA, Golubev DN, Chernyaev IA, Shulev PL. Social and professional structure of newly diagnosed TB cases and its impact on the indicators of TB epidemiological situation in Ural. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2011 [cited 2012 Nov 06];18(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/288/30/lang,ru (in Russian).
6. Skachkova EI, Kucheryavaya DA. Assessment of social disadaptation as a risk factor of TB morbidity. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2008 [cited 2012 Nov 06];6(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/63/30/lang,ru (in Russian).
7. Tuberculosis. Information Bulletin [Интернет] 2012 March; (104). [Internet]. 2012 [cited 2012 Apr 18]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/index.html (in Russian).
8. Filippova TP, Vasil'eva LS, Kochkin AV, Savvateeva VG, She-metov AV, Rusak DM. The current tendencies of TB epidemiologic situation in Russia. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2009;(7):13-16 (in Russian).
9. Цыбикова Э.Б. The structure of newly diagnosed HIV associated TB cases and its influence on dynamics of indicators of TB and HIV morbidity and mortality. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2012 [cited 2012 Nov 06];26(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/422/30/lang,ru/ (in Russian).
10. Shilova M.V. Tuberculosis in Russia in 2010. Moscow: "RPTs Prima"; 2012. 224 p. (in Russian).
11. Yablonskiy PK, Balasanyants GS, Torkatyuk EA, Galkin VB. The problems of treating multi-drug resistant TB mycobacterium. Proceeding of Scientific and Practical Conference “Interdisciplinary aspects of differential diagnostics and treatment of TB patients”. Moscow; 2012. P. 79-80 (in Russian).
12. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher DBM, Williams BG, Raviglione MC, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003;163:1009-1021.
13. Global tuberculosis control: WHO report 2011. [Internet] 2011 [cited 2012 Feb 07]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2011/gtbr11_full.pdf
14. Sanchez MS, Lloyd-Smith JO, Getz WM. Monitoring linked epidemics: the case of tuberculosis and HIV. PLoS ONE. 5(1):e8796, 2010. [Internet] 2010 [cited 2012 Dec 04]. Available from: http://www.plosone.org/article/fetchObjectAttachment.action?uri=info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0008796&representation=PDF

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*