DOI: 10.21045/2071-5021-2016-52-6-1
Чеченин Г.И¹., Жилина Н.М¹., Дуреев В.Н²., Крипальский Л.Н².
¹ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, г. Новокузнецк
²ГБУЗ Новокузнецкое патолого-анатомическое бюро, г. Новокузнецк

PROBLEMS RELATED TO VALIDITY OF POPULATION MORTALITY AND MORBIDITY STATISTICS IN COMPUTER DATABASES
Chechenin G.I¹., Zhilina N.M¹., Dureev V.N²., Kripalskiy L.N².
¹Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medical Education, Ministry of Health of the Russian Federation, Novokuznetsk
²Novokuznetsk Post-mortem Anatomy Bureau, Novokuznetsk

Контактная информация: Жилина Наталья Михайловна, e-mail: Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Contacts: Natalia Zhilina, Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script

Резюме. Актуальность исследования обусловлена наличием ряда проблем при принятии адекватных решений по повышению уровня общественного здоровья. Это, прежде всего, недостаточно полное знание ситуации об общественном здоровье в прошлом; низкая достоверность исходных данных и информации для прогнозирования и принятия эффективных решений по снижению предотвратимых потерь общества по критерию здоровья; слабое использование для принятия тактических и стратегических решений накопленной информации в регистрах и базах данных. Цель исследования – анализ существующей ситуации о заболеваемости по обращаемости и общей смертности населения (на примере г. Новокузнецк), оценка достоверности медико-статистических данных и разработка рекомендаций по повышению их достоверности.

Использовались методы системного анализа, экспертных оценок, эмпирический, клинический, морфологические и статистические методы.

Результаты анализа компьютерных баз данных о заболеваемости по обращаемости и общей смертности населения г. Новокузнецк с 1980 по 2012 г. позволили выявить проблемную ситуацию с достоверностью медико-статистических данных, оказывающих влияние на качество медицинской помощи и результативность системы здравоохранения в целом.

Основные мероприятия по повышению достоверности клинических и патологоанатомических диагнозов при формировании единой электронной медицинской карты пациента: а) создание и внедрение единой на уровне крупного промышленного города организационно-функциональной модели патологоанатомической службы; б) подготовка методического руководства по оформлению медицинской документации; в) разработка и внедрение автоматизированного рабочего места патологоанатома («Летальность»), позволяющего формировать компьютерный вариант медицинского свидетельства о смерти, обеспечивая полноту заполнения всех пунктов документа. Результаты настоящего исследования могут быть использованы для выявления проблем и формирования приоритетных направлений по снижению предотвратимых потерь по здоровью населения на федеральном и региональном уровнях.

Ключевые слова: диагноз; достоверность; верификация; система; общая смертность населения; заболеваемость по обращаемости; мероприятия; компьютерные базы данных.

Abstract. Problems related to adequate decision making for public health improvement substantiate significance of the study.

Problems mainly include the following ones: incomplete knowledge of the situation with public health; low validity of basic data and information for prediction and effective decision making to reduce preventable health loss in the population; insufficient use of available information from registers and databases for making tactical and strategic decisions.

The study purpose – is to analyze existing information on disease prevalence and crude mortality (exemplified by Novokuznetsk city); to evaluate validity of medical statistics and develop recommendations to improve data validity.

The following methods were used: system analysis; expert review; empirical, clinical; morphological and statistical methods.

Results of the analysis of computer databases on disease prevalence and crude mortality of the Novokuznetsk population in 1980-2012 allowed to identify crucial issue with medical statistics validity affecting healthcare quality and performance.

Principal measures to increase validity of clinical and post-mortem diagnosis for patients’ standard electronic medical records include the following: a) to develop and implement a unified organizational and functional model of pathology service at the level of the big industrial city; b) to develop methodological guidelines on completing medical documents; c) to set up and put into operation an automated workplace of post-morbid anatomist (“Lethality”), allowing to create an electronic form of the death certificate ensuring complete filling in of all items in the document.

The study results can be used to identify priority issues and develop priority directions for reducing preventable health loss at the federal and regional levels.

Keywords: diagnosis; validity; verification; system; crude mortality; disease prevalence; measures; computer databases.

Введение. Широкое внедрение информационных технологий во всех отраслях народного хозяйства, в том числе в системе охраны здоровья позволило создать регистры по отдельным нозологиям, накопить огромные объемы медико-статистических данных, создать электронные базы данных, которые по разным причинам, мало используются на практике. Актуальность настоящего исследования возрастает еще в связи с планируемым повсеместным внедрением электронной медицинской карты для формирования решений в технологических и организационно-управленческих аспектах. Предполагается, что это должно повысить результативность функционирования всей системы здравоохранения. Однако, следует иметь ввиду, что не устранив вышеотмеченные проблемы, прежде всего, достоверностью первичных данных, вряд ли удастся повысить адекватность принимаемых решений в процессе оказания медицинской помощи.

В настоящее время на федеральном уровне определены первоочередные целевые показатели (установки) по снижению смертности населения и задачи по повышению уровня качества и доступности медицинской помощи при болезнях системы кровообращения (БСК), онкологических заболеваниях, травмах и несчастных случаях, на которое ложится основное бремя потерь общества по медико-биологическим аспектам. Для их решения выделены беспрецедентные финансовые средства. Это позволило оснастить медицинские организации современным медицинским оборудованием, повысить профессиональный уровень медицинских работников, внедрить новые организационные формы (трехуровневая система оказания медицинской помощи) и медицинские технологии. В результате проведенных мероприятий удалось переломить негативную тенденцию и снизить показатели смертности. Однако уровень смертности, по выше перечисленным причинам в сравнении с другими странам, остается еще весьма высоким. О важности улучшения медико-демографических показателей в нашей стране говорится в целом ряде научных публикаций и нормативно-законодательных документов различных уровней управления [1, 3, 6-8, 10].

Высокий уровень показателей смертности населения, по отдельным причинам, особенно от БСК, по мнению авторов, в определенной степени, связан с недостоверной медико-статистической информацией, о чем мы ранее указывали в работах [4, 5]. Внедрение информационных технологий в системе здравоохранения крупного промышленного центра Новокузнецка, позволили проводить такой анализ [2].

Цель исследования – анализ существующей ситуации о заболеваемости по обращаемости и общей смертности населения, оценка достоверности медико-статистических данных и разработка рекомендации по повышению их достоверности.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. провести анализ показателей заболеваемости по обращаемости и общей смертности населения по компьютерным базам данных (БД) за период с 1980 по 2012 годы на примере муниципального городского округа (ГО) Новокузнецк;
2. оценить организацию учета, контроля достоверности медико-статистических сведений о смертности населения в крупном промышленном центре Сибири;
3. предложить рекомендации по повышению достоверности медико-статистических данных о смертности.

Научная новизна. Разработана технология анализа и оценки достоверности медицинских сведений компьютерных БД «Заболеваемость» и «Смертность» по медицинским свидетельствам о смерти (МСС), позволившая выявить основные ошибки и дефекты заполнения справок о смерти и МСС, которые характеризуют качество лечебно-диагностического процесса. Предложены конкретные организационные и технологические рекомендации направленные на повышение достоверности медико-статистических данных при формировании электронной медицинской карты пациента.

Материалы и методы. При разработке и внедрении автоматизированной систем управления (АСУ) «Горздрав» было предусмотрено создание персонифицированных компьютерных баз данных (БД) «Заболеваемость», «Смертность» и других, которые поддерживаются в актуальном состоянии с 1980 г. в Кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ) г. Новокузнецка [2]. БД зарегистрированы в Научно-техническом центре «Информрегистр» Федерального агентства по информационным технологиям (государственные регистрационные номера №02207117202 и № 0220711710 от 19 июля 2007).

В процессе исследования использовались методы: графический, системного анализа, клинический, морфологические методы, статистические (сплошной массив и выборка; исследование связей проведено по критерию ранговой корреляции Спирмена (r), оценка значимости различий в двух независимых группах – по критерию Z. Критическим принят уровень значимости различия р=0,05; инструмент анализа – лицензионная программа IBM SPSS Statistics 19), метод экспертных оценок, эмпирический и др.

Результаты

Анализ и изучение общей смертности как наиболее объективной составляющей общественного здоровья проводится в г. Новокузнецке по разным аспектам, в том числе по достоверности медико-статистических данных, на протяжении многих лет [2, 4, 5]. Исследования касались постановки и верификации диагнозов – кодирование по МКБ-10, сличение заключительного клинического диагноза, и патологоанатомического диагноза, установление причин смерти и др. что, в конечном итоге направлено на повышение качества медицинской помощи (КМП). Для решения этих задач необходимо было провести совершенствование аналитической функции патологоанатомической службы: разработать методические рекомендации, создать адекватное информационное обеспечение путем разработки компьютерной программы «Летальность» (входной документ медицинское свидетельство о смерти форма №106/у-98). Система внедрена в учреждениях патологоанатомической службы города.

В рамках решения первой задачи исследования на основании накопленной информации в многолетних БД проведен анализ заболеваемости по обращаемости и смертности за три одиннадцатилетних периода. Первый период 1980-1990гг. (СССР); второй период 1991-2000 гг. (переходный) и третий период 2001-2012гг. (российский).

Сравнительный анализ заболеваемости и смертности населения за три 11-летних периода представлен на рис. 1.

При анализе двух кривых графика по показателям заболеваемости и смертности в первом периоде видим некоторую закономерность – кривые имеют почти синхронные колебания, рост заболеваемости проявляется ростом смертности с небольшим лагом (r=0,715, p=0,024). Самый низкий уровень заболеваемости и смертности приходится на 1986-1987 годы. В определенной степени это объясняется внедрением антиалкогольной программы. По данным Е.А. Тишука подобная динамика характерна для многих регионов и промышленных городов [9].

Для второго (переходного) периода характерным является противоположная ситуация - на фоне снижения заболеваемости отмечается резкий подъем показателя смертности. Особо следует обратить внимание на 1996 и 1997 годы, где отчетливо просматривается разнонаправленность кривых. Таким образом, с 1992 года по 2001 год отмечается обратная связь показателей заболеваемости и смертности жителей г. Новокузнецка. Третий период также характеризуется разнонаправленностью кривых заболеваемости и смертности (с 2003 по 2007 г.). Основной пик смертности приходится в третьем периоде на 2005г. с последующим снижением показателя и одновременным ростом заболеваемости. С 2008 г. отмечается снижение уровня заболеваемости.

Рис. 1.  Относительные показатели (на тысячу населения) заболеваемости и смертности жителей г. Новокузнецка в 1980-2012гг.

За весь исследуемый период (33 года) пик показателя смертности населения приходится на 2003-2005 годы. С 2006 года наблюдается снижение смертности населения с незначительными колебаниями, но она еще остается на высоком уровне. Связь показателей заболеваемости и смертности за весь исследуемый период обратная, достаточно сильная (r=-0,635, p<0,001).

В рамках решения второй задачи с учетом того, что сердечнососудистая патология в структуре смертности является ведущей причиной, было проведено специальное исследование. В исследование включили только случаи с острыми и хроническими формами сосудистой патологии сердца, на основании которых можно было бы определить полноценность и достоверность информации в МСС выданных в поликлиниках, в бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и патологоанатомическом бюро (ПАБ). При анализе МСС основное внимание было уделено пункту «причины смерти» по семистам восемнадцати (718) медицинским свидетельствам о смерти (форма №106/у-98), выданных учреждениями патологоанатомической службы, судебной медицины, поликлиниками. В результате выявлено, что в 1-м разделе пункта 18 (МСС), из трех подпунктов в 78% случаев заполнен один подпункт (I «а»). Второй раздел МСС (прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанных с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к смерти) заполнен только в 5,3% случаев. Вывод о неполноте информации подтверждается данными программы «Автоматизированное рабочее место (АРМ) «Летальность» в патологоанатомической службе города. В окончательном патологоанатомическом диагнозе вторая патология в структуре "комбинированного основного заболевания" отмечена в 93,4% из 151 случая сосудистой сердечной патологии, в то время как в МСС она была отражена только в 26,9% (21 случай). Различия статистически значимы: z=13,06, р<0,001.

Больше всего погрешностей в полноте и качестве заполнения МСС выявлено в амбулаторно-поликлинических учреждениях, поэтому проведен более детальный анализ 4091 МСС, выданных поликлиникам – это более 44 процентов от среднегодового числа всех МСС в городе. В результате анализа обнаружено 4211 ошибок, допущенных при их оформлении. Второй раздел п.18 МСС, практически, не заполняется, как при острых, так и при хронических формах заболеваниях. Анализ МСС, выданных врачами поликлиник на умерших на дому без вскрытия людей по группе ССЗ, показал, что в 26,0-31,5% от всех анализируемых МСС имеются дефекты их оформления, которые снижают достоверность данных о структуре смертности (в классе сердечно-сосудистых заболеваний).

Выявлены основные дефекты оформления МСС. Полнота и достоверность оформления документов является весьма важным для проведения экспертизы и повышения качества лечебно-диагностического процесса, а также для определения дифференцированной потребности в медицинской помощи и эффективном планировании здравоохранения. Особо следует отметить, что на неполных, а значит недостоверных сведениях с искаженной структурой смертности, формируются компьютерные базы данных и регистры.

Одним из решений этой важной проблемы является внедрение с 2015 года в г. Новокузнецке системы повышения достоверности данных о смертности на дому. Вскрытия или выдачи справок о смерти умерших на дому происходит в ПАБ (патологоанатомами) по данным документации (медицинских карт амбулаторного больного, выписок из истории болезни, заключений специалистов и др.) Как результат - процент вскрытий увеличился более чем до 22. На основании этих данных уже можно проводить предварительный анализ структуры смертности. Поквартально отмечается увеличение количества вскрытий на дому с 53 до 110 случаев. При этом отмечено снижение процента умерших от сердечно-сосудистой патологии (ССП) с 73,6 в 1 квартале до 47,3 в третьем (z=3,0, р=0,003). Среди умерших на дому, выданных без вскрытия на 1 месте в структуре смертности остается ССП, а доля таких случаев также снижается поквартально с 63,2 до 21,3%. Достоверность информации при аутопсии случаев по ССП подтверждена морфологически в 30% (138) случаев. Второе место остается за классом онкопатологии. Считаем, что в дальнейшем следует уточнить стадии заболеваний при онкопатологии для более точного определения значения в танатогенезе других нозологий в этих случаях. При этом, также отмечается поквартально увеличение вскрытий.

Эффективность внедренного в ПАБ программного продукта подтверждается повышением полноты и достоверности информации. Данная система после опытной эксплуатации планируется к внедрению во все учреждения г. Новокузнецка, оформляющие справки о смерти и МСС. Кадровое и материальное укрепление и развитие служб потребует значительных временных и ресурсных затрат, однако, автоматизированная система оформления МСС в поликлиниках, бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и ПАБ города позволит резко улучшить качество их оформления и, тем самым повысить качество статистических данных по структуре смертности и заболеваемости населения.

Результаты решения третьей задачи исследования. Основными путями повышения достоверности данных о причинах смертности населения, которые использоваться для повышения качества диагностики и лечения и определения потребности при стратегии развития системы охраны здоровья могут быть следующие:

• - кадровое и материальное укрепление и развитие патологоанатомической и судебно-медицинской служб с системных позиций: централизация ПАБ: единые целевые установки, оптимизированная организационно-функциональная модель патолого-анатомической службы (ПАС), система оплаты труда и организационно-методическое сопровождение всех медицинских организаций города;
• - создание единого информационного пространства на основе персонифицированных компьютерных баз данных по проблемным направлениям;
• -разработка единых методических рекомендаций (указаний) по оформлению медицинской документации.

Обсуждение

Считаем, что снижение показателя заболеваемости связано с сокращением доступности получения медицинской помощи (МП) в государственных и муниципальных медицинских организациях (МО) и ростом обращаемости в МО других форм собственности (ведомственные и частные). Так в 2012 году в Новокузнецке функционировало более 150 частных МО, оказывающих медицинские услуги в амбулаторных и стационарных условиях. Однако данные о зарегистрированной заболеваемости в официальной статистической отчетности не учитываются, несмотря на то, что это предусмотрено в ФЗ № 323 об основах охраны здоровья граждан.

Полагаем, что для данной ситуации имеются как объективные, так и субъективные причины, характерные для «переходного» периода. К объективным причинам, прежде всего, отнесем: социально-экономическое положение в стране и регионе, жизненный уровень граждан, многоукладность при оказании медицинских услуг. Развитие частной медицины способствовало: оттоку медицинских кадров из учреждений государственной системы здравоохранения, росту дефицита медицинских кадров; снижению доступности бесплатной медицинской помощи, росту платных медицинских услуг. К субъективным причинам отнесены:

• - малоэффективная система организации и управления на различных уровнях;
• - несовершенная система информационного взаимодействия как внешнего с участниками оказания медицинских услуг, так и внутри МО среди структурных подразделений;
• - неполнота и низкая достоверность медико-статистических данных и др.

Заслуживает внимание тот факт, что медико-статистические данные об уровне, структуре, причинах заболеваемости и смертности являются весьма важными не только с целью повышения качества МП, но и для принятия решений главными специалистами и организаторами здравоохранения, представителями власти всех уровней. На их основе разрабатываются стратегические и оперативные планы развития здравоохранения, определяется потребность в медицинских технологиях, ресурсах, в том числе, финансирование здравоохранения.

К сожалению, по нашим публикациям [4, 5], достоверность структуры смертности в Новокузнецке, судя по данным медицинских свидетельств о смерти (МСС), вызывает сомнения. Более 50,0% МСС заполняются по справкам, выданных без вскрытия.

Планируется проведение аналогичного анализа по другим ведущим классам смертности, что позволит существенно повысить достоверность компьютерных баз данных о смертности и заболеваемости, и в конечном итоге результативность системы здравоохранения в целом.

Выводы.

1. Разработан алгоритм оценки общественного здоровья по ведущим составляющим (общая смертность и заболеваемость по обращаемости), позволяющий проводить сравнительный анализ за разные временные интервалы для прогнозирования и принятия адекватных решений.
2. Выявлена обратная связь показателей общей заболеваемости и смертности во втором (постсоветском) периоде - на фоне снижения заболеваемости отмечается резкий подъем показателя смертности, что подтверждается разнонаправленностью кривых на графике и дает основание предполагать о снижении доступности медицинской помощи населению и несовершенстве первичного учета заболеваний.
3. Выявлены основные проблемы организации учета, контроля достоверности медико-статистических сведений о структуре смертности населения в г. Новокузнецке: несовершенная система информационного взаимодействия как внешнего с участниками оказания медицинских услуг, так и внутри медицинской организации среди структурных подразделений. Анализ медицинских свидетельств о смерти, выданных врачами поликлиник на умерших на дому без вскрытия людей по группе ССЗ, показал, что в 26,0-31,5% от всех анализируемых свидетельств имеются дефекты их оформления.
4. Персонифицированные компьютерные базы данных, в том числе о заболеваемости по обращаемости и смертности позволяют проводить анализ и оценку состояния общественного здоровья населения и отдельных его групп, выявлять причины смертности, что дает возможность уточнять потребность в медицинской помощи, обеспечивать мониторинг за качеством медицинской помощи.
5. С целью повышения достоверности исходных данных для формирования БД «Смертность» в КМИАЦ г. Новокузнецка с участием экспертов патолого-анатомического бюро разработан программный продукт по типу автоматизированного рабочего места «Летальность», позволяющий формировать компьютерный вариант медицинского свидетельства о смерти, с обязательным заполнением всех реквизитов свидетельства с реализацией функций учета и контроля.
6. Осуществлено внедрение ряда мероприятий по повышению достоверности медико-статистических данных заболеваемости по обращаемости и смертности на дому: прежде всего, создание единой патологоанатомической службы города, разработка и внедрение методических рекомендаций, развитие мониторинга и внедрение информационных технологий; что позволило при снижении общего числа случаев смерти на дому, увеличить число вскрытий почти в два раза, повысить объективность оценки ситуации и эффективность управленческих решений.

Библиография

1. Гасников В.К., Лисина Е.Б., Гасников К. В. О результативности реформ здравоохранения за двадцатилетний период после принятия конституции Российской Федерации. Медицинский Альманах 2015; 36 (1): 7-9.
2. Жилина Н.М., Фадеева А.Е., Чеченин Г.И. Анализ смертности населения г. Новокузнецка на основе электронной базы данных за период 1999-2007гг. Социальные аспекты здоровья населения [Сетевое издание] 2009; 11(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/42/30 (Дата обращения 12 сентября 2009).
3. Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [Сетевое издание] 2013; 32 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (Дата посещения 16 ноября 2015).
4. Крипальский Л.Н., Рыков В.А., Чеченин Г.И., Виблая И.В. Пути решения проблемы сличения диагнозов и кодирования первоначальной причины смерти для повышения качества медицинской помощи при поддержке Кустового медицинско-информационного центра. В кн. Чеченин Г.И., редактор. Роль медицинских информационно-аналитических центров в информации и управлении системой здравоохранения. Новокузнецк: МАУ ДПО ИПК; 2006. С. 147-151.
5. Крипальский Л.Н., Рыков В.А., Чеченин Г.И. Оценка качества медицинской помощи по результатам анализа расхождения диагнозов и оформления свидетельств о смерти. Медицина в Кузбассе 2004; (3): 27-30.
6. Кудрина В.Г. Оценка качества исследований в управлении медицинской наукой: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва. 1993. 44 с.
7. Проект доклада Т. Голиковой «О плане реализации в 2011-2015 г. Концепции демографической политики РФ до 2025 г». [Интернет]. URL: http://www.gosbook.ru/node/16394 (Дата обращения: 07.12.2015)
8. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В, Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. Москва: Медицина; 2003. 288 с.
9. Тишук Е.А. Очерки здоровья населения Российской Федерации (современное состояние и тенденции развития). Качество медицинской помощи 2001; (3): 3-45.
10. Федеральная служба государственной статистки. Официальная статистика. Население. Демография. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/# (Дата обращения: 03.11.2015)

References

1. Gasnikov V.K., Lisina E.B., Gasnikov K.V. O rezul'tativnosti reform zdravookhraneniya za dvadtsatiletniy period posle prinyatiya konstitutsii Rossiyskoy Federatsii [On the effectiveness of health care reforms for 20-year period after adoption of the Constitution of the Russian Federation]. Meditsinskiy Al'manakh 2015; 36 (1): 7-9. (In Russian).
2. Zhilina N.M., Fadeeva A.E., Chechenin G.I. Analiz smertnosti naseleniya g. Novokuznetska na osnove elektronnoy bazy dannykh za period 1999-2007gg [Analysis of mortality in Novokuznetsk on the basis of an electronic database for the period 1999-2007]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2009 [cited 2009 Sep 12]; 11;(3). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/42/30. (in Russian).
3. Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Faktory iskazheniya struktury prichin smerti trudosposobnogo naseleniya Rossii [Factors that distort the structure of causes of death in working population of Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2015 Nov 16]; 32 (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ . (In Russian)
4. Kripal'skiy L.N., Rykov V.A., Chechenin G.I., Viblaya I.V. Puti resheniya problemy slicheniya diagnozov i kodirovaniya pervonachal'noy prichiny smerti dlya povysheniya kachestva meditsinskoy pomoshchi pri podderzhke Kustovogo meditsinsko-informatsionnogo tsentra. [Solutions to the problem of comparison of diagnoses and coding primary cause of death to improve the quality of medical care, with the support of Cluster health and information center]. In: Chechenin G.I., editor. Rol' meditsinskikh informatsionno-analiticheskikh tsentrov v informatsii i upravlenii sistemoy zdravookhraneniya [The role of the medical information-analytical centers for information and health system management]. Novokuznetsk: MAU DPO IPK; 2006. p. 147-151. (In Russian)
5. Kripal'skiy L.N., Rykov V.A., Chechenin G.I. Otsenka kachestva meditsinskoy pomoshchi po rezul'tatam analiza raskhozhdeniya diagnozov i oformleniya svidetel'stv o smerti [Quality assessment of medical care by the results of an analysis of the divergence in diagnoses and certification of the death]. Meditsina v Kuzbasse 2004; (3): 27-30. (In Russian).
6. Kudrina V.G. Otsenka kachestva issledovaniy v upravlenii meditsinskoy naukoy [Assessment of the quality of researches in the of medical science management]. Dr.Med.Sci [thesis]. Moscow; 1993. 44 р. (In Russian)
7. Golikova T. O plane realizatsii v 2011-2015 g. Kontseptsii demograficheskoy politiki RF do 2025 g. [On the plan of implementing in 2011-2015 the Concept of demographic policy of the Russian Federation till 2025]. Proekt doklada [Online] [cited 2015 Dec. 07]. Available from: http://www.gosbook.ru/node/16394. (In Russian)
8. Starodubov V.I., Mikhaylova Yu.V, Ivanova A.E. Zdorov'e naseleniya Rossii v sotsial'nom kontekste 90-kh godov: problemy i perspektivy [The health of the population of Russia in the social context of the 90th: problems and prospects] Moscow: «Meditsina»; 2003. 288 р. (In Russian)
9. Tishuk E.A. Ocherki zdorov'ya naseleniya Rossiyskoy Federatsii (sovremennoe sostoyanie i tendentsii razvitiya) [Essays on the health of the population of the Russian Federation (current status and development trends)]. Kachestvo meditsinskoy pomoshchi 2001; (3): 3-45. (In Russian).
10. Federal'naya sluzhba gosudarstvennoy statistki. Ofitsial'naya statistika. Naselenie. Demografiya [The Federal State Statistics Service. Official statistics. Population. Demographics]. [Online] [cited 2015 Nov 03] Available from: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/# (in Russian)

Дата поступления: 7.07.2016

Добавить комментарий

Пожалуйста оставляйте комментарии только по теме. Вы можете оставить свой комментарий любым браузером кроме Internet Explorer старше 6.0
Имя:
E-mail
Комментарий:
Код:*